毎年、米国では7000～9000人が投薬ミスで亡くなっています。 医療従事者が間違った薬、間違った経路や用量、間違った頻度を書き込んだ結果、ほとんどの間違いは注文や処方の段階で起こります。 これらの間違いは、投薬ミスのほぼ50％を占めています。
異なるメーカーの同じような外観の製品が、薬の取り違えの原因になることがあります。 (Photo: ISMP)
蔓延している問題ではありますが、予防できることも多いのです。 そこで、投薬ミスの防止に特化した非営利団体Institute for Safe Medication Practices（ISMP）は、最も根強い投薬ミスや安全上の問題の「トップ10」リストと、それらを最小化または回避するためのいくつかの提言を発表しました。
ISMPの声明によると、「このリストは、最も頻繁に報告された問題や、患者に最も深刻な結果をもたらした問題だけに基づくものではありませんが、これらの要因は考慮されています」
10. 亜鉛の過剰摂取
2019年、2歳の子どもが適切な用量の1,000倍の亜鉛を過剰摂取し、死亡するところとなった。 小児用非経口栄養（PN）電子テンプレートは、”mcg “ではなく、”mg “の投与単位をデフォルトにしていた。 そのため、医師は誤って700mcgではなく700mgの亜鉛を処方してしまったのです。 たとえ医師が間違いに気づいたとしても、mg投与単位がテンプレートにハードコーディングされていたため、「mcg」に修正することはできなかった。
幸いなことに、調剤薬局の薬剤師が大量投与に気づき、病院の薬剤師に連絡して注文に疑問を投げかけました。 このミスは特定され、子供に危害が及ぶ前に問題が修正されました。
「非経口栄養添加物として使用される亜鉛およびその他の微量元素の静脈内投与には、臨界量の警告がないため、特に小児患者を巻き込んだエラーが起こりやすくなっています。 1,000倍の過量投与も起こりうる」とISMPは警告している。
「我々はすべての医療従事者に、PNオーダーエントリーシステムに最大投与量警告を構築し、テストし、耳を傾けるよう助言します。 「ISMPはまた、医薬品情報データベースのベンダーに対し、亜鉛やその他の微量元素の静脈内投与に関する必要な臨界量の警告が現在存在しない場合、それを作成するよう奨励しています」
9. ビンカアルカロイドに注射器を使用
ミニバッグのビンカアルカロイドを常に希釈するよう強く勧めているにもかかわらず、米国の病院の約15%から20%が、主に小児患者にこれらの薬を投与するためにまだ注射器を使用しているとISMPは報告しています。
ビンカアルカロイドは依然として髄腔内投与で誤投与されているため、ISMPはFDAに対し、処方情報から「注射器による投与」を削除し、ミニバッグによる投与のみを支持するよう要請しています。
8.Unsafe labeling of prefilled syringes and infusions by compounders
ISMP は、503b compounding pharmacies によって準備されたプレフィル済シリンジとプレミックス静脈注入剤の標準化されていない、FDA によるレビュー済みのラベルに関連したエラー報告の増加を受けています。 FDAは、商業的な製造業者と同じラベリング基準で調剤薬局を保持しません。 5076>
例えば、一部の調合薬局はラベルに強さを総容量あたりではなく、mLあたりで記載しています（すべての FDA 承認ラベルで要求されているとおり）。
「より目立つmLあたりの強度が、容器内の薬剤の総量と間違われることでエラーが発生している」とISMPは報告しています。
トラネキサム酸の誤った経路エラー
トラネキサム酸を誤って脊椎内に注射した複数のケースが最近報告されており、死亡率50％のエラーとなっています。 トラネキサム酸は青いキャップのバイアルに入っているため、ブピバカインやロピバカインと間違われることがある。
ISMPでは、バイアル瓶の外観を区別するために、これらの薬剤をさまざまなメーカーから入手することを奨励しています。 また、バイアルに貼られたラベルが常に見えるようにしてください。 可能であれば、トラネキサム酸のバイアルを類似品から離して保管し、バイアルに投与経路を記したラベルを追加してください。
6.安全でない静脈注射の使用
静脈注射の安全な投与を増やすために、もっと努力する必要がある。 ISMPの分析によると、3つの安全でないやり方は大幅な改善を必要としている。
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参加者のわずか22%が、すべての成人の点滴注射薬をすぐに投与できる形で調剤していた
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わずか23%が点滴注射薬の準備と投与に関する能力評価を確立し検証した
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わずか31%が、点滴注射薬が希釈されていないこと、あるいは、0.8mlのプレフィルド洗浄シリンジに内容を吸い上げ再構成していることが確実であった
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当研究所は、医療従事者に対し、点滴注射の安全な実施ガイドラインに従うよう奨励しています。
5. 自動調剤棚での安全でないオーバーライド
自動調剤棚（ADC）で発生する安全でない行為や落とし穴は、患者を危険にさらし続けているとISMPは報告しています。
「ADCの安全な使用に対する最大の課題の1つは、オーバーライド時に、何度も不必要に、そしてリスクを認識せずに、薬剤を簡単に取り出せることです」と、同研究所は指摘しています。
ADCが現在広く使われていることを考えると、医療機関はその安全使用を見直し、その脆弱性を特定すべきと言えます。 ISMPは、ADCを安全に使用するためのガイドラインを提供しています。
4.聞き間違いの要求とコミュニケーション
電子処方の時代であっても、緊急処置中の薬の処方や電話相談での推奨事項の提供など、特定のケースでは口頭または電話での指示が必要な場合があります。 これらの口頭でのコミュニケーションは、検証されないと誤解され、エラーになる可能性があります。
「たとえば、手術中にアンチトロンビンを口頭で注文したところ、それが薬局に電話で伝えられるまでにトロンビンと間違われたり、プラリドキシムの推奨が毒物管理の専門家との電話相談でピリドキシンと間違われたりしました」と、ISMPは指摘しています。
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ドラッグレジメン（薬剤、用量、経路、頻度）を復唱する
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薬剤名を綴る
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1桁で用量（例：15は1-5）
3. 類似製品の表示
混同するもう一つの理由です。 特に、名前や用量が似ていたり、同じ目的で使用されていたり、近くに保管されていたりすると、類似のラベルやキャップの色によって、異なる製品が同じように見えることがあります。 さらに、様式化されたグラフィックや目立つ企業名やロゴは、製品の重要な医薬品情報を見えにくくしてしまいます。
「状況を複雑にしているのは、人間は実際にあるものよりも、自分が見たいと思うものを見る傾向がある（確証バイアス）」と、ISMPは指摘します。
同研究所は、同じメーカーの類似した外観の製品（たとえば、Alvogen社のトラネキサム酸、ミダゾラム、ラベタロール、バンコマイシン注射薬の黄色ラベル付きバイアル）、および異なるメーカーの類似した外観の製品（たとえば、UdenycaとProliaの両方の緑と白の箱デザイン）の事例を指摘しています。
他にも
2. 非腫瘍性疾患に対する週1回の経口メトトレキサートではなく、毎日服用
FDAの分析によると、非腫瘍性疾患に対して、メトトレキサートが週1回ではなく毎日服用されている患者が1000人に4人まで誤っているとのことです。 このような服用頻度の誤りのうち、約半数は医療従事者がメトトレキサートの処方を誤って、週1回が意図されているにもかかわらず、毎日処方、表示、調剤してしまったことによるもので、残りの半数は、高齢の患者が頻度について混乱してしまったことによるものと、メトトレキサートの投与ミスに関するISMPレポートでは述べられています
「すべての医療従事者に対して推奨することです。 1）経口メトトレキサートの電子的な注文や処方箋を入力する際には、週1回の投与レジメンをデフォルトとすること、2）毎日メトトレキサートの注文には、適切な腫瘍学的適応を求めること、3）毎週投与の重要性について患者や家族に教育を提供することです」と、ISMPは助言しました。
1. 薬剤名の最初の数文字を入力して間違った薬を選択する
薬剤名の最初の数文字だけ、または最初の数文字と製品強度の組み合わせを入力すると、似たような薬剤名が画面に出てくることがある。 そのため、忙しい医療従事者や急いでいる医療従事者が選択ミスをしてしまうことがあります。
「たとえば、『met』と入力すると、メチルフェニデート、メタドン、メトラゾン、メトトレキサート、メトホルミン、メトロニダゾールを混同することが多く、『meth10』と入力すると、メタドン10 mgとメチルフェニデート10 mgを混同することがあります」と、ISMPは指摘します。
テクノロジーの利用が進むにつれ、この問題は頻度を増しています。 実際、選択ミスは今や手書きの注文に匹敵するか、それを上回るかもしれないと、ISMPは推測しています
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