はじめに
急性腹痛はわが国の病院における緊急手術の主要原因です。1 この臨床症状の原因は多岐にわたり、腹部骨盤臓器のあらゆる病変で生じる可能性があります。 女性の場合、急性腹痛の原因となる病態は男性の場合よりも広い。 消化器系の原因と産婦人科系の原因との鑑別診断が必要である。 出血性嚢胞や卵巣捻転を伴う中・進行期の急性虫垂炎に続発する急性腹痛は珍しい疾患である2-10。 今回、我々は巨大卵巣嚢腫を併発した急性虫垂炎の1例を紹介する。臨床例
患者：18歳女性、初潮、思春期は12年、月経不順、妊娠は0、病理学的既往なし。 発症：入院7日前に中腹，下腹，右腸骨窩に中等度の強さの疝痛型腹痛（痛みの強さのアナログスケールで3/10）があり，吐き気，嘔吐，排便性低下も伴った。 その後2日間，痛みの強さはアナログスケールで8/10に増加し，食欲不振と定量的でない発熱がみられた． 身体診察では，意識はあり，協力的な患者であった． 体重61kg，身長157cm，疼痛顔貌，皮膚蒼白，水分補給正常，心肺機能低下なし，下腹部の膨満，不随意筋抵抗，右下腹部に多い表在痛みと深部触知，端部の体積増加，McBurneyとVon Blumber陽性，打診による鼓膜刺激，無蠕動が特徴である． 入院時，白血球20,800/mm3，好中球91.9％，Hb 9.3mg/dlの高値が認められたが，その後，白血球の減少，好中球の減少，Hbの減少がみられた． 臨床所見から急性腹症は複雑性急性虫垂炎の可能性が高いと判断し統合診断し、中手術を決定した。 手術中、左卵巣嚢腫20cm×25cm×25cm（図1）、大腸虫垂12cm×3cm、中3穿孔（図2-4）、腔内遊離膿性物質300mlを確認した。 左卵管切除術と虫垂切除術を施行し（図4）、腔内洗浄・乾燥を行いドレナージ留置を行った。 術後の経過は良好であり，術後3日目に退院となった。 退院後も経過は良好で、現在は健康である。 病理検査では、中3分の1に穿孔があり、糞石で光閉塞した不整脈の疣状虫垂が報告された。 また、濾胞性嚢胞卵巣と内部に漿液を有する漿液性嚢胞腺腫が報告されている
Giant ovarian cyst in middle line during exploratory laparotomy.
(0.16MB).
Caecal appendix with perforation in middle third.
右腸骨窩における脱嚢した巨大卵巣嚢腫と大腸虫垂の部分像
手術片：左巨大卵巣嚢腫、中3分の1に穿孔のある大腸虫垂.
Discussion
急性虫垂炎は世界における緊急外科手術の主要原因であり、一般人口の約7%が人生のある時点で虫垂切除術を受けているほどである11。 我が国の2、3級病院では、成人の緊急腹部手術において急性虫垂炎の頻度が47％、小児では入院患者全体の3％から21％と報告されている1,12,13。診断学が進歩し、より利用可能になったにもかかわらず、近年、一般人口の白虫垂切除率は9～15％で一定であった。 さらに、女性における虫垂切除術の陰性化率はすべての年齢層でかなり低く、20％から30％と報告されています14,15。しかし、巨大卵巣嚢腫は、手術成績や信頼できる診断資料の増加により、今日では比較的まれな疾患となっています。 これらの腫瘍は一般に無症状ですが、症状を引き起こす場合は、触知可能な腹部腫瘤や消化管や尿路の閉塞や刺激に由来する症状として現れる過剰増殖に関連したものです。 16 右下腹部の急性腹痛を主訴とする女性患者の場合、急性虫垂炎や婦人科系疾患が主な除外対象疾患となる（捻転嚢胞など）。 これらの患者の場合、いくつかの障害が単独で出現するのが普通である。 また、婦人科の病気が急性虫垂炎の症状を模倣したり、逆に急性虫垂炎に付属器の病気が合併することは非常にまれなケースである。 2-10,17-22 その最初の報告は1957年にGiorlandoによってなされたもので、situs inversus totalisの患者における急性虫垂炎と傍卵巣嚢腫の症例が報告されている2。 その後、1998年に田中が急性虫垂炎に伴う卵巣嚢腫の破裂を認めた3例を初めて報告した7。最近、急性腹痛を訴える女児の外科的所見を検討するために特別に企画された興味深い研究で、右下腹部の痛みが主な4〜14歳の患者において、83.7％が孤立性虫垂炎で、13.6％が傍系虫垂腫瘍を伴う虫垂炎であると報告された。 この研究では、2cm以上の嚢胞は8.6％に過ぎなかったが、著者らはどの症例にも見られた最大寸法について言及していない9。これまで行われたすべての研究から、急性虫垂炎の症状に一時的に関連して巨大卵巣嚢胞が存在することは報告されていない。 本報告では、上記の病態の併存を記述する。 また、本症例では巨大嚢胞が虫垂の反対側の卵巣に存在していたことも注目される。 Hazebroekらは、急性虫垂炎と卵管妊娠を併発した急性腹症患者の症例を報告し、我々の症例と同様に手術中に診断を行ったが、我々とは異なり腹腔鏡手術であった22。他の重症急性腹症例と同様に、患者の臨床特性から、急性虫垂炎による合併症を疑い、手術を選択したに過ぎなかった。 実際、巨大卵巣嚢腫と虫垂炎の併発が確認できる骨盤超音波検査や腹部コンピューター断層撮影などの画像検査には頼らなかった。 Vlanakisらは、腹部急性痛の患者に付属器嚢胞が偶然発見される可能性がある前に、虫垂炎に似た症状を引き起こす可能性のある付属器合併症を検出するために、右下腹部の痛みを持つすべての患者の付属器を系統的に調べることを推奨している9。 23
本症例は、急性虫垂炎の症状が巨大卵巣嚢腫と関連していた、私たちが知る限り初めての医学文献上の報告例である。 巨大卵巣嚢腫と急性虫垂炎の関連は考えにくいが、起こりうることであり、触知可能な腫瘤を伴う虫垂由来の急性腹症症状を持つ女性患者においてはその可能性を排除する必要がある。 急性虫垂炎が疑われる急性腹症患者においては、同時に手術が必要となる卵巣・卵管病変の検索を意図的に行うことが重要である。 同様に、附属書病理例、特に大型病変では、虫垂炎の併存を排除することが重要である。
利益相反
著者らは、利益相反がないことを宣言する
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