Summary and Commentary
Første undersøgelser, der anvender diagnostiske interviews til at udtrække livstidshistorier afdepression hos diabetiske personer, viste, at de første episoder af større depression typisk gik forud for diagnosen type 2-diabetes. En 13-årig opfølgning af deltagere i Epidemiologic Catchment Area (ECA) af Eatonet al. gav nogle af de første longitudinelle beviser for, at depression kan være en risikofaktor for udvikling af diabetes. ECA, en skelsættende undersøgelse inden for psykiatrisk epidemiologi, dokumenterede forekomsten af større psykiatriske lidelser i USA. De vigtigste resultater blev sammenfattet i Psychiatric Disorders in America af Robins og Regier.7
Der blev udviklet et struktureret interview, Diagnostic Interview Schedule (DIS), til ECA-undersøgelsen. Det gjorde det muligt for uddannede interviewere at vurdere de symptomer, der blev brugt til at diagnosticere psykiatriske lidelser som f.eks. alvorlig depression i henhold til American Psychiatric Association’s officielle kriterier. DIS afgør, om den pågældende nogensinde har opfyldt kriterierne for hver enkelt lidelse, og i givet fald hvornår den seneste episode fandt sted. Personerne i Eaton et al.s analyser blev klassificeret efter, om de nogensinde havde haft en større depressiv episode før deres ECA-interview, uanset om de var deprimerede på tidspunktet for interviewet.
Det er især vigtigt at tage hensyn til alderen ved indskrivningen, når man anvender livstidsdiagnosen depression som en prædiktor for diabetes. Ældre forsøgspersoner havde haft mere tid til at udvikle depression, diabetes eller begge dele sammenlignet med yngre forsøgspersoner. Personer, der allerede havde diabetes ved indskrivningen i ECA, blev imidlertid udelukket fra analysen. Alderen ved indskrivningen påvirkede således både inddragelsen i stikprøven og deltagernes sandsynlighed for nogensinde at have været deprimeret.
Baltimore, Md., var et af flere ECA-steder; der blev indskrevet 3.481 voksne forsøgspersoner (> 18 år gamle). Udvalgte emner fra National Center forHealth Statistics Health Interview Survey (HIS) blev anvendt til at fastslå, om hver enkelt forsøgsperson havde eller var i behandling for diabetes eller blev behandlet for diabetes. Forsøgspersoner, der bekræftede et af disse punkter, blev udelukket fra analysen.
Følgningsdataene blev indsamlet fra 1993 til 1996. På det tidspunkt var 847medlemmer af Baltimore-kohorten døde ifølge en søgning i National Death Index. I alt 1.897 (∼ 72%) af de 2.652 overlevende blev interviewet,1.715 af dem havde benægtet diabetes i 1981. Forfatterne erkendte, at nogle af disse kunne have haft udiagnosticeret diabetes på det tidspunkt, men da undersøgelsesprotokollen ikke omfattede en lægeundersøgelse, var det umuligt at identificere udiagnosticerede tilfælde. Opfølgningsinterviewet omfattede et mere detaljeret sæt spørgsmål om diabetes og behandlingen heraf end det, der blev anvendt i 1981. 89 nye tilfælde af diabetes blev identificeret blandt de 1.715, der kunne have været i risiko i 1981, hvis man udelukkede personer, der kun havde fået svangerskabsdiabetes i den mellemliggende periode. Dette svarer til en kumulativ forekomst på ca. 5%.Ligesom ved den første vurdering kan et ukendt antal udiagnosticerede tilfælde være blevet overset ved opfølgningsinterviewet.
Sejtteoghalvfjerds af de personer, der havde fuldstændige diabetesdata ved opfølgningen, havde opfyldt kravet om livslang svær depression i 1981. Seks (8 %) rapporterede diabetes ved opfølgningen, sammenlignet med 80 (5 %) af de 1.604 forsøgspersoner, der aldrig havde været deprimeret i 1981. Dette svarer til en relativ risiko (RR) på 1,6 (95% CI,0,7-3,5). Det univariate forhold var således i den forudsagte retning, men det var ikke statistisk signifikant. En svær depression var heller ikke en signifikant prædiktor for diabetes i en logistisk regressionsmodel, selv om den havde et odds ratio (OR) på 2,2. Denne model viste, at alder var en betydelig risikofaktor med OR’er på 3,2 og 4,2 for henholdsvis de 45-64-årige og ≥65-årige sammenlignet med dem mellem 18 og 29 år. Body mass index (BMI) var også signifikant (OR = 1,1), men køn og race var ikke signifikant. Flere andre former for depression blev undersøgt som potentielle forudsigere, ligesom flere angstlidelser og alkoholafhængighed, men ingen var signifikante.
Rapporten konkluderede, at svær depression forudsiger udviklingen afdiabetes. Resultaterne understøttede imidlertid ikke denne konklusion. Der kunne være fundet en signifikantdepressionseffekt, hvis der havde været flere nye tilfælde af diabetes at modellere, og dermed større statistisk styrke til at påvise en effekt, men der var kun 86 nye tilfælde. Effekten var ikke statistisk signifikant, og undersøgelsen gav derfor ikke overbevisende beviser for, at den eksisterer i den population, som stikprøven blev udtaget fra. Ikke desto mindre var resultaterne bestemt spændende, og de inspirerede andre forskere til at søge efter beviser for, at depression er en uafhængig risikofaktor for diabetes.
Siden offentliggørelsen af denne provokerende rapport har flere andre undersøgelser givet beviser for, at depression kan øge risikoen for at udvikle diabetes. Kawakami et al.8 gennemførte en 8-årig prospektiv undersøgelse af2.764 mandlige ansatte i en japansk virksomhed. Forsøgspersoner blev udelukket fra analysen, hvis de havde diabetes, da de indgik i undersøgelsen, i henhold til virksomhedens lægejournaler og interviews foretaget af forskningssygeplejersker. ZungDepressionsskalaen blev anvendt til at måle sværhedsgraden af depressive symptomer. Dette er helt forskelligt fra den fremgangsmåde, som Eaton et al. anvendte, idet Zungis-skemaet er et selvrapporteringsspørgeskema snarere end et struktureret interview, og en høj Zung-score betyder ikke nødvendigvis, at forsøgspersonen opfylder kriterierne for svær depression. Desuden vurderer spørgeskemaer som Zung spørgeskemaer snarere aktuelle symptomer på depression end den enkeltes livslange historie med en alvorlig depression.
Nye tilfælde af diabetes blev opdaget ved en årlig lægeundersøgelse, der omfattede en fastende glukosetest. I løbet af den 8-årige opfølgning udviklede 43 deltagere type 2-diabetes. Moderat eller svær depression (Zung score ≥ 48var en signifikant univariat prædiktor for diabetes (hazard ratio = 2,3;95% CI, 1,1-5,1). I modsætning hertil var effekten af let depression ikke signifikant. I en Cox proportional hazards regressionsanalyse var moderat til svær depression fortsat en uafhængig prædiktor for tid til udbrud af diabetes (HR = 2,3) efter justering for alder, BMI, rygning, alkoholforbrug, fysisk aktivitet, medicinsk comorbiditet og familiehistorie med diabetes. De 17 nye tilfælde, der blev opdaget i de første 4 år af opfølgningen, blev udelukket fra en sekundær analyse for at tage højde for muligheden for, at de havde haft udiagnosticeret diabetes ved den første vurdering.Den covariat-justerede effekt af depression (HR = 2,8) var endnu stærkere i denne analyse end i den primære model.
Carnethon et al.,9 brugte i en anden undersøgelse data fra FirstNational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) og NationalHealth and Nutrition Examination Epidemiologic Follow-Up Survey (NHEFS) til at bestemme, om virkningen af depression på udbrud af type 2-diabetes er medieret af etablerede risikofaktorer for diabetes. Deres stikprøve omfattede 2.858 mænd og 3.332 kvinder. Diabetes blev dokumenteret ved hjælp af lægejournaler og/eller selvrapportering, og den aktuelle depression blev målt ved hjælp af den fire-emne Depressionsubskalaen i General Well-Being Survey. I løbet af gennemsnitligt > 15 år af opfølgningen udviklede 6 % af deltagerne type 2-diabetes. Forekomsten af diabetes var højere blandt dem med høje depressionsscorer (7,3/1.000personår) end blandt dem med mellemliggende eller lave scorer (henholdsvis 3,4/1.000personår og 3,6/1.000personår). Sammenhængen mellem depression og diabetes var signifikant blandt personer med mindre end en gymnasieuddannelse, men ikke blandt respondenter med en højere uddannelse. Risikoen for at udvikle diabetes var ca. tre gange højere blandt deprimerede end blandt deprimerede personer i den mindre veluddannede undergruppe. I hele kohorten steg den covariatjusterede risiko for at udvikle diabetes med 4 % pr. standarddeviation stigning i depression. Omkring 31% af sammenhængen blev forklaret ved forskelle i BMI og 6% ved adfærd, herunder rygning, alkoholforbrug og fysisk inaktivitet.
Arroyo et al.10 analyserede data fra en 4-årig opfølgning af 72.178 kvindelige deltagere i Nurses Health Study. De havde ikke et mål for depression i sig selv, men de havde et fem-item Mental Health Index (MHI-5)fra Short-Form 36 spørgeskemaet om livskvalitet. En lav score på MHI-5 afspejler et højt aktuelt niveau af depression, angst og/eller nært beslægtede former for lidelse. I forbindelse med denne undersøgelse blev personer med en MHI-5-score ≥ 2 klassificeret som havende aktuelle depressive symptomer ved den første evaluering. Diabetes blev vurderet ved hjælp af et detaljeret toårigt spørgeskema, der dækkede de seneste symptomer, diagnostiske tests og behandlinger for diabetes.
I opfølgningsperioden blev der rapporteret 973 nye tilfælde af type 2-diabetes. Logistisk regression blev anvendt til at justere for alder, rygning, BMI, fysisk inaktivitet, alkoholforbrug, menopausestatus, forældres historie med diabetes og andre faktorer. RR for udvikling af diabetes for personer med depressive symptomer i den fuldt justerede model var 1,2 (95% CI,1,0-1,5, P = 0,05). Fortolkningen af dette resultat afhænger til en vis grad af, om man betragter faktorer som BMI og fysisk aktivitet som confoundere eller som mediatorer af depressionens effekt på diabetes. Effekten var stærkere, når der kun justeres for alder og BMI (RR = 1,4; 95 % CI, 1,1-1,7, P = 0,003) og endnu stærkere, når der kun justeres for alder (RR = 1,6; 95 % CI, 1,3-1,9, P <0,0001).
Endeligt har Golden et al.11 anvendte data fra 11.615 mænd og kvinder i ARIC-undersøgelsen (Atherosclerosis Risk in Communities) til at analysere virkningerne af “vital udmattelse” på udviklingen af type 2-diabetes. Symptomerne på vital udmattelse overlapper symptomerne på depression og omfatter symptomer som træthed, håbløshed, tab af libido, irritabilitet, grådighed og nedtrykthed. De blev målt ved hjælp af Appels Vital Exhaustion Scale, ogdiabetes blev dokumenteret ved lægeundersøgelser hvert tredje år i løbet af en seksårig opfølgning.
Kort sagt giver disse undersøgelser konvergerende beviser for, at depression er en risikofaktor for udvikling af type 2-diabetes. De instrumenter, der blev anvendt til at måle depression, var forskellige fra den ene undersøgelse til den anden, og undersøgelsen af Eatonet al. var den eneste, der undersøgte virkningerne af en større depressiv lidelse i stedet for depressive symptomer målt ved hjælp af et selvrapporteringsspørgeskema. Den metode, hvormed diabetes blev vurderet, var også forskellig i de forskellige undersøgelser. Der er stadig behov for en prospektiv undersøgelse, hvor depression, diabetes og potentielle confoundere og mediatorer af forholdet mellem dem vurderes med sammenlignelig stringens i en stor kohorte. Ikke desto mindre giver de eksisterende undersøgelser rimeligt overbevisende beviser for, at depression øger risikoen for at udvikle type 2-diabetes og rejser spørgsmålet om, hvorvidt behandling af depression kan forsinke eller forebygge dens opståen.