Klik hier om een PDF van deze informatie te downloaden.
Eosinofielen (e-o-sin-o-fills) zijn een type witte bloedcellen die in het bloed circuleren en een normaal onderdeel van het immuunsysteem vormen. Wanneer ze worden uitgelokt door een allergie of een infectie, nemen de eosinofielen in aantal toe en worden ze actief. Op korte termijn is deze reactie belangrijk en doeltreffend om het lichaam te zuiveren van ziekteverwekkers. Bepaalde weefsels en organen in het lichaam zijn gewend aan eosinofielen, waaronder sommige delen van het maagdarmkanaal. Er kan echter een ziektetoestand ontstaan wanneer eosinofielen aanwezig zijn in gebieden waar ze normaal niet voortdurend voorkomen, wat leidt tot chronische ontsteking. Deze langdurige weefselinfiltratie en ontsteking kan uiteindelijk de functie van dat orgaan aantasten.
De laatste jaren stellen artsen bij kinderen en volwassenen steeds vaker de diagnose van een zeldzame aandoening met onbekende oorzaak, genaamd eosinofiele gastro-intestinale ziekte (EGID). EGID wordt gekenmerkt door chronische ontsteking in het maag-darmkanaal (GI) veroorzaakt door een hoger dan normaal aantal eosinofielen zonder aanwijzingen voor andere oorzaken (bijv. infecties, allergie).
De artsen classificeren de ziekte aan de hand van het lichaamsweefsel waar de eosinofielen zich ophopen. Elk type van de ziekte vereist controle. Er is momenteel geen genezing voor EGID.
- Eosinofiele esofagitis (EoE) is de meest voorkomende vorm van EGID, waarbij grote aantallen eosinofielen worden aangetroffen in de slokdarm, waar zich normaal geen eosinofielen bevinden. De slokdarm is de buis die voedsel van de mond naar de maag voert.
- Eosinofiele gastro-enteritis (EG) tast de maag en/of de dunne darm aan.
- Eosinofiele colitis (EC) is de zeldzaamste vorm van de ziekte en beschrijft het voorkomen van hoge niveaus van eosinofielen in de dikke darm.
EGID kan mensen van alle leeftijden en etnische achtergronden treffen, hoewel er geslachts- en genetische factoren in verband lijken te staan met de ziekte. Uit onderzoek is gebleken dat 75% van de personen met EoE man is en dat 70-80% geassocieerde allergische aandoeningen heeft, zoals astma, eczeem en seizoensgebonden en/of voedselallergieën. De meeste literatuur is gebaseerd op EoE en de bewijsbasis voor interventies voor EG en/of EC is slecht en vaak aangepast aan EoE-studies.
Symptomen/Diagnose
Bij eosinofiele esofagitis (EoE) verschillen de symptomen per persoon en kunnen onder meer zijn: moeite met het doorslikken van vaste stoffen (vaak vlees, rijst, droger voedsel zoals brood), een gevoel van voedsel dat vastzit na het eten, braken, reflux, en buik- en/of borstpijn. Subtielere symptomen zijn langzaam eten, overmatig kauwen en het drinken van water of andere vloeistoffen tijdens de maaltijd om u te helpen de hapjes door te slikken. Jongere kinderen kunnen zich presenteren met een slechte groei, braken, voedselweigering en moeilijkheden bij de overgang naar vaster voedsel.
Symptomen van EG zijn nog aspecifieker, maar kunnen diarree, zwelling (oedeem) en of bloedarmoede door ijzertekort omvatten. De symptomen van EC omvatten meestal bloederige ontlasting en diarree.
Helaas kunnen veel mensen met EGID jarenlang zonder de juiste diagnose blijven, omdat de symptomen van EoE lijken op andere bekende GI-ziekten zoals gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) en de symptomen van EG en EC lijken op de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, en coeliakie. EGID is een relatief nieuwere aandoening die minder algemeen bekend is en de diagnose is niet altijd eenduidig. U moet geen behandeling beginnen voordat u een gastro-enteroloog heeft geraadpleegd, die deze aandoeningen kan diagnosticeren.
Op dit moment is de enige manier om EGID te diagnosticeren door middel van biopten uit een endoscopie en/of colonoscopie. Tijdens een endoscopie brengt een arts een flexibele buis met een licht en een kleine camera aan het uiteinde (een endoscoop) door de mond in om de slokdarm, maag en het eerste deel van de dunne darm te onderzoeken. Bij een colonoscopie gebruikt de arts een lange, flexibele slang (een colonoscoop) die via de anus wordt ingebracht om de binnenkant van de dikke darm te bekijken. Bij een biopsie neemt de arts een klein stukje weefsel weg voor onderzoek onder een krachtige microscoop. Een patholoog die de biopsiemonsters bekijkt, zal zoeken naar karakteristieke kenmerken van EGID, maar zal ook het aantal eosinofielen tellen. De combinatie van relevante symptomen en een hoog aantal eosinofielen leidt tot de diagnose EGID.
Behandeling
De behandeling varieert afhankelijk van het deel van het maag-darmstelsel dat is aangetast, maar omvat meestal medicatie en aanpassingen van het dieet na een uitgebreide bespreking met uw gastro-enteroloog. De multidisciplinaire inbreng van een diëtist en een allergoloog (als u last heeft van allergieën) kan nuttig zijn. Het doel van de behandeling is het verminderen van de symptomen en het aantonen van een verbeterde histologie, dat wil zeggen een vermindering en idealiter een eliminatie van de hoeveelheid eosinofielen in het aangetaste weefsel. De behandelingen moeten worden geïndividualiseerd, want wat voor de een werkt, werkt misschien niet voor de ander.
Diëtetherapie
Diëtetherapie is een van de voornaamste behandelingsmethoden. Deze kunnen effectief zijn ongeacht of u een eerder gediagnosticeerde allergische aandoening hebt of niet.
Hoewel het niet intuïtief is, is het elimineren van de meest voorkomende voedselallergenen effectiever dan het laten testen en het verwijderen van voedsel op basis van de testen (gerichte eliminatie genoemd). De belangrijkste reden hiervoor is dat de gebruikte tests zijn ontworpen voor het identificeren van onmiddellijke allergische reacties, maar de symptomen bij EGID worden veroorzaakt door langdurige blootstelling aan een trigger.
Er zijn verschillende opties voor dieettherapie beschikbaar. Er zijn zes voedselcategorieën die de meest voorkomende allergenen vormen: zuivel, tarwe, eieren, soja, pinda’s/noten, en vis/schelpdieren.
Vorige aanbevelingen betroffen het verwijderen van alle zes voedselgroepen en het stapsgewijs toevoegen van voedingsmiddelen als het dieet effectief is (na biopsiebeoordeling), maar bewijs toont aan dat beginnen met minder misschien voldoende en duurzamer is. Het is echter belangrijk op te merken dat u de voedingsmiddelen geruime tijd moet elimineren, meestal 8 weken, om te weten of het effectief is of niet. Sommige sets elimineren afzonderlijke voedselgroepen zoals zuivel of tarwe als de eerste interventie. Een andere benadering wordt het 2-4-6 stapsgewijze eliminatiedieet genoemd. De stapsgewijze therapie bestaat uit het verwijderen van de twee meest allergene voedingsmiddelen (zuivel en tarwe), dan, als dat niet voldoende is, het verwijderen van de vier meest allergene (zuivel, tarwe, eieren, en soja), en als dat nog steeds geen verlichting biedt, het verwijderen van alle zes.
Hoewel er geen perfecte manier is om de eliminaties uit te voeren, is het uitproberen van voedsel, gevolgd door endoscopie en biopsie een must.
De meest effectieve dieetaanpak is een elementair dieet, waarbij alleen een gespecialiseerde uitgebalanceerde formule wordt gedronken die geen intacte eiwitten bevat. Deze optie is restrictief en moeilijk te volgen, omdat men voeding krijgt via een aminozuurformule in plaats van voedsel te eten. De meeste mensen zouden een voedingssonde nodig hebben, omdat de meeste mensen de smaak van de formule niet lekker vinden. Het is ook extreem duur. Elementaire therapie is niet bedoeld als een langdurige behandeling en wordt onder uitzonderlijke omstandigheden gedaan.
Hoewel een dieetbenadering aantrekkelijk kan zijn omdat het mogelijk een effectieve behandeling biedt zonder medicatie, zijn er belangrijke factoren, zoals betaalbaarheid en kosten, die degenen die aan EGID lijden moeten overwegen. Artsen raden niet aan om meer voedingsmiddelen te elimineren dan de zes hierboven genoemde groepen, omdat dit kan leiden tot slechte voeding. Het niet kunnen veroorloven om een diëtist te bezoeken, of het moeten betalen voor de elementaire dieetformule, kan financieel moeilijk zijn, afhankelijk van uw gezondheidszorgplan.
Diëtistenadviesdiensten in Canada kunnen snel een enorme kostenpost worden voor individuen die voortdurend advies nodig hebben. Aangezien het aantal mensen met deze ziekte blijft toenemen, zal het belangrijk zijn om de toegangsproblemen tot door de overheid gefinancierde diëtistenhulp aan te pakken om ervoor te zorgen dat patiënten adequate voeding krijgen. Provinciale overheden moeten ook hun criteria heroverwegen om in aanmerking te komen voor publieke dekking van alle medisch therapeutische formules, zoals elementaire voeding. Mensen in Ontario komen bijvoorbeeld niet in aanmerking voor deze dekking als ze enig vast voedsel kunnen verdragen.
Medicatie
Budesonide (Jorveza®) is het enige medicijn dat door Health Canada is goedgekeurd voor de behandeling van eosinofiele oesofagitis bij volwassenen. Het is op dit moment niet goedgekeurd voor kinderen. De behandeling bestaat uit het tweemaal daags innemen van een tablet, die u op het puntje van uw tong legt en vervolgens in het gehemelte drukt, zodat de tablet langzaam oplost. Door deze manier van toediening kan het medicijn plaatselijk in de slokdarm werken om de hoeveelheid eosinofielen te verminderen. Normaal gesproken moet u de medicatie 6 weken innemen, maar uw arts kan u aanraden de medicatie daarna te blijven innemen.
Voordat Jorveza® werd goedgekeurd, schreven veel artsen andere ingeslikte (topische) corticosteroïden voor om EoE te behandelen. Sommige mensen gebruiken deze medicijnen nog steeds, vooral kinderen. Dit zijn onder andere fluticason (Flovent®) en budesonide (Pulmicort®). Flovent® wordt toegediend via een inhalator met dosering, door het medicijn in de mond te puffen en vervolgens door te slikken. Als u Pulmicort® gebruikt, kan een apotheker het voor u mengen, anders kunt u het zelf thuis doen. Gewoonlijk opent u een kleine, verzegelde container (ampul) van het geneesmiddel en mengt u het met meerdere verpakkingen van een suikervervanger, zoals Splenda®, en slikt u het vervolgens door. Alternatieven voor Splenda® zijn nuttig gebleken, waaronder Neocate® Nutra, een hypoallergeen voedingssupplement dat vaker wordt aangetroffen in voedingsmiddelen zoals appelmoes, honing of ahornsiroop.
Oral spruw is een veel voorkomende bijwerking van ingeslikte corticosteroïden, dus het is het beste om uw mond te spoelen en te spugen na inname van uw medicatie. Voor het grootste effect van de medicatie is het belangrijk om minstens een half uur na inname van de medicatie niet te eten of te drinken.
Voor mensen met EoE kunnen protonpompremmers (PPI’s) zoals omeprazol (Losec®), lansoprazol (Prevacid®), pantoprazol-natrium (Pantoloc®), esomeprazol (Nexium®), rabeprazol (Pariet®), pantoprazol-magnesium (Tecta®), en dexlansoprazol (Dexilant®) ook effectief zijn. In het verleden gebruikten artsen PPI’s om de diagnose EoE uit te sluiten, omdat ze dachten dat een positieve reactie op PPI’s betekende dat de symptomen het gevolg waren van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) in plaats van EoE. Nieuw onderzoek toont echter aan dat PPI’s ook EoE zouden kunnen behandelen. Er zijn meerdere potentiële mechanismen hiervoor, waaronder ontstekingsremmende effecten van PPI’s of verminderde schade aan de slokdarm bij mensen die zowel GERD als EoE hebben.
Andere medicijnen die minder zijn onderzocht, zoals anti-histaminica (bijv, ketotifen), die vaak worden gebruikt voor aandoeningen zoals hooikoorts, astma en eczeem, zijn ook gebruikt om de symptomen van EGID te helpen verlichten door het lichaam te stoppen met reageren op allergenen.
Of een individu nu in staat is om de ziekte onder controle te houden door middel van dieet en/of medicatie, het is belangrijk om op te merken dat de symptomen vaak terugkeren na het staken van de behandeling. Er is geen goed of fout met betrekking tot het kiezen van medicatie versus dieet eliminatie en uw persoonlijke inbreng is belangrijk.
Outlook
Ongaande zorg voor individuen met EGID is vereist, inclusief de waarschijnlijkheid van aanvullende endoscopieën om te beoordelen hoe het spijsverteringskanaal reageert op specifieke behandeling. Onbehandelde EGID kan leiden tot ondervoeding, slechte groei en bloedarmoede. Bij sommige mensen wordt EoE gecompliceerd door de ontwikkeling van vernauwingen in de slokdarm (stricturen) die verdere problemen met slikken en verslikken kunnen veroorzaken. Het is niet duidelijk hoe lang EoE moet bestaan voordat vernauwingen ontstaan, maar over het algemeen ontstaat het geleidelijk na jaren van ongecontroleerde ontsteking.
Het algemene principe is om de ontsteking onder controle te krijgen om complicaties zoals vernauwingen te voorkomen. Als er vernauwingen aanwezig zijn en een persoon een effectieve behandeling heeft gehad (meestal medicatie), kan slokdarmverwijding (uitrekken met ballon of dilatator) geïndiceerd zijn. Het is belangrijk om in gedachten te houden dat dilatatie niet de onderliggende ontstekingsaandoening behandelt, maar eerder helpt om de symptomen en het verdere risico van voedselinsluiting te verminderen.
Wat de toekomst betreft, bestuderen onderzoekers nieuwe potentiële behandelingen voor EGID. Er lopen verschillende biologische geneesmiddelen met actieve klinische proeven waarvan de resultaten in de komende paar jaar worden verwacht. Dupilumab (Dupixent™) is een monoklonaal antilichaam (biologisch geneesmiddel) dat momenteel wordt gebruikt om bepaalde allergische aandoeningen te behandelen. Uit vroeg onderzoek blijkt dat dit een potentiële behandelingsoptie is voor EGID. Studies toonden aan dat het effectief was, goed werd verdragen, en mogelijk zelfs de slokdarmfunctie zou verbeteren bij mensen met EoE.
De prognose op lange termijn is onduidelijk en er is veel werk nodig om een remedie te vinden, waaronder veel onderzoek. Er moet meer bekendheid worden gegeven aan deze aandoening, die nog steeds niet gebruikelijk is in de eerstelijnsgezondheidszorg, zodat de diagnose tijdig kan worden gesteld. Eenmaal gediagnosticeerd, zouden Canadese richtlijnen en aanbevelingen betreffende diagnostische en therapeutische algoritmen, zowel bij kinderen als bij volwassenen, van groot nut kunnen zijn, omdat elke gastro-enteroloog bekwaam zou moeten zijn in het behandelen van deze aandoening.