Résumé et commentaire
Des études précoces utilisant des entretiens de diagnostic pour extraire l’histoire de la dépression au cours de la vie chez les sujets diabétiques ont indiqué que les premiers épisodes de dépression majeure précédaient généralement le diagnostic du diabète de type 2. Un suivi de 13 ans des participants à l’Epidemiologic Catchment Area (ECA) par Eaton et al. a fourni certaines des premières preuves longitudinales que la dépression pourrait être un facteur de risque pour le développement du diabète. L’ECA, une étude de référence en épidémiologie psychiatrique, a documenté la prévalence des principaux troubles psychiatriques aux États-Unis. Ses principaux résultats ont été résumés dans Psychiatric Disorders in America par Robins et Regier.7
Un entretien structuré, le Diagnostic Interview Schedule (DIS), a été développé pour l’étude ECA. Il a permis à des enquêteurs non professionnels formés d’évaluer les symptômes utilisés pour diagnostiquer des troubles psychiatriques tels que la dépression majeure selon les critères officiels de l’American Psychiatric Association. Le DIS détermine si le sujet a déjà répondu aux critères de chaque trouble et, dans l’affirmative, quand l’épisode le plus récent s’est produit. Les sujets des analyses d’Eaton et al. ont été classés selon qu’ils avaient déjà eu un épisode dépressif majeur avant leur entretien avec l’ECA, qu’ils soient ou non déprimés au moment de l’entretien.
L’utilisation du diagnostic de dépression au cours de la vie comme prédicteur du diabète a rendu particulièrement importante la prise en compte de l’âge au moment de l’inscription. Les sujets plus âgés avaient eu plus de temps pour développer une dépression, un diabète, ou les deux, par rapport aux sujets plus jeunes. Cependant, les personnes qui étaient déjà diabétiques au moment de leur inscription à l’ECA ont été exclues de l’analyse. Ainsi, l’âge au moment de l’inscription influe à la fois sur l’inclusion dans l’échantillon et sur la probabilité que les participants aient déjà été déprimés.
Baltimore, Md., était l’un des nombreux sites de l’ECA ; il a inscrit 3 481 sujets adultes (> 18 ans). Des questions sélectionnées dans l’enquête HIS (Health Interview Survey) du National Center for Health Statistics ont été utilisées pour déterminer si chaque sujet avait un diabète ou était traité pour celui-ci. Les sujets qui ont affirmé l’un de ces éléments ont été exclus de l’analyse.
Les données de suivi ont été recueillies de 1993 à 1996. A cette date, 847 membres de la cohorte de Baltimore étaient décédés, selon une recherche dans l’index national des décès. Au total, 1 897 (∼ 72%) des 2 652 survivants ont été interrogés, dont 1 715 avaient nié être diabétiques en 1981. Les auteurs ont reconnu que certains d’entre eux pouvaient avoir un diabète non diagnostiqué à l’époque, mais comme le protocole de l’étude ne comprenait pas d’examen médical, il était impossible d’identifier les cas non diagnostiqués. L’entretien de suivi comprenait une série de questions plus détaillées sur le diabète et son traitement que celles utilisées en 1981. En excluant les personnes qui n’ont connu que le diabète gestationnel dans l’intervalle, 89 nouveaux cas de diabète ont été identifiés parmi les 1 715 personnes qui auraient pu être à risque en 1981. Cela représente une incidence cumulée d’environ 5%.Comme pour l’évaluation initiale, un nombre inconnu de cas non diagnostiqués pourrait avoir été manqué par l’interview de suivi.
Soixante-seize des sujets qui avaient des données complètes sur le diabète lors du suivi avaient rencontré la dépression majeure à vie en 1981. Six (8%) ont déclaré un diabète au moment du suivi, contre 80 (5%) des 1 604 sujets qui n’avaient jamais été déprimés en 1981. Cela représente un risque relatif (RR) de 1,6 (IC 95 %, 0,7-3,5). Ainsi, la relation univariée était dans la direction prédite, mais elle n’était pas statistiquement significative. La dépression majeure n’était pas non plus un prédicteur significatif du diabète dans un modèle de régression logistique, malgré son odds ratio (OR) de 2,2. Ce modèle a montré que l’âge était un facteur de risque significatif, avec des OR de 3,2 et 4,2 pour les groupes des 45 à 64 ans et des ≥65 ans, respectivement, par rapport aux personnes âgées de 18 à 29 ans. L’indice de masse corporelle (IMC) était également significatif (OR = 1,1), mais pas le sexe ni la race. Plusieurs autres formes de dépression ont été explorées comme prédicteurs potentiels, ainsi que plusieurs troubles anxieux et la dépendance à l’alcool, mais aucun n’était significatif.
Le rapport a conclu que la dépression majeure prédit le développement du diabète. Cependant, les résultats n’ont pas appuyé cette conclusion. Un effet significatif de la dépression aurait pu être trouvé s’il y avait eu plus de nouveaux cas de diabète à modéliser, et par conséquent une plus grande puissance statistique pour détecter un effet, mais il n’y a eu que 86 nouveaux cas. L’effet n’était pas statistiquement significatif, et l’étude n’a donc pas fourni de preuve irréfutable de son existence dans la population dont l’échantillon a été tiré. Néanmoins, les résultats étaient certainement intrigants et ont incité d’autres chercheurs à chercher des preuves que la dépression est un facteur de risque indépendant pour le diabète.
Depuis la publication de ce rapport provocateur, plusieurs autres études ont fourni des preuves que la dépression pourrait augmenter le risque de développer un diabète. Kawakami et al.8 ont mené une étude prospective sur 8 ans auprès de 2 764 employés masculins d’une entreprise japonaise. Les sujets ont été exclus de l’analyse s’ils étaient diabétiques au moment de leur entrée dans l’étude, selon les dossiers médicaux de l’entreprise et les entretiens menés par les infirmières de recherche. L’échelle de dépression de Zung a été utilisée pour mesurer la sévérité des symptômes dépressifs. Cette approche est très différente de celle adoptée par Eaton et al. en ce sens que l’échelle de Zung est un questionnaire d’auto-évaluation plutôt qu’un entretien structuré et qu’un score élevé de Zung ne signifie pas nécessairement que le sujet répond aux critères de la dépression majeure. En outre, les questionnaires tels que le Zung évaluent les symptômes actuels de la dépression plutôt que les antécédents de troubles dépressifs majeurs de l’individu au cours de sa vie.
Les nouveaux cas de diabète ont été détectés lors d’un examen médical annuel qui comprenait un test de glycémie à jeun. Au cours des 8 années de suivi, 43 participants ont développé un diabète de type 2. La dépression modérée ou sévère (score de Zung ≥ 48était un prédicteur univarié significatif du diabète (hazard ratio = 2,3 ; IC 95 %, 1,1-5,1). En revanche, l’effet de la dépression légère n’était pas significatif. Dans une analyse de régression des risques proportionnels de Cox, la dépression modérée à sévère est restée un prédicteur indépendant du délai d’apparition du diabète (HR = 2,3) après ajustement pour l’âge, l’IMC, le tabagisme, la consommation d’alcool, l’activité physique, la comorbidité médicale et les antécédents familiaux de diabète. Les 17 nouveaux cas qui ont été détectés au cours des quatre premières années du suivi ont été exclus d’une analyse secondaire afin de tenir compte de la possibilité qu’ils aient eu un diabète non diagnostiqué lors de l’évaluation initiale.L’effet ajusté par covariable de la dépression (HR = 2,8) était encore plus fort dans cette analyse que dans le modèle primaire.
Carnethon et al,9 dans une autre étude, ont utilisé les données de la FirstNational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) et de la NationalHealth and Nutrition Examination Epidemiologic Follow-Up Survey (NHEFS) pour déterminer si l’effet de la dépression sur l’apparition du diabète de type 2 est médié par des facteurs de risque établis pour le diabète. Leur échantillon comprenait 2 858 hommes et 3 332 femmes. Le diabète a été documenté par les dossiers médicaux et/ou l’auto-évaluation, et la dépression actuelle a été mesurée par la sous-échelle des dépressions en quatre points de l’enquête sur le bien-être général. Sur une moyenne de > 15 ans de suivi, 6% des participants ont développé un diabète de type 2. L’incidence du diabète était plus élevée chez les personnes ayant un score élevé de dépression (7,3/1 000 personnes-années) que chez celles ayant un score intermédiaire ou faible (3,4/1 000 personnes-années et 3,6/1 000 personnes-années, respectivement). L’association entre la dépression et le diabète était significative chez les personnes n’ayant pas atteint le niveau d’études secondaires, mais pas chez les répondants plus instruits. Le risque de développer un diabète était environ trois fois plus élevé chez les personnes déprimées que chez les personnes non déprimées dans le sous-groupe le moins éduqué. Dans l’ensemble de la cohorte, le risque ajusté en fonction des covariables de développer un diabète augmentait de 4 % par écart-type de dépression. Environ 31% de l’association a été expliquée par des différences d’IMC et 6% par des comportements incluant le tabagisme, la consommation d’alcool et l’inactivité physique.
Arroyo et al.10 ont analysé les données d’un suivi de 4 ans de 72 178 participantes à la Nurses Health Study. Ils ne disposaient pas d’une mesure de la dépression en tant que telle, mais de l’indice de santé mentale en cinq points (MHI-5) du questionnaire de qualité de vie Short-Form 36. Des scores faibles à l’ICM-5 reflètent des niveaux actuels élevés de dépression, d’anxiété et/ou de formes de détresse étroitement liées. Pour les besoins de cette étude, les individus ayant un score MHI-5 ≥ 2 ont été classés comme ayant des symptômes dépressifs actuels lors de l’évaluation initiale. Le diabète a été évalué par un questionnaire bisannuel détaillé couvrant les symptômes récents, les tests de diagnostic et les traitements du diabète.
Pendant la période de suivi, 973 nouveaux cas de diabète de type 2 ont été signalés. La régression logistique a été utilisée pour ajuster l’âge, le tabagisme, l’IMC, l’inactivité physique, la consommation d’alcool, le statut ménopausique, les antécédents parentaux de diabète et d’autres facteurs. Le risque relatif de développer un diabète chez les personnes présentant des symptômes dépressifs dans le modèle entièrement ajusté était de 1,2 (IC à 95 %, 1,0-1,5, P = 0,05). L’interprétation de ce résultat dépend dans une certaine mesure de la question de savoir si l’on considère des facteurs tels que l’IMC et l’activité physique comme des facteurs de confusion ou comme des médiateurs de l’effet de la dépression sur le diabète. L’effet était plus fort lorsque l’on ajustait uniquement en fonction de l’âge et de l’IMC (RR = 1,4 ; IC à 95 %, 1,1-1,7, P = 0,003) et encore plus fort lorsque l’on ajustait uniquement en fonction de l’âge (RR = 1,6 ; IC à 95 %, 1,3-1,9, P <0,0001).
Enfin, Golden et al.11 ont utilisé les données de 11 615 hommes et femmes de l’étude ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) pour analyser les effets de l' »épuisement vital » sur le développement du diabète de type 2. Les symptômes de l’épuisement vital chevauchent ceux de la dépression et comprennent des symptômes tels que la fatigue, le désespoir, la perte de libido, l’irritabilité, les pleurs et l’abattement. Ils ont été mesurés par l’échelle d’épuisement vital d’Appel, et le diabète a été documenté par des examens médicaux effectués tous les 3 ans pendant un suivi de 6 ans.
En bref, ces études fournissent des preuves convergentes que la dépression est un facteur de risque pour le développement du diabète de type 2. Les instruments utilisés pour mesurer la dépression différaient d’une étude à l’autre, et l’étude d’Eaton et al. était la seule à étudier les effets du trouble dépressif majeur plutôt que les symptômes dépressifs mesurés par un questionnaire d’auto-évaluation. Le mode d’évaluation du diabète différait également d’une étude à l’autre. Il est encore nécessaire de mener une étude prospective dans laquelle la dépression, le diabète, les facteurs de confusion potentiels et les médiateurs de la relation entre eux sont évalués avec une rigueur comparable dans une grande cohorte. Néanmoins, les études existantes fournissent des preuves raisonnablement convaincantes que la dépression augmente le risque de développer un diabète de type 2 et soulèvent la question de savoir si le traitement de la dépression pourrait retarder ou prévenir son apparition.