Abstract
Background. Pentru a examina rezultatele tratamentului bolii Paget extramamare (EMPD) la etnicii chinezi. Metodă. Între 1990 și 2010, au fost analizați pacienții tratați pentru EMPD. Datele au fost analizate retrospectiv. Rezultate. Patruzeci și opt de pacienți au fost tratați prin rezecție chirurgicală. Rata de recidivă locală a fost de 14,6%. Defectele postrezecție au fost reparate prin închidere primară (8,3%), grefă de piele de grosime parțială (72,9%) sau lambouri locale/regionale (18,8%). Invazia dermică a fost constatată la 9 pacienți (18,8%). Șapte pacienți (14,6%) au dezvoltat metastaze ganglionare regionale (concomitent cu intervenția chirurgicală, ; ulterior intervenției chirurgicale, ), iar 3 pacienți (6,3%) au avut metastaze sistemice după operație. Prezența invaziei dermice a fost asociată cu o incidență semnificativ mai mare a ganglionilor limfatici regionali și a metastazelor sistemice. Incidența malignității interne asociate a fost de 8,3%. Concluzii. Principalul pilon de tratament pentru EMPD este chirurgia. Invazia dermică patologică crește șansa de apariție a ganglionilor limfatici regionali, precum și a metastazelor sistemice. Asocierea cu malignitatea internă justifică examenul endoscopic preoperator la toți pacienții.
1. Introducere
Boala Paget extramamară este un carcinom intraepidermic neobișnuit al pielii purtătoare de glande apocrine. Cele mai frecvent implicate situsuri anatomice includ scrotul, penisul, vulva și regiunea perineală și perianală. Au fost raportate și alte locuri rare de afectare, cum ar fi pleoapele , axila și canalul auditiv extern. Au existat rapoarte de caz care descriu EMPD ectopice care apar în zone lipsite de glande apocrine, dar acestea sunt extrem de rare .
În majoritatea cazurilor, boala este limitată la epidermă. Cu toate acestea, este bine cunoscut faptul că EMPD are potențial de invazie dermică . Mai mult, asocierea sa cu tumori maligne interne subiacente a rămas una dintre cele mai interesante caracteristici ale bolii. Datele din literatura de specialitate provin doar din serii mici și rapoarte de caz, în special pe pacienți chinezi.
2. Materiale și metode
Între iunie 1990 și iunie 2010, au fost analizați toți pacienții cu EMPD, tratați de Divizia de Chirurgie Plastică și Reconstructivă, Departamentul de Chirurgie, Queen Mary Hospital. Diagnosticul a fost confirmat prin examinarea histologică a specimenelor de biopsie incizională. Examinarea ecografică a bazinelor de drenaj limfatic regional a fost efectuată pentru toți pacienții înainte de operație, iar orice limfadenopatie suspectă ar fi fost investigată prin citologie aspirativă cu ac fin. O atenție deosebită a fost acordată simptomelor unor posibile tumori maligne gastrointestinale și urogenitale asociate. Examenul endoscopic de rutină a fost efectuat preoperator pentru a exclude malignitatea subiacentă.
Toți pacienții au fost tratați prin rezecție chirurgicală sub anestezie generală. Leziunile cu margini bine definite au fost rezecate cu margini de 2 cm. Pentru acele tumori cu margini indistincte, s-au luat margini de rezecție de 3 cm. Tehnica de secțiune congelată intraoperatorie a fost utilizată la toți pacienții pentru a confirma eliminarea marginilor, iar rezecția va continua până când toate marginile de rezecție au fost raportate ca fiind negative. Rănile rezultate au fost reparate fie prin închidere primară, fie prin grefă de piele de grosime divizată, fie prin reconstrucție cu lambou local/regional, după cum a fost indicat. Îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali a fost efectuată numai atunci când existau metastaze limfatice dovedite citologic. Postoperator, toți pacienții au fost urmăriți în mod regulat în ambulatoriu de către chirurgi cu experiență pentru o eventuală recidivă loco-regională sau metastaze sistemice.
Datele au fost colectate din fișele medicale și analizate retrospectiv. Analizele statistice au fost efectuate cu ajutorul pachetului statistic pentru științe sociale (Windows versiunea 18.0). O valoare < 0,05 a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic.
3. Rezultate
Între iunie 1990 și iunie 2010, 48 de pacienți au fost trimiși la noi pentru managementul EMPD. Dintre aceștia, 41 au fost bărbați și 7 femei. Vârsta la prezentare a variat de la 51 la 89 de ani, cu o vârstă medie de 70 de ani. Cel mai frecvent simptom de prezentare a fost leziunea cutanată eritematoasă (), urmată de ulcerație (), mărirea ganglionilor limfatici inghinali () și masa cutanată (). Regiunile de afectare au inclus zona penoscrotală (), regiunea perianală/perineală (), axila () și peretele abdominal superior (). Toți pacienții s-au prezentat inițial la medici generaliști, dermatologi sau urologi, doar la 2 pacienți diagnosticul a fost stabilit corect și au fost trimiși imediat la noi. Restul pacienților au fost diagnosticați greșit ca având alte afecțiuni dermatologice până când biopsia ulterioară a leziunii a dezvăluit adevăratul diagnostic. Cel mai frecvent diagnostic greșit a fost eczema (82%), urmată de dermatita de contact (12%), infecția fungică (5%) și boala Bowen (1%). Durata întârzierii până la stabilirea diagnosticului corect a variat de la 6 la 48 de luni, cu o mediană de 10 luni.
Chirurgia a fost efectuată sub anestezie generală. Toate leziunile cutanate au fost extirpate până când examinarea prin secțiune congelată a tuturor marginilor de rezecție a fost negativă. Un pacient a prezentat o limfadenopatie metastatică la nivelul inghinal și s-a efectuat o disecție ganglionară simultană. Închiderea primară a defectului cutanat a fost realizată doar în 8,3% dintre operații. Reconstrucția prin grefe de piele de grosime parțială a fost necesară în 72,9% și prin lambouri locale/regionale în 18,8% din cazuri.
Am observat 5 ocazii (10,4%) în care rapoartele inițiale ale secțiunilor congelate au fost negative, dar rezultatele ulterioare ale secțiunilor finale de parafină au fost pozitive. Au fost oferite reexaminări suplimentare, dar numai unul dintre pacienții noștri a fost de acord cu reoperarea. Ceilalți patru pacienți au dezvoltat ulterior recidivă locală, în timp ce pacientul operat a rămas liber de boală după operație.
Rata globală de recidivă locală a fost de 14,6%. Toți au fost tratați prin salvare chirurgicală. Timpul de apariție a recidivei locale variază între 10 și 60 de luni, timpul median fiind de 24 de luni. A existat o relație semnificativă din punct de vedere statistic între recidiva locală și marjele de rezecție pozitive la intervenția chirurgicală inițială (). Cu toate acestea, nu a fost asociată cu o scădere a supraviețuirii ().
La nouă pacienți (18,8%) s-a constatat că prezentau dovezi histologice de invazie dermică. Cu toate acestea, boala invazivă nu a fost asociată cu o șansă crescută de recidivă locală ().
Șapte pacienți (14,6%) au dezvoltat metastaze ganglionare regionale, dintre care șase au leziuni primare care prezintă dovezi histologice de invazie dermică. Un pacient avea metastaze ganglionare la prezentare, în timp ce restul au dezvoltat metastaze limfatice după intervenția chirurgicală inițială. Toți au primit disecție ganglionară, cu excepția unui pacient la care s-a constatat că avea și metastaze sistemice. Patru pacienți cu metastaze limfatice au murit în cele din urmă din cauza bolii. A existat o relație semnificativă din punct de vedere statistic între metastazele ganglionare și invazia dermică (), precum și mortalitatea din cauza bolii ().
Trei pacienți (6,7%) au dezvoltat metastaze sistemice (ficat, os). La unul dintre ei s-a constatat implicarea ganglionilor limfatici regionali, precum și metastaze hepatice multiple la un an după intervenția chirurgicală inițială, iar ceilalți 2 pacienți au dezvoltat metastaze osoase la 3 ani după tratamentul inițial. Toți aceștia au decedat ulterior din cauza bolii. Relația dintre metastazele sistemice și invazia dermică a atins semnificația statistică ().
Șase pacienți (metastaze ganglionare, ; metastaze sistemice, ; metastaze ganglionare și sistemice, ) din seria noastră au decedat în cele din urmă din cauza bolii, și toți au avut tumori care prezentau invazie dermică. Mortalitatea pacienților cu invazie dermică a fost de 66,7%. Tabelul 1 a sintetizat relația dintre invazia dermică și recidiva locală după operație, precum și metastazele ganglionare/sistemice și mortalitatea datorată bolii.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
La patru pacienți (8,3%) au fost descoperite tumori maligne interne asociate în momentul efectuării bilanțului pentru leziunea cutanată. Doi pacienți au prezentat EMPD perianal, iar la colonoscopie s-a constatat carcinom de colon. S-a efectuat o excizie largă a leziunii perianale împreună cu colectomia. Ceilalți pacienți au EMPD penoscrotal, iar carcinomul de prostată a fost confirmat prin biopsie transrectală. S-a făcut excizia leziunii cutanate și prostatectomie. Cu toate acestea, unul dintre ei a dezvoltat metastaze osoase 3 ani mai târziu și ulterior a decedat din cauza bolii. Niciunul dintre pacienții noștri nu a fost diagnosticat cu malignitate internă după investigația inițială.
4. Discuție
Boala Paget extramamarină este un adenocarcinom intraepitelial neobișnuit. A fost descrisă inițial de Crocker în 1888 , la paisprezece ani după ce Sir James Paget a descris boala Paget mamară . Apare în zone ale corpului în care sunt prezente glande apocrine (figura 1). Din punct de vedere clinic, mimează adesea afecțiuni dermatologice inflamatorii benigne, astfel încât nu este neobișnuit ca diagnosticul să fie întârziat până când o biopsie incizională ulterioară confirmă adevărata identitate a leziunii. Din literatura de specialitate, întârzierea poate fi de până la 5-10 ani . Timpul median de întârziere înainte de trimitere în seria noastră este de 10 luni. Acest lucru subliniază nevoia de conștientizare a afecțiunii în rândul medicilor de asistență medicală primară, în special pentru acele leziuni care apar în regiunile cu risc ridicat, care nu răspund la terapia topică. Biopsia oricărei leziuni suspecte ar trebui făcută astfel încât să se poată face o trimitere adecvată către chirurgi cu experiență la timp.
(Stânga) EMPD din regiunea penoscrotală. (Dreapta) EMPD a axilei. Boala se prezintă de obicei ca o leziune eritematoasă, „plângăcioasă”, care imită adesea afecțiuni dermatologice inflamatorii benigne, cum ar fi eczema.
Rezecțiunea chirurgicală completă este tratamentul de elecție. Închiderea primară a defectului rezultat este posibilă doar în 8,3% din ocazii (figura 2). Majoritatea plăgilor au necesitat reconstrucție folosind fie o grefă de piele (figura 3), fie un lambou local/regional (figura 4). Amploarea rezecției chirurgicale este ghidată de tehnica de congelare intraoperatorie. Cu toate acestea, aceasta nu este întotdeauna fiabilă. A existat un raport care arată că celulele tumorale izolate se pot extinde mult dincolo de zona de demarcație vizibilă într-un model neregulat . Am observat 5 ocazii (10,4%) în care există o discrepanță între rezultatele secțiunii congelate și cele ale secțiunii finale de parafină. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că, adesea, diagnosticul corect poate fi stabilit numai după o evaluare atentă a morfologiei cu ajutorul unui panel de markeri imunohistochimici. Ne îmbunătățim tehnica de recoltare a specimenelor de secțiune congelată prin trimiterea unui inel continuu de țesut la periferie și, de asemenea, a unui strat complet de țesut la baza defectului chirurgical, reducând astfel șansele de eroare de eșantionare. Alte tehnici, cum ar fi chirurgia micrografică Mohs , pot contribui la îmbunătățirea acurateței cartografierii bolii.
(Stânga) Tumoră mică care implică regiunea penoscrotală. Leziunea a fost excizată cu margini de 2 cm. (Dreapta) Închiderea primară a defectului rezultat a fost posibilă utilizând pielea scrotală redundantă.
(Deasupra, stânga) Tumoră mare care implică regiunea penoscrotală. (Deasupra, dreapta) Rezecția curativă a leziunii a necesitat excizia până la nivelul coroanei glandului penisului. (Jos, stânga) Defectul rezultat a fost prea mare pentru o închidere primară. (Jos, dreapta) Închiderea defectului a fost realizată prin mobilizarea pielii din partea superioară a coapsei, precum și prin grefă de piele de grosime parțială pe axul penisului.
(Deasupra, stânga) EMPD care implică regiunea pubiană. (Deasupra, dreapta) După rezecție, defectul rezultat a măsurat 10 × 12 cm, cu ramul pubian subiacent expus. (Jos, stânga) A fost recoltat un lambou perforator pediculat anterolateral al coapsei pe baza perforatorilor care provin din ramura descendentă a arterei femurale circumflexe laterale. Lamboul a trecut apoi printr-un tunel subcutanat pentru a ajunge la defectul din regiunea pubiană. (Jos, dreapta) Lamboul după inserție și defectul donator de pe coapsa stângă a fost închis în primul rând.
Rata de recidivă locală în seria noastră a fost de 14,6%, care este comparabilă cu intervalul raportat de 21% până la 61% în literatura de specialitate. Timpul median până la recurență a fost de 24 de luni, cu o recurență la 60 de luni de la intervenția chirurgicală inițială. Urmărirea pe termen lung după operație, prin urmare, este necesară pentru a detecta o posibilă recidivă.
Se știe că un subgrup de pacienți poate demonstra invazie dermică. Nu este clar dacă aceste forme sunt aceeași boală în diferite stadii de dezvoltare sau reprezintă entități patologice diferite. În seria noastră, nouă pacienți (18,8%) au dovezi de invazie dermică la examenul histologic. Șase dintre ei au dezvoltat metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali, iar patru dintre ei au decedat în cele din urmă din cauza bolii. La celălalt pacient cu boală invazivă s-a constatat că avea metastaze osoase și a decedat ulterior. Prognosticul pacienților cu boală invazivă a fost slab, cu o mortalitate de 66,7%. A existat o relație semnificativă din punct de vedere statistic între invazia dermică și metastazele ganglionilor limfatici regionali () și, de asemenea, metastazele sistemice (). Acest lucru nu este greu de înțeles, deoarece dermul adăpostește numeroase vase limfatice, precum și vase de sânge, care asigură căile de metastazare a celulelor tumorale. Pe de altă parte, invazia dermică nu crește riscul de recidivă locală () în seria noastră. Acest lucru contrazice constatările lui Lai și colab. , care consideră că recidiva locală este direct legată de profunzimea patologică a invaziei. Cu toate acestea, rezecția chirurgicală inadecvată cu implicarea marginilor crește foarte mult șansa de recidivă locală (). Deși recidiva locală nu a fost asociată cu scăderea supraviețuirii, continuarea intervenției chirurgicale este recomandabilă pentru controlul simptomelor. În plus, este încă incert dacă boala locală recurentă de lungă durată se va transforma în formă invazivă.
EMPD poate fi asociată cu cancerul anal și colorectal subiacent pentru leziunile perianale și cu tumorile maligne genitourinare pentru leziunile penoscrotale. Incidența raportată în literatura occidentală a variat între 18% și 37% . Cu toate acestea, se pare că incidența tumorilor maligne asociate la asiatici este în mod constant mai mică decât la caucazieni . Incidența în seria noastră a fost de 8,3%. Cu toate acestea, deoarece aceste tumori maligne interne pot rămâne asimptomatice în momentul diagnosticării leziunii cutanate, ar trebui efectuată o examinare endoscopică de rutină înainte de intervenția chirurgicală. O endoscopie suplimentară și ulterioară poate fi necesară doar la un grup selectat de pacienți cu simptome suspecte.
5. Concluzii
Diagnosticul precoce urmat de rezecție curativă și reconstrucție a rămas tratamentul de elecție pentru EMPD. Invazia cutanată este asociată cu un prognostic slab. Deși asocierea cu malignitatea internă subiacentă pare a fi mai mică la asiatici, examenul endoscopic preoperator de rutină ar trebui efectuat pentru fiecare pacient, endoscopia de urmărire fiind rezervată pentru cazurile selectate cu simptome suspecte
.