思春期のうつ病のスクリーニング

うつ病の青年は、感情的な苦痛、日常生活における問題、社会的・対人関係の障害などの機能を経験する。1 多くの親が、思春期の子供の気分の悪さと、物質の誤用の可能性について小児科医に質問することがある。思春期のうつ病患者は身体的な訴えを訴えることが多いため、医療従事者は、思春期の患者が適切な評価と適切なケアを受けられるよう、うつ病のスクリーニングと特定を支援する重要な立場にある。さらに、慢性疾患を持つ青少年は、一般の人々と比較して、うつ病性障害を発症するリスクが高いため、医療従事者が十分な知識を持ち、うつ病の適切なスクリーニング手段を用いることが特に重要である。

家庭医によるスクリーニングがないために、大うつ病の症例の50％が見逃されていると報告されている2。多くの青年でうつ病が発見されないという事実を認識し，米国小児科学会や米国予防医療作業部会（USPSTF）などの組織は，青年におけるうつ病の定期的なスクリーニングと，スクリーニングが陽性だった場合に対処するシステムの整備を推奨している。

この論文では，思春期のうつ病性障害の基準をレビューし，日常診療で使用できるうつ病スクリーニングツールに関する情報を提供し，最後にスクリーニング実施における実際的な考察を述べる。

鑑別診断
性差と併存疾患
うつ病のスクリーニング
医師の面接とフォーム
Questionnaires
うつ病特有の質問票。
一般精神保健質問票
うつ病のスクリーニングとフォローアップに関する実際的な懸念
軽度のうつ病に対する積極的なモニタリング
中等度から重度のうつ病に対する証拠に基づく治療
まとめ
DSM-5: What you need to know about the new psychiatric diagnostic criteria

鑑別診断

ほとんどのスクリーニングツールはうつ病の診断基準ではなく，連続スコア（リスクのある若者とリスクのない若者を区別できるカットオフ値）を生み出す，うつ症状の重度に焦点を当てている。しかし、診断基準を理解することは、小児プライマリ・ケア提供者がうつ病の異なる症状を区別するのに役立つ。うつ病性障害は、Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision（DSM-IV-TR）において、大うつ病性障害、ディスチミア、抑うつ気分の適応障害に分類されている。大うつ病性障害には、大うつ病エピソード（表1）が必要です。3 また、機能における著しい障害も含まれ、青年期には、日常生活、学業成績、社会的関係への支障が含まれます。最後に、うつ病性障害と適応障害は、抑うつ気分の現れ方が重複していますが、適応障害は外的ストレス要因に関連しており、ストレス要因の発生から3ヵ月以内に症状が現れ、ストレス要因の停止後6ヵ月以上持続しないことが特徴です4。 5537＞＜6218＞有病率＜4623＞＜9992＞一過性の抑うつ症状は定型発達の青年によく見られるが、大うつ病性障害やディスチミアなどの臨床的うつ病の青年は、時々ある憂うつな気分よりも深刻な、広範な不幸な気分を経験している。うつ病の有病率は年齢とともに増加する。例えば、思春期前の子どもの大うつ病の割合はわずか2％ですが、思春期から成人期にかけては2～3倍に増加します5。特に、14～18歳の青年では、大うつ病の割合は4～7％です6。多くの縦断的研究は、うつ病エピソードの再発率が非常に高いことを示しており、青年のうつ病エピソードの60％から70％が1年以内に再発することを示しています8。 15歳までのうつ病エピソードは「早期発症」とみなされ、より慢性的で衰弱した経過をたどる。9

性差と併存疾患

思春期を経て青年期に入ると、男女ともにうつ病の割合は増加するが、女子ではより劇的に増加し、結果として女性対男性の割合は2対1となっている10。うつ病の家族歴，家族の薬物使用障害，家族の対立は，青年のうつ病の重要な危険因子である。

青年期のうつ病は単独で起こることはまれである。うつ病を持つ青年の約3分の2は少なくとも1つの精神疾患を併発しており、10％～15％は2つ以上の併存疾患を持つ。大うつ病性障害の青年に最も多く共存する疾患は不安障害と特異的恐怖症である。11 行動障害，ジスティミア，注意欠陥・多動性障害（ADHD），物質使用障害もうつ病の青年によくみられる。思春期のうつ病が自傷行為や問題のある薬物使用と共存する場合，医療提供者はこれを自傷行為や自殺のリスクが高まるという警告サインと考えるべきである。

うつ病のスクリーニング

うつ病は思春期に広くみられるが治療可能で，本人と家族にとって長期的に社会的，感情的，経済的負担となることから，正確な診断，追跡，有効な治療計画のためにうつ病のスクリーニングが必須である。米国医師会のGuidelines for Adolescent Preventive Services（GAPS）とBright Futuresは、小児科医が11歳でうつ病のスクリーニングを開始し、その後毎年行うことを推奨している13,14。さらにUSPSTFは、正確な診断、心理療法、フォローアップが確実に行われるシステムが整っていれば、12歳から18歳の子供や青年の大うつ病性障害に対するうつ病スクリーニングも推奨する15。ここでは，最も広く用いられ，推奨されているスクリーニングのアプローチとツールについて述べる。

医師の面接とフォーム

GAPS. GAPSは、すべてのプロバイダーが利用できる児童・思春期予防サービスに関連するテンプレートとフォームを提供している。これらの書式を用いることで，医療者は思春期の子どもがうつ病を経験する危険があるかどうかを特定し，自殺傾向について尋ねることができる。年齢別のGAPSフォームは、若い青年用、中・高年齢の青年用、両親用があり、GAPSのメインウェブサイトから無料で入手することができます。 http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/public-health/promoting-healthy-lifestyles/adolescent-health/guidelines-adolescent-preventive-services.page.

heeadsss. 徹底した心理社会的評価は，抑うつ症状に関する具体的な情報を収集する機会を含め，重要な情報を得ることができる。小児のプライマリケアで使用できる評価アプローチの例として、家庭、教育および雇用、食事、仲間との活動、薬物、性的活動、自殺およびうつ病、安全（HEEADSSS）評価がある。この頭字語は、医療従事者が青少年にこれらのリスク領域のそれぞれについて質問することを促すために使用される。うつ病の症状は微妙な場合がある。青少年が元気そうに見えるという前提で、医療者がうつ病について明確に尋ねないと、うつ病が見逃されることがある。自殺傾向に関する質問は、当然、うつ病に特化した質問の後に行われる。

GAPSガイドラインまたはHEEADSSS評価を用いる場合、青年は自殺願望があることを認めるかもしれない。したがって、医療提供者は自殺念慮に直接対処し、安全性を徹底的に評価し、必要であれば行動を起こす用意をしておくべきである。青年に尋ねられる質問は以下の通りである。 “死または死を考えたことがありますか”、”自分を傷つけたことがありますか”、”計画はありますか”。このような質問をすることは、青年期の危害のリスクを明らかにするために不可欠であり、必要であれば安全計画を立てるのに役立つ。

Questionnaires

青年期の抑うつ症状をスクリーニングする構造的な質問票には、青年期の精神衛生全般を調べるものと同様に、さまざまな選択肢がある。ここに挙げたツールはすべてを網羅しているわけではないが、プライマリケア環境で最もよく使用されるうつ病の測定法を代表している。費用、実施時間、完了時間、特定の年齢層への適用性、カットオフスコア、入手方法などの重要な情報は、各スクリーニング質問票について記載されている。医療提供者は、自身の臨床と患者集団を考慮し、診療のニーズに最も適したスクリーニングの選択肢を選ぶことが推奨される。

うつ病特有の質問票。

Mood and Feelings Questionnaire（MFQ：気分と感情に関する質問票）。 MFQは、青年が過去2週間以内にどのように感じたり行動したりしたかに関する質問からなる32項目の尺度である16。11項目からなり、通常5～10分で完了する短縮版も利用可能である。青年期では、うつ病性障害の可能性がある人とない人を区別するための完全版でのカットオフスコアは12点以上である。 MFQは8歳から17歳までの子供に使用でき、また、保護者の報告に基づいて症状を評価するために使用できる保護者版もあります。 MFQは、http://devepi.duhs.duke.edu/mfq.html.

Patient Health Questionnaire (PHQ-9)で無料でダウンロードすることができる。 PHQ-9はもともとプライマリーケアの成人向けに開発されたもので、DSM-IV-TRに記載されている大うつ病の各基準に直接関連する9項目から構成されています。 PHQ-9は、プライマリケアや小児病院での思春期うつ病のスクリーニングツールとして、その適用性が強く支持されている17。 PHQ-9の思春期における最適なカットオフ値は11以上であり、構造化精神保健面接における大うつ病の診断と比較して、感度89.5％、特異度77.5％であることが示されている18。また、大うつ病またはディスチミア症の診断基準を満たすかどうかを判断するアルゴリズムも用意されている。 PHQ-9は無料で一般に公開されている。 http://www.agencymeddirectors.wa.gov/Files/depressoverview.pdf.

さらに、PHQ-2は、PHQ-9の最初の2項目からなる非常に簡潔なうつ病スクリーニング尺度であり、大うつ病の検出に対して良い感度と特異性を持つことが分かっている19。 PHQ-2で陽性と判定された青年には、さらにPHQ-9の残りの項目を投与してもよい。

Beck Depression Inventory (BDI)-II. BDI-IIは、13歳以上の青少年が記入できる21項目のうつ病検出のための尺度である。 BDI-IIはDSM-IV-TRの抑うつ症状基準に沿っており，10分程度で終了する。 BDI-IIは一般に自己報告式の測定法であるが、医療従事者が口頭で青年に実施することも可能である。 BDI-IIは0から3までの21の質問からなり、カットオフ値が20を超えると中等度のうつ病、29以上であれば重度のうつ病を示唆する。 BDI-IIは、13歳から80歳までの患者に使用でき、スペイン語版もあります。 BDI-IIはhttp://www.pearsonassessments.comで注文でき、マニュアルと25枚の用紙を含むキットが120ドルです。

Children’s Depression Inventory (CDI)-2. CDI-2は、子供と青年の抑うつ症状を評価するために使われる28項目の尺度である。 CDI-2は、BDIから派生したものであるが、より若い年齢層に適したようにいくつかの質問が修正されている。21 CDI-2は、子供や青年が記入する自己報告式の尺度で、通常15分から20分ほどで終了する。 CDI-2は、子どもや青年が記入する自己報告式の測定法で、通常15〜20分ほどで終了します。紙と鉛筆を使った用紙でも、オンラインでも実施・採点できます。 CDI-2は、無価値感や活動への興味の喪失など、うつ病の主な症状について質問します。 CDI-2の28の項目は、合計得点、2つの尺度得点（感情的問題と機能的問題）、4つの下位尺度得点（否定的気分/身体的症状、否定的自尊心、対人関係の問題、無為無策）を生み出します。各項目は、症状の3段階を示す3つの選択肢を患者さんに回答していただきます。 0（症状がない）、1（症状が軽いまたはありそう）、2（症状がはっきりしている）。 CDI-2は7歳から17歳までの患者に使用でき、特に治療期間中の抑うつ症状を追跡したい医療関係者に有用である（http://www.mhs.com/CDI2）。 CDI-2はhttp://www.pearsonassessments.comを通じて、マニュアルと25枚の用紙で267ドルで入手できる。

一般精神保健質問票

Pediatric Symptom Checklist (PSC). PSCは35項目の心理社会的スクリーニングツールで、認知、感情、行動の問題をカバーするようデザインされている。親が記入し、約3分かかる。 PSCは、3歳から16歳までの患者さんに使用することができます。総得点は70点です。 6歳から16歳のお子様の場合、合計得点が28点以上であれば、機能に著しい障害があることを示します。 PSCには、抑うつと不安を一緒に調べる内面化尺度があります。 11歳以上の青少年には、青少年自己報告版（Y-PSC）もあります。また、PSCとY-PSCはスペイン語で、PSCは日本語で利用可能です。また、35項目尺度と同様の機能を持つ17項目尺度もあるが、この短縮版はそれほど広く使われていない。 PSCはhttp://psc.partners.org/psc_order.htmから無料でダウンロードできる。採点時間は比較的短く、診察中に終了させることができる。各カテゴリーの回答選択肢を合計し、カットオフ値で有意な心理社会的障害があるかどうかを判断する。 YSRはChild Behavior Checklistの青少年版で、112項目から構成されている。 YSRは11歳から18歳の青年に使用でき、うつ病、不安、注意の問題、攻撃的行動、社会的問題など様々な行動の心配をスクリーニングすることを目的としている。 YSRは、質問項目が多いため、記入時間が15分以上かかることがある。従って、YSRは、医療者が思春期の子どもの全体像を把握したい場合や、うつ病以外にも懸念事項があると思われる場合に、最も有用であると考えられる。 YSRの回答は合計され、tスコアが導き出され、同じ年齢と性別の子供の標準的な回答と比較される。 tスコアが98パーセンタイル以上の場合、臨床的な範囲にあると考えられ、その子どもはさらに評価されるべきであろう。また、YSRはスペイン語、中国語、日本語を含む様々な言語に翻訳されています。 YSRはhttp://www.aseba.org/で注文でき、50枚入りで25ドルである。採点ソフトも別途購入可能で、採点時間は平均10分です。

うつ病のスクリーニングとフォローアップに関する実際的な懸念

USPSTFは，診断の確認や根拠に基づく治療の開始など，さらなる評価を支援できるシステムによってスクリーニングがサポートされている場合にのみ，スクリーニングを実施することの重要性を強調している。したがって、医療提供者と診療所は、スクリーニングを実施する際に、スクリーニングの結果を検討し、次の適切なステップを踏むためのシステムが整っていることを確認する必要がある。スクリーニング・プロトコルを作成する際に考慮すべき点としては、アンケートの実施、採点、記録、およびスクリーニング用品の発注と管理をどのスタッフが担当するかを決定することである。第二に、スクリーニングアンケートをいつ実施するかということです。例えば、プライマリーケア提供者に会う前に待合室で青年に実施すべきか、あるいは提供者のいる部屋で実施すべきか。待合室でアンケートに答えてもらう場合、思春期の子どもは両親や他の人がいるときに質問に答えることを不快に思うかもしれないので、プライバシーが確保される必要がある。医療提供者は、守秘義務について両親や青少年と明確に話し合うべきである。守秘義務に関する法律は州によって異なるが、National Alliance to Advance Adolescent Healthは青少年の守秘義務に関する良い情報源を提供している。 http://ww2.nasbhc.org/RoadMap/CareManagement/Special Topics/State Policies and Confidential Care for Adolescents NAAAH.pdf.

うつ病スクリーニングの過程で、青年は自殺願望、意思、計画に関する情報を開示することがある。自殺傾向のある患者に対しては、医療者は青年の安全を確保するために、部屋を出る前に徹底的な評価を完了させる準備をすべきである。自殺念慮はあるが計画や意図がない患者に対しては、安全計画を立てることが適切であろう。この計画では、青年は安全な状態を保つことに同意し、医療者が精神保健の専門医療を探す間に自殺念慮が悪化したら（信頼できる大人または医療者に）援助を求める計画を立てておく。また、医療提供者は、自殺傾向のある青少年の両親と家族に対して、薬物、武器、殺傷力のあるものから家を守るように助言することが重要である。医療提供者は評価に先立ち、さらなる評価が必要な場合、地域社会で利用可能な資源について理解しておく必要がある。米国疾病対策予防センター（Centers for Disease Control and Prevention）は、青少年の自殺予防のためのウェブページに、安全計画およびリソースに関する有用な情報を掲載している。 https://www.cdc.gov/healthcommunication/toolstemplates/entertainmented/tips/SuicideYouth.html.

軽度のうつ病に対する積極的なモニタリング

前述の評価ツールを用いてうつ病症状の評価が行われた後、医療提供者は青年の症状のレベルと重症度に関する情報を得ることになる。青年が軽度のうつ病と一致する症状を認めた場合，医療者はGLAD-PC（Guidelines for Adolescent Depression-Primary Care；http://glad-pc.org/）に従って積極的なモニタリングの実践に取り組む必要がある。これは、うつ病が陽性と判定された青年の半数以上が、心理療法や薬物療法を必要とせずに症状が消失することから重要である22。 GLAD-PCガイドラインで強調されているactive monitoringの主要な側面は、フォローアップの訪問頻度を増やすこと、青年が定期的に運動や活動をするよう促すこと、仲間や大人のサポートを確認することである23,24。医療者はまた、両親を巻き込んで、子どもの症状に気づき、問題解決を援助してもらう必要がある。積極的なモニタリングによる治療を受け、スクリーニングから6～8週間後に症状が持続している青年は、その後、症状が消失するまで定期的に経過観察を行いながら、うつ病に対する証拠に基づく治療を受けるべきである。

中等度から重度のうつ病に対する証拠に基づく治療

もし青年が、中程度から重度のうつ病と一致する症状を支持するなら、提供者は心理療法、投薬、あるいは両方を含む異なる治療選択肢について議論するべきである。思春期のうつ病に対するエビデンスに基づく心理療法は存在する。最も一般的な治療法には認知行動療法（CBT）と思春期うつ病の対人関係療法（IPT-A）があり、いずれもうつ病の子供や青年に対する治療に有効であることが示されている25,26。

スクリーニングの実施に先立ち，クリニックでは心理学的治療のための潜在的なリソースのリストを作成し，必要なときにこの情報をすぐに利用できるようにしておくとよい。うつ病の薬物療法もまた、治療の一環として適応となりうる。特に、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、青年のうつ病の症状を軽減するのに有効であることが証明されている28。SSRIなどの抗うつ薬の投与を開始する青年は、その両親と同様に、自殺のリスクが高まる可能性についてカウンセリングを受けて、投薬治療の開始時には注意深くモニターする必要がある。薬物療法と心理療法は同様の効果を持つので、患者や家族と協力して、思春期の患者の治療に対する好みと必要性を判断することも1つの合理的なアプローチであろう。積極的なモニタリングと同様に、エビデンスに基づく治療法を用いる際の鍵は、青年期を注意深く観察し、6～8週間の治療で改善が見られない場合には治療を進めることである。複数の治療者がうつ病の管理に関与している場合，進捗やニーズについてコミュニケーションが取れるように守秘義務の放棄を得ることが理想的である。

まとめ

思春期のうつ病のスクリーニングは，思春期の健康に変化をもたらすことができる。ここに記載したツールや資料は、プライマリケアにおける思春期の集団に対してスクリーニングやフォローアップを行うためのリソースを提供者に提供することを目的としている。

1. Daley SE, Rizzo CJ, Gunderson BH. 思春期における人格障害症状とうつ病の縦断的関係：対人関係ストレスの媒介的役割。 J Pers Disord. 2006;20(4):352-368.

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MS CORONAは、ワシントン大学（シアトル）の児童臨床心理学の博士課程に在籍しています。 MCCARTY博士はワシントン大学およびシアトル子供研究所の小児科の研究准教授および心理学の非常勤研究准教授である。リチャードソン博士はワシントン大学およびシアトル子供研究所の小児科の教授である。

DSM-5: What you need to know about the new psychiatric diagnostic criteria

The recent release of the 5th edition of its Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, known as DSM-5, has sparking some controversy. 自閉症とアスペルガー症候群が一緒くたにされているのです。注意欠陥・多動性障害の症状が現れるのは12歳までとなった。新しい障害が追加された。既存の障害が再分類された。

しかしながら、バトンルージュにあるルイジアナ州立大学の准教授でカウンセリングプログラムのリーダーであるGary G. Gintner, PhDによれば、DSM-5は提供するものがたくさんあるとのことです。 Gintner氏は、米国メンタルヘルスカウンセラー協会のDSM-5タスクフォース委員長を務めました。タスクフォースは、過去3年間にわたり、さまざまなDSM-5のドラフト案を検討し、レビューコメントを提供してきました。

うつ病をスクリーニングする小児科医は、崩壊性気分変調性障害（DMDD）などの新しい障害を考慮する必要があるのです。 DSM-5では，小児における双極性障害の過剰診断の可能性に対処するために，この疾患が追加された。研究者らは、双極性障害と診断された子どもの中には、大人になってから双極性障害を発症せず、代わりにうつ病や不安障害を発症する可能性が高いことを発見している。 DMDDの診断基準には、激しい怒りの爆発がよく見られるエピソードが含まれています。これらの暴発の間には、持続的な怒りや過敏な気分があります。 10歳までに症状が現れ、少なくとも1年間は症状が続くことが必要です。「これらはかなり重要な基準です」とGintner氏は言い、小児科医がDMDDを子どもの双極性障害（診断基準は成人と同じ）と区別するのに役立ちます。

DSM-5では、以前DSM-4の付録にあった月経前不快気分障害 (PMDD) も新しいうつ病性障害として追加されています。「これは青年に特有のものではありません」とGintner氏は言いますが、小児科医が女性患者のうつ病をスクリーニングする際にPMDDを考慮しないと、診断が複雑になる可能性があります。

最新のマニュアルは診断基準を修正していますが、プロセスを効率化する要素も組み込まれています。「DSM-5では、国際疾病分類（ICD）に似た一本軸のシステムを使って、DSM-IVと比較して診断の仕方が変わっています」とGintner氏は言います。また、すべての疾患にICD-10コードが記載されているため、調べる必要がありません。

DSM-5のその他の大きな利点は、多数の評価ツールがあることです。 www.psychiatry.org/dsm5 からオンラインで入手できるこれらの評価ツールは、小児科医の診断プロセスを支援し、臨床的な意思決定を強化することができます。