Sommario e commento
I primi studi che utilizzavano interviste diagnostiche per estrarre le storie di depressione nel corso della vita in soggetti diabetici indicavano che i primi episodi di depressione maggiore precedevano tipicamente la diagnosi di diabete di tipo 2. Un follow-up di 13 anni dei partecipanti all’Epidemiologic Catchment Area (ECA) di Eatonet al. ha fornito alcune delle prime prove longitudinali che la depressione potrebbe essere un fattore di rischio per lo sviluppo del diabete. L’ECA, uno studio di riferimento nell’epidemiologia psichiatrica, ha documentato la prevalenza dei principali disturbi psichiatrici negli Stati Uniti. I suoi risultati principali sono stati riassunti inPsychiatric Disorders in America da Robins andRegier.7
Un’intervista strutturata, la Diagnostic Interview Schedule (DIS), è stata sviluppata per lo studio ECA. Permetteva a intervistatori laici addestrati di valutare i sintomi utilizzati per diagnosticare disturbi psichiatrici come la depressione maggiore secondo i criteri ufficiali dell’American Psychiatric Association. Il DIS determina se il soggetto ha mai soddisfatto i criteri per ogni disturbo e, in caso affermativo, quando si è verificato l’episodio più recente. I soggetti nelle analisi di Eaton et al. sono stati classificati in base al fatto che avessero mai avuto un episodio depressivo maggiore prima della loro intervista ECA, indipendentemente dal fatto che fossero depressi al momento dell’intervista.
Utilizzare la diagnosi di depressione nel corso della vita come predittore di diabete ha reso particolarmente importante tenere conto dell’età al momento dell’arruolamento. I soggetti più anziani avevano avuto più tempo per sviluppare la depressione, il diabete o entrambi rispetto ai soggetti più giovani. Tuttavia, gli individui che avevano già il diabete al momento dell’iscrizione all’ECA sono stati esclusi dall’analisi. Così, l’età all’iscrizione ha influenzato sia l’inclusione nel campione che la probabilità dei partecipanti di essere mai stati depressi.
Baltimora, Md., era uno dei diversi siti ECA; ha arruolato 3.481 soggetti adulti (> 18 anni). Alcune voci selezionate dal National Center forHealth Statistics Health Interview Survey (HIS) sono state utilizzate per determinare se ogni soggetto aveva o era in trattamento per il diabete. I soggetti che hanno affermato una qualsiasi di queste voci sono stati esclusi dall’analisi.
I dati di follow-up sono stati raccolti dal 1993 al 1996. A quel punto, 847 membri della coorte di Baltimora erano morti, secondo un National Death Indexsearch. Un totale di 1,897 (∼ 72%) dei 2,652 sopravvissuti sono stati intervistati,1,715 dei quali avevano negato il diabete nel 1981. Gli autori hanno riconosciuto che alcuni di loro avrebbero potuto avere il diabete non diagnosticato all’epoca, ma poiché il protocollo dello studio non includeva un esame medico, era impossibile identificare i casi non diagnosticati. L’intervista di follow-up includeva una serie di domande più dettagliate sul diabete e sul suo trattamento rispetto a quelle utilizzate nel 1981. Escludendo gli individui che avevano sperimentato solo il diabete gestazionale nel periodo intermedio, sono stati identificati 89 nuovi casi di diabete tra i 1.715 che avrebbero potuto essere a rischio nel 1981. Questo rappresenta un’incidenza cumulativa di circa il 5%.Come la valutazione iniziale, un numero sconosciuto di casi non diagnosticati potrebbe essere sfuggito all’intervista di follow-up.
Settantasei dei soggetti che avevano dati completi sul diabete al follow-up avevano incontrato la depressione maggiore nel 1981. Sei (8%) hanno riportato il diabete al follow-up, rispetto a 80 (5%) dei 1.604 soggetti che non erano mai stati depressi nel 1981. Questo rappresenta un rischio relativo (RR) di 1.6 (95% CI, 0.7-3.5). Così, la relazione univariata era nella direzione prevista, ma non era statisticamente significativa. La depressione maggiore non era un predittore significativo di diabete in un modello di regressione logistica, nonostante il suo odds ratio (OR) di 2.2. Questo modello ha mostrato che l’età è un fattore di rischio significativo, con ORs di 3.2 e 4.2 per i gruppi da 45 a 64 anni e ≥65 anni, rispettivamente, rispetto a quelli tra 18 e 29 anni. Anche l’indice di massa corporea (BMI) era significativo (OR = 1,1), ma il sesso e la razza non lo erano. Diverse altre forme di depressione sono stati esplorati come potenzialepredittori, come erano diversi disturbi d’ansia e dipendenza da alcol, ma non era significativo.
Il rapporto ha concluso che la depressione maggiore predice lo sviluppo di diabete. Tuttavia, i risultati non hanno supportato questa conclusione. Un effetto significativo della depressione avrebbe potuto essere trovato se ci fossero stati più nuovi casi di diabete da modellare, e di conseguenza una maggiore potenza statistica per rilevare un effetto, ma c’erano solo 86 nuovi casi. L’effetto non era statisticamente significativo, e quindi lo studio non ha fornito prove convincenti della sua esistenza nella popolazione da cui è stato tratto il campione. Tuttavia, i risultati erano certamente intriganti e hanno ispirato altri ricercatori a cercare prove che la depressione è un fattore di rischio indipendente per il diabete.
Dopo la pubblicazione di questo rapporto provocatorio, diversi altri studi hanno fornito prove che la depressione potrebbe aumentare il rischio di sviluppare il diabete. Kawakami et al.8 hanno condotto uno studio prospettico di 8 anni su 2.764 dipendenti maschi di una società giapponese. I soggetti sono stati esclusi dall’analisi se avevano il diabete all’ingresso nello studio, secondo le cartelle cliniche dell’azienda e le interviste degli infermieri di ricerca. La ZungDepression Scale è stata usata per misurare la gravità dei sintomi depressivi. Questo è molto diverso dall’approccio adottato da Eaton et al., in quanto la Zung è un questionario auto-riportato piuttosto che un’intervista strutturata, e un punteggio Zung alto non significa necessariamente che il soggetto soddisfa i criteri di depressione maggiore. Inoltre, questionari come lo Zung valutano i sintomi attuali di depressione piuttosto che la storia di vita dell’individuo di disturbo depressivo maggiore.
Nuovi casi di diabete sono stati rilevati su una visita medica annuale che comprendeva un test di glucosio a digiuno. Nel corso degli 8 anni di follow-up, 43 partecipanti hanno sviluppato il diabete di tipo 2. La depressione moderata o grave (punteggio Zung ≥ 48 era un significativo predittore univariato di diabete (hazard ratio = 2.3; 95% CI, 1.1-5.1). Al contrario, l’effetto della depressione lieve non era significativo. In un’analisi di regressione proporzionale di Cox, la depressione moderata o grave è rimasta un predittore indipendente del tempo di insorgenza del diabete (HR = 2.3) dopo aver regolato per età, BMI, fumo, consumo di alcol, attività fisica, comorbidità medica e storia familiare di diabete. I 17 nuovi casi che sono stati rilevati nei primi 4 anni del follow-up sono stati esclusi da un’analisi secondaria al fine di affrontare la possibilità che avessero avuto il diabete non diagnosticato alla valutazione iniziale.L’effetto covariante aggiustato della depressione (HR = 2,8) era ancora più forte in questa analisi che nel modello primario.
Carnethon et al.,9 in un altro studio, hanno utilizzato i dati del FirstNational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) e del NationalHealth and Nutrition Examination Epidemiologic Follow-Up Survey (NHEFS) per determinare se l’effetto della depressione sull’insorgenza del diabete di tipo 2 è mediato da fattori di rischio stabiliti per il diabete. Il loro campione includeva 2.858 uomini e 3.332 donne. Il diabete è stato documentato da cartelle cliniche e / o auto-rapporto, e la depressione attuale è stata misurata dalla depressione a quattro voci subscala del General Well-Being Survey. In una media di > 15 anni di follow-up, il 6% dei partecipanti ha sviluppato il diabete di tipo 2. L’incidenza del diabete era più alta tra quelli con alti punteggi di depressione (7.3/1.000persone-anno) che tra quelli con punteggi intermedi o bassi (3.4/1.000persone-anno e 3.6/1.000 persone-anno, rispettivamente). L’associazione tra depressione e diabete era significativa tra gli individui con un’istruzione inferiore alla scuola superiore, ma non tra gli intervistati più istruiti. Il rischio di sviluppare il diabete era circa tre volte superiore tra gli individui depressi rispetto a quelli depressi nel sottogruppo meno istruito. Nell’intera coorte, il rischio aggiustato per covariate di sviluppare il diabete è aumentato del 4% per ogni aumento di deviazione standard nella depressione. Circa il 31% dell’associazione è stato spiegato da differenze nel BMI e il 6% da comportamenti tra cui il fumo, l’uso di alcol e l’inattività fisica.
Arroyo et al.10 hanno analizzato i dati da un follow-up di 4 anni di 72,178femmina partecipanti al Nurses Health Study. Non avevano una misura della depressione di per sé, ma avevano l’indice di salute mentale a cinque voci (MHI-5) dal questionario di qualità della vita Short-Form 36. Bassi punteggi sul MHI-5 riflettono alti livelli attuali di depressione, ansia, e/o forme di disagio strettamente correlate. Per gli scopi di questo studio, gli individui con un punteggio MHI-5 ≥ 2 sono stati classificati come aventi sintomi depressivi attuali sulla valutazione iniziale. Il diabete è stato valutato da un questionario biennale dettagliato che copre sintomi recenti, test diagnostici e trattamenti per il diabete.
Durante il periodo di follow-up, 973 nuovi casi di diabete di tipo 2 werereported. La regressione logistica è stata utilizzata per aggiustare per età, fumo, BMI, inattività fisica, uso di alcol, stato della menopausa, storia di diabete dei genitori e altri fattori. Il RR di sviluppare il diabete per gli individui con sintomi depressivi nel modello completamente aggiustato era 1.2 (95% CI, 1.0-1.5, P = 0.05). L’interpretazione di questo risultato dipende in parte dal fatto che si considerino fattori come il BMI e l’attività fisica come confondenti o come mediatori dell’effetto della depressione sul diabete. L’effetto era più forte quando si regola solo per l’età e BMI (RR = 1.4; 95% CI, 1.1-1.7, P = 0.003) e più forte ancora quando si regola solo per l’età (RR = 1.6; 95% CI, 1.3-1.9, P <0.0001).
Infine, Golden et al.11 hanno utilizzato i dati di 11.615 uomini e donne dello studio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) per analizzare gli effetti dell'”esaurimento vitale” sullo sviluppo del diabete di tipo 2. I sintomi dell’esaurimento vitale si sovrappongono a quelli della depressione e comprendono sintomi come affaticamento, disperazione, perdita della libido, irritabilità, pianto e sconforto. Sono stati misurati dalla Vital Exhaustion Scale di Appel, e il diabete è stato documentato da esami medici condotti ogni 3 anni durante un follow-up di 6 anni.
In breve, questi studi forniscono prove convergenti che la depressione è un fattore di rischio per lo sviluppo del diabete di tipo 2. Gli strumenti utilizzati per misurare la depressione differivano da uno studio all’altro, e lo studio di Eatonet al. è stato l’unico a studiare gli effetti del disturbo depressivo maggiore piuttosto che i sintomi depressivi misurati da un questionario self-report. Therigor con cui il diabete è stato valutato anche diverso tra gli studi. C’è ancora bisogno di uno studio prospettico in cui la depressione, il diabete, e potenziali confonditori e mediatori del rapporto tra loro sono valutati con rigore comparabile in una grande coorte. Tuttavia, gli studi esistenti forniscono prove ragionevolmente persuasive che la depressione aumenta il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 e sollevano la questione se il trattamento della depressione potrebbe ritardare o prevenire la sua insorgenza.