Vuosittain Yhdysvalloissa kuolee 7000-9000 ihmistä lääkitysvirheiden vuoksi. Useimmat virheet tapahtuvat tilaus- tai lääkemääräysvaiheessa, kun terveydenhuollon tarjoaja kirjoittaa väärän lääkkeen, väärän reitin tai annoksen tai väärän lääkitystaajuuden. Näiden virheiden osuus lääkitysvirheistä on lähes 50 prosenttia.
Eri valmistajien samannäköiset tuotteet voivat aiheuttaa lääkitysvirheitä. (Kuva: ISMP)
Vaikka ongelma on laajalle levinnyt, se on usein ehkäistävissä. Tätä varten Institute for Safe Medication Practices (ISMP) – voittoa tavoittelematon järjestö, joka on omistautunut täysin lääkitysvirheiden ehkäisemiseen – julkaisi ”top ten” -luettelon kaikkein pysyvimmistä lääkitysvirheistä ja turvallisuusongelmista sekä muutamia suosituksia, jotka auttavat minimoimaan tai välttämään niitä.
”Luettelo ei perustu ainoastaan yleisimmin raportoituihin ongelmiin tai niihin, jotka ovat aiheuttaneet potilaille vakavimmat seuraukset, vaikka nämä tekijät on otettu huomioon”, ISMP:n lausunnossa todetaan.
10. Sinkin yliannostukset
Vuonna 2019 2-vuotias lapsi sai melkein kuolemaan johtaneen yliannostuksen sinkkiä, joka oli 1 000 kertaa vahvempi kuin sopiva annos. Sähköinen pediatrinen parenteraalinen ravitsemus (PN) -malli käytti oletusarvoisesti ”mg”-annosyksiköitä ”mcg”-yksiköiden sijaan. Lääkäri määräsi siis vahingossa 700 mg sinkkiä 700 mcg:n sijasta. Vaikka lääkäri olisi huomannut virheen, hän ei olisi voinut korjata sitä ”mcg:ksi”, koska mg:n annosteluyksikkö oli kiinteästi koodattu malliin. Kaiken kukkuraksi tilauksen syöttöjärjestelmä ei antanut varoitushälytystä 1000-kertaisesta annosteluvirheestä.
Onneksi sekoitusapteekin farmaseutti huomasi suuren annoksen ja otti yhteyttä sairaalan farmaseuttiin kyseenalaistaakseen tilauksen. Virhe tunnistettiin, ja ongelma korjattiin ennen kuin lapselle aiheutui vahinkoa.
”Kriittistä annosta koskevia varoituksia ei ole saatavilla suonensisäisestä sinkistä ja muista hivenaineista, joita käytetään parenteraalisen ravitsemuksen lisäaineina, mikä tekee virheistä todennäköisempiä erityisesti lapsipotilailla. Jopa tuhatkertaisia yliannostuksia voi tapahtua”, ISMP varoitti.
”Neuvomme kaikkia terveydenhuollon palveluntarjoajia rakentamaan, testaamaan ja noudattamaan enimmäisannosvaroituksia PN-tilausten syöttöjärjestelmissä, joissa on kova pysäytys kriittisille sinkin yliannoksille (esim. yli 250 mcg/kg pediatrisen PN:n kohdalla)”, instituutti suositti. ”ISMP kannustaa myös lääketietokantojen myyjiä luomaan tarvittavat kriittisen annoksen varoitukset suonensisäistä sinkkiä ja muita hivenaineita varten, jos niitä ei tällä hetkellä ole.”
9. Ruiskujen käyttö vinka-alkaloidien annostelussa
Huolimatta voimakkaasta kehotuksesta laimentaa vinka-alkaloidit aina minipusseissa, noin 15-20 prosenttia yhdysvaltalaisista sairaaloista käyttää edelleen ruiskuja näiden lääkkeiden annosteluun, pääasiassa lapsipotilaille, ISMP raportoi.
Koska vinka-alkaloideja annetaan edelleen virheellisesti intratekaalista reittiä, ISMP kehotti FDA:ta poistamaan lääkemääräyksistä ”antaminen ruiskulla” ja suosimaan vain minipussin antamista.
”Ruiskulla antaminen on ollut syynä kaikkiin raportoituihin virheisiin, jotka liittyvät intratekaalista reittiä epähuomiossa annettuihin vinkala-alkaloideihin; näin ollen tehokkain tapa ehkäistä potilasvahinkoja on toimittaa kaikki vinkala-alkaloidit minipusseissa, jolloin vältytään sekaannukselta ruiskujen kanssa”, instituutti totesi.
8. Yhdistelmäapteekkien esitäytettyjen ruiskujen ja infuusioiden vaaralliset merkinnät
ISMP on saanut yhä enemmän virheilmoituksia, jotka liittyvät 503b-yhdistelmäapteekkien valmistamien esitäytettyjen ruiskujen ja esisekoitettujen infuusioinfuusioiden vakiomuotoisten, FDA:n tarkistamien merkintöjen puuttumiseen. FDA ei noudata sekoitusapteekkien osalta samoja merkintävaatimuksia kuin kaupallisten valmistajien osalta. Tämän seurauksena nämä etikettivaihtelut voivat aiheuttaa sekaannusta.
Jotkut sekoitusvalmistajat esimerkiksi ilmoittavat etiketeissä vahvuuden millilitroina eikä kokonaistilavuutta kohti (kuten kaikissa FDA:n hyväksymissä etiketeissä vaaditaan).
”Virheitä on sattunut, kun näkyvämpi vahvuus millilitraa kohti on sekoitettu pakkauksessa olevan lääkkeen kokonaismääräksi”, ISMP raportoi.
7. Väärää reittiä koskevat virheet traneksaamihapon kanssa
Viime aikoina on raportoitu useista tapauksista, joissa traneksaamihappoa on injisoitu vahingossa intraspinaalisesti – virhe, johon liittyy 50 %:n kuolleisuus. Traneksaamihappoa voidaan sekoittaa bupivakaiiniin tai ropivakaiiniin, koska kaikki kolme ovat sinisillä korkkeilla varustetuissa injektiopulloissa. Lisäksi niitä säilytetään usein pystysuorassa vierekkäin siten, että vain korkit (ei etikettejä) ovat näkyvissä.
ISMP kannustaa lääkäreitä hankkimaan näitä lääkkeitä eri valmistajilta, jotta injektiopullojen ulkonäkö olisi helpompi erottaa toisistaan. Varmista myös, että injektiopullojen etiketit ovat aina näkyvissä. Jos mahdollista, säilytä traneksaamihappopulloja erillään samannäköisistä lääkkeistä ja lisää pulloihin ylimääräinen etiketti, jossa mainitaan antoreitti.
6. Suonensisäisten push-lääkkeiden vaarallinen käyttö
Suonensisäisten push-injektioiden turvallisen antamisen lisäämiseksi on tehtävä enemmän työtä. ISMP:n analyysin mukaan kolme vaarallista käytäntöä vaatii huomattavia parannuksia:
-
Vain 22 % osallistujista annosteli kaikki aikuisten IV push -lääkkeet valmiiksi annosteltavassa muodossa
-
Vain 23 %:lla oli vakiintuneet ja validoidut pätevyysarvioinnit IV push -lääkkeiden valmistelua ja antamista varten
-
Vain 31 % oli varma siitä, että IV push -lääkkeitä ei laimenneta tai rekonstruoida piirtämällä sisältö esitäytettyyn 0,5 mm:n suuruiseen huuhteluruiskeeseen.9-prosenttista natriumkloridia.
Instituutti kannustaa palveluntarjoajia noudattamaan infuusionesteisiin annettavia push-lääkkeitä koskevia turvallisen käytännön ohjeita.
5. Turvattomat ohitukset automaattisten annostelukaappien kanssa
Turvattomat käytännöt ja sudenkuopat, joita esiintyy automaattisten annostelukaappien (ADC) kanssa, vaarantavat edelleen potilaita, ISMP raportoi.
”Yksi suurimmista haasteista ADC-kaappien turvalliselle käytölle on se helppous, jolla lääkkeet voidaan poistaa ohituksen yhteydessä, monesti tarpeettomasti ja ilman havaittua riskiä”, instituutti totesi.
Kun otetaan huomioon ADC:iden nykyinen laajalle levinnyt käyttö, terveydenhuolto-organisaatioiden olisi tarkasteltava niiden turvallista käyttöä ja tunnistettava niiden haavoittuvuudet. ISMP tarjoaa ohjeita ADC:iden turvallista käyttöä varten.
4. Väärin kuullut pyynnöt ja yhteydenotot
Jopa sähköisen lääkemääräyksen aikakaudella suulliset tai puhelimitse annettavat määräykset ovat edelleen tarpeen tietyissä tapauksissa, kuten lääkkeen määräämisessä hätätoimenpiteen aikana tai suosituksen antamisessa puhelinkonsultaatiossa. Nämä suulliset viestit voidaan ymmärtää väärin ja aiheuttaa virheitä, jos niitä ei tarkisteta.
”Esimerkiksi suullinen määräys antitrombiinista leikkauksen aikana sekoitettiin trombiiniksi, kun se välitettiin puhelimitse apteekkiin, ja suositus pralidoksiimista sekoitettiin pyridoksiiniksi puhelinkonsultaatiossa myrkytystietokeskuksen asiantuntijan kanssa”, ISMP totesi.
Kun suulliset määräykset ovat välttämättömiä, instituutti suosittelee ylimääräisten toimenpiteiden toteuttamista sekaannusten välttämiseksi:
-
Kertaa lääkehoitojärjestys (lääke, annos, antotapa ja antotiheys)
-
Kirjoita lääkkeen nimi oikein
-
Ilmoita annos yksinumeroisena (esim. ”yksi-viisi” 15:lle)
3. Samannäköisten valmisteiden pakkausmerkinnät
Muutama sekaannusten syy: Samankaltaiset merkinnät ja korkkien värit voivat saada eri tuotteet näyttämään samankaltaisilta, varsinkin jos niillä on samankaltaiset nimet ja annostukset, niitä käytetään samaan tarkoitukseen tai niitä säilytetään lähellä toisiaan. Lisäksi tyylitelty grafiikka ja näkyvät yritysten nimet ja logot voivat peittää tuotteen olennaiset lääketiedot.
”Tilannetta mutkistaa se, että ihmisillä on taipumus nähdä sitä, mitä he haluavat nähdä, eikä sitä, mitä todellisuudessa on (confirmation bias)”, ISMP totesi.
Instituutti viittaa esimerkkeihin saman valmistajan samannäköisistä tuotteista (esim. Alvogenin traneksaamihapon, midatsolaamin, labetalolin ja vankomysiini-injektion keltaisilla merkinnöillä varustetut injektiopullot) sekä eri valmistajien samannäköisistä tuotteista (esim. vihreän ja valkoisen laatikon muotoilut sekä Udenycassa että Proliassa ).
2. Päivittäin viikoittaisen suun kautta otettavan metotreksaatin sijasta päivittäin muiden kuin onkologisten sairauksien hoitoon
Jopa neljä potilasta tuhannesta ottaa FDA:n analyysin mukaan metotreksaattia virheellisesti päivittäin muiden kuin onkologisten sairauksien hoitoon viikoittaisen sijasta. Näistä taajuusvirheistä noin puolet on terveydenhuollon tarjoajien tekemiä, jotka epähuomiossa määräävät, merkitsevät ja/tai jakelevat metotreksaattia päivittäin, vaikka se olisi tarkoitus antaa viikoittain; toisen puolen virheistä tekevät iäkkäät potilaat, jotka ovat hämmentyneitä taajuuden suhteen, metotreksaatin antovirheitä käsittelevän ISMP:n raportin mukaan.
”Kannustamme jokaista terveydenhuollon tarjoajaa: 1) käyttämään oletusarvoisesti viikoittaista annosteluohjelmaa syöttäessään sähköisiä tilauksia tai reseptejä suun kautta annosteltavasta metotreksaatista, 2) vaatimaan asianmukaista onkologista käyttöaihetta kaikille päivittäisille metotreksaattitilauksille ja 3) valistamaan potilasta ja hänen perhettään viikoittaisen annostelun tärkeydestä”, ISMP neuvoi.
1. Väärän lääkkeen valitseminen lääkkeen nimen muutaman ensimmäisen kirjaimen syöttämisen jälkeen
Syötä vain lääkkeen nimen muutama ensimmäinen kirjain tai muutaman ensimmäisen kirjaimen ja valmisteen vahvuuden yhdistelmä, ja näytölle voi ilmestyä samannäköisiä lääkkeiden nimiä. Tämä voi johtaa kiireisten tai kiireisten terveydenhuollon työntekijöiden tekemiin valintavirheisiin.
”Esimerkiksi ’met’:n syöttäminen on usein johtanut sekaannukseen metyylifenidaatin, metadonin, metolatsonin, metotreksaatin, metformiinin ja metronidatsolin välillä; ja ’met10’:n syöttäminen on johtanut sekaannukseen metadoni 10 mg:n ja metyylifenidaatti 10 mg:n välillä”, ISMP totesi.
Teknologian lisääntyvän käytön myötä tämä ongelma on yleistynyt. Itse asiassa valintavirheet saattavat nyt kilpailla käsinkirjoitetuilla määräyksillä tehtyjen virheiden kanssa tai ylittää ne, ISMP arveli.