Downin oireyhtymä ja autismin kirjon häiriö: A Look at What We Know

• se voi reagoida lääkehoitoon tai käyttäytymishoitoon, ja
• virallinen diagnoosi voi oikeuttaa lapsen erikoistuneempiin ja tehokkaampiin koulutus- ja interventiopalveluihin.

Jos arvelet, että lapsellasi saattaa olla ASD-häiriö, kerro siitä ennen arviointia tai sen aikana. Älä odota, mitä mahdollisesti tapahtuu.

Esiintyvyys

ASD-häiriön yleisyyden tai esiintyvyyden arvioiminen Downin oireyhtymää sairastavien lasten ja aikuisten keskuudessa on vaikeaa. Tämä johtuu osittain erimielisyydestä diagnostisista kriteereistä ja tapausten puutteellisesta dokumentoinnista vuosien varrella. Tällä hetkellä arviot vaihtelevat yhden ja 10 prosentin välillä. Uskon, että 5-7 prosenttia on tarkempi arvio. Tämä on huomattavasti enemmän kuin väestössä yleensä (,04 prosenttia) ja vähemmän kuin muissa kehitysvammaisten lasten ryhmissä (20 prosenttia). Ilmeisesti trisomia 21:n esiintyminen alentaa kynnystä ASD:n syntymiselle joillakin lapsilla. Tämä voi johtua muista geneettisistä tai muista biologisista vaikutuksista aivojen kehitykseen.

Katsaus aihetta koskevaan kirjallisuuteen vuodesta 1979 lähtien paljastaa 36 raporttia DS-ASD:stä (24 lasta ja 12 aikuista). Niistä 31 tapauksesta, joissa mainitaan sukupuoli, hämmästyttävät 28 henkilöä oli miehiä. Miesten ja naisten välinen suhde on paljon korkeampi kuin autismissa yleisessä väestössä havaittu suhde. Lisäksi kognitiivisen tason sisältävissä raporteissa suurin osa testatuista lapsista kuului kognitiivisen heikkenemisen vaikeaan luokkaan.

Yleisesti ottaen ASD:n syy tunnetaan huonosti riippumatta siitä, liittyykö se Downin oireyhtymään vai ei. On joitakin sairauksia, joissa ASD on yleisempi, kuten Fragile-X-oireyhtymä, muut kromosomipoikkeavuudet, kouristushäiriö ja synnytystä edeltävät tai perinataaliset virusinfektiot. Downin oireyhtymä olisi sisällytettävä tähän luetteloon. Jo olemassa olevan sairauden, kuten Downin oireyhtymän, vaikutus kehittyviin aivoihin on todennäköisesti ratkaiseva tekijä ASD-häiriön ilmaantumisessa lapselle.

Aivojen kehitys ja ASD

Aivojen kehitys ja toiminta on jollakin tapaa erilaista lapsilla, joilla on DS-ASD, kuin ikätovereillaan, joilla on Downin oireyhtymä. Näiden aivojen kehityksen erojen kuvaaminen ja kirjaaminen molempien lapsiryhmien yksityiskohtaisen arvioinnin avulla antaa paremman käsityksen tilanteesta ja mahdollisista hoitomuodoista DS-ASD-lasten kohdalla.

Aivojen yksityiskohtainen analyysi, joka tehdään ruumiinavauksessa tai magneettikuvauksella (MRI) autistisilla lapsilla, osoittaa useiden eri aivoalueiden osallistumista:

• limbinen järjestelmä, joka on tärkeä tunnereaktioiden, mielialan ja muistin säätelyssä,
• ohimolohkot, jotka ovat tärkeitä kuulon ja äänten normaalin käsittelyn kannalta,
• pikkuaivot, jotka koordinoivat motorisia liikkeitä ja joitain kognitiivisia toimintoja, ja
• aivokurkiainen (corpus callosum),
• kuorikerros (corpus callosum),
• joka yhdistää aivokuoren kaksi puoliskoa toisiinsa.

Kennedy Krieger -instituutissa olemme tehneet magneettikuvaustutkimuksia 25 lapselle, joilla on DS-ASD. Alustavat tulokset tukevat käsitystä siitä, että pikkuaivot ja aivokurkiainen ovat näillä lapsilla ulkonäöltään erilaiset kuin lapsilla, joilla on pelkkä Downin oireyhtymä. Arvioimme parhaillaan muita aivoalueita, mukaan lukien limbistä järjestelmää ja kaikkia tärkeimpiä aivokuoren osa-alueita, etsiessämme muita merkkiaineita, jotka erottavat lapset, joilla on DS-ASD, ikätovereistaan, joilla on pelkkä Downin oireyhtymä.

Aivojen kemia ja ASD

Autismin neurokemia (aivojen kemia) on kaikkea muuta kuin selvä, ja siihen liittyy hyvin todennäköisesti useita eri aivojen kemiallisia järjestelmiä. Tämä tieto tarjoaa perustan lääkekokeille, joilla pyritään vaikuttamaan aivojen toimintatapaan käyttäytymisen muutoksen aikaansaamiseksi. Pelkästään ASD:tä sairastavien lasten neurokemian analyysi on johdonmukaisesti osoittanut ainakin kahden järjestelmän osallistumisen.

• Dopamiini: säätelee liikkumista, asentoa, tarkkaavaisuutta ja palkitsemiskäyttäytymistä
• Serotoniini: säätelee mielialaa, aggressiivisuutta, unta ja ruokintakäyttäytymistä

Lisäksi joillakin lapsilla voivat olla osallisina myös opiaatit, jotka säätelevät mielialaa, palkitsemista, reaktioita stressiin ja kivun aistimusta.

Detaljinomaisia tutkimuksia aivojen kemiallisesta koostumuksesta DS:n ASD:tä sairastavilla lapsilla ei ole vielä tehty. Kliininen kokemuksemme dopamiini- tai serotoniinijärjestelmää tai molempia järjestelmiä moduloivien lääkkeiden käytöstä on kuitenkin ollut suotuisa joillakin DS-ASD:tä sairastavilla lapsilla.

Miten saan selville?

Arvioinnin hankkiminen

Jos epäilet, että lapsellasi, jolla on Downin oireyhtymä, on joitakin ASD:n tai jonkin muun kaksoisdiagnoosiksi kelpuutettavan sairauden piirteitä, on tärkeää, että hänet ottaa vastaan henkilö, jolla on riittävästi kokemusta kognitiivisista häiriöistä kärsivien lasten arvioinnista — mieluiten erityisesti Downin oireyhtymästä. Joitakin samoja oireita, joita esiintyy DS-ASD:ssä, esiintyy myös stereotyyppisessä liikehäiriössä, vakavassa masennuksessa, traumaperäisessä stressihäiriössä, akuuteissa sopeutumisreaktioissa, pakko-oireisessa häiriössä, ahdistuneisuushäiriössä tai silloin, kun lapset altistuvat äärimmäisen stressaaville ja kaoottisille tapahtumille tai ympäristöille.

Joskus kun Downin oireyhtymää sairastavilla lapsilla on piilossa olevia lääketieteellisiä ongelmia – kuten korvasärkyä, päänsärkyä, hammassärkyä, poskiontelotulehdusta, mahatulehdusta, mahahaavaa, lantionpohjan kipua, glaukoomaa ja niin edelleen – tilanne johtaa käyttäytymiseen, joka voi vaikuttaa ”autistiselta”, kuten itsensä vahingoittamiseen, ärtyneisyyteen tai aggressiiviseen käytökseen. Kattava anamneesi ja lääkärintarkastus on pakollinen, jotta muut käyttäytymisen syyt voidaan sulkea pois. Kun yhteistyö ei onnistu, voidaan tarvita rauhoittavia lääkkeitä tai anestesiaa. Jos näin on, käytä tämä ”nukutusaika” tehokkaasti ajoittamalla yhteen istuntoon niin monta erikoistutkimusta kuin mahdollista.

Lääketieteellisen arvioinnin lisäksi sinua pyydetään auttamaan täyttämään tarkistuslista, jonka avulla määritetään, onko lapsellasi ASD vai ei. Käytän autismikäyttäytymisen tarkistuslistaa (Autism Behavior Checklist, ABC), mutta käytössä on myös muita tarkistuslistoja, kuten Childhood Autism Rating Scale (CARS) ja Gilliam Autism Rating Scale (GARS). Kukin näistä täytetään joko vanhempien haastattelussa tai vanhemmat tekevät sen itse ennen vastaanotolle tuloa. Sitten ne pisteytetään ja niitä tarkastellaan yhdessä kliinisen havainnoinnin kanssa sen määrittämiseksi, onko lapsellasi ASD.

Esteet DS-ASD:n diagnosoinnissa

”Jos se näyttää ankalta, ja se puhuu kuin ankka… arvaa mitä?”

Vanhemmat kohtaavat toisinaan tarpeettomia esteitä hakiessaan apua lapsilleen. Vanhemmat ovat kertoneet useita syitä, jotka osoittavat tämän. Joitakin yleisimpiä ovat:

Epäonnistuminen kaksoisdiagnoosin tunnistamisessa:

Ongelma:

Epäonnistuminen kaksoisdiagnoosin tunnistamisessa, paitsi kaikkein vakavimmissa tapauksissa.

Tulos:

Tämä on turhauttavaa kaikille, jotka etsivät aktiivisesti ratkaisuja lapselleen. Jos olet tässä tilanteessa ja koet, ettei huoliasi oteta vakavasti, jatka yrittämistä. Paras neuvo on luottaa vaistoosi lapsesi suhteen. Lopulta löydät jonkun, joka on valmis tarkastelemaan kanssasi kaikkia mahdollisuuksia.

Diagnostinen sekaannus:

Ongelma:

Diagnostinen sekaannus muiden käyttäytymis- tai psykiatristen sairauksien, kuten ADHD:n, pakko-oireisen mielialahäiriön (OCD) tai masennuksen kaltaisten sairauksien kanssa.

Tulos:

Vanhemmat saattavat tuntea olevansa pakotettuja vaatimaan lähetteen toista lääketieteellistä arviota varten Downin syndrooma-klinikalle tai lastenkehityskeskukselle. Tästä aiheutuu perheille usein huomattavia kustannuksia vakuutuskysymysten vuoksi. Monet HMO- ja PPO-yhtiöt eivät anna lähetteitä tai ota osaa kustannuksista, jotka aiheutuvat niiden järjestelmän ulkopuolisista arvioinneista. Sama pätee pedagogisiin arviointeihin. Monet koulujärjestelmät saattavat epäröidä tarjota ylimääräisiä, intensiivisiä ja kalliita palveluja lapsille, joilla on DS-ASD. Turhautuneisuus ja se, etteivät ammattilaiset (lääketieteelliset ja koulutukselliset) hyväksy kaksoisdiagnoosia, voivat johtaa siihen, että vanhemmat hylkäävät perinteiset palvelut ja etsivät muita kuin perinteisiä ratkaisuja lapsensa lääketieteellisiin ja koulutuksellisiin tarpeisiin. Tämä ei välttämättä ole huono asia. Yksilöllinen, luova ongelmanratkaisu on suuri voimavara, kun tukea ei ole saatavilla. Täydellinen vetäytyminen ”järjestelmästä” voi kuitenkin johtaa hylätyksi tulemisen ja eristäytymisen tunteisiin, mikä vaikeuttaa perheiden mahdollisuuksia auttaa lastaan ja rakentaa tukijärjestelmiä, joita tarvitaan stressin käsittelyyn. Tulevaisuudessa tulee olemaan paljon turhauttavia ja stressaavia hetkiä. Vanhemmat ansaitsevat tukea.

Ammattilaisten hyväksynnän puute sen suhteen, että kenellä tahansa Downin oireyhtymää sairastavalla voi olla kaksoisdiagnoosi:

Ongelma:

Ammattilaiset eivät toisinaan hyväksy sitä, että Downin oireyhtymää sairastavalla lapsella, jolla on kognitiivinen vajaatoiminta, voi esiintyä ASD:tä samanaikaisesti. He saattavat kokea, että lisämerkintä ei ole tarpeellinen tai tarkka. Vanhemmille saatetaan sanoa: ”Tämä on osa ’matalan toimintakyvyn’ Downin oireyhtymää”. Tiedämme nyt, että tämä ei pidä paikkaansa. Lapset, joilla on DS-ASD, ovat selvästi erotettavissa lapsista, joilla on pelkkä Downin oireyhtymä, tai lapsista, joilla on Downin oireyhtymä ja vaikea kognitiivinen häiriö, kun käytetään standardoituja diagnostisia arviointivälineitä, kuten ABC:tä.

Tulos:

Vanhemmat turhautuvat ja saattavat luopua yrittämisestä saada spesifisempää lääkehoitoa tai käyttäytymiseen liittyviä toimenpiteitä.

Vanhempien hämmennys

Ongelma:

Hyväksynnän, ymmärryksen, tietoisuuden tai yhteisymmärryksen puute vanhempien tai muiden perheenjäsenten — erityisesti hyvin pienten lasten — taholta siitä, mitä tapahtuu. Perheiden ja vanhempien ensimmäiset reaktiot vaihtelevat huomattavasti ”Tämäkin menee ohi” ja ”Miksi hän ei tee yhtä paljon kuin muut lapset, joilla on DS-oireyhtymä?”

Tulos:

Tilanteessa vanhemmat saattavat joutua erimielisiksi keskenään lapsensa käyttäytymisen merkityksestä ja siitä, mitä sen suhteen pitäisi tehdä. Tämän seurauksena avioliitot ovat stressaantuneita, vanhempien suhteet muihin lapsiin ovat kireät ja elämä on ylipäätään vaikeaa. Valitettavasti olen havainnut, että tässä tilanteessa olevat vanhemmat vetäytyvät lähes poikkeuksetta paikallisista Downin syndrooman tukiryhmistä tai muista ryhmistä, jotka voisivat tarjota tukea. Tähän on monenlaisia syitä, kuten ”käsiteltävät aiheet eivät koske lastani”, ”on vain liian vaikeaa nähdä, että kaikki nuo lapset tekevät niin paljon enemmän kuin minun lapseni” ja ”minusta tuntuu, että ihmiset pitävät minua huonona vanhempana tyttäreni käytöksen takia.”

Itse asiassa joku vanhempainryhmässä tunnistaisi tämän, kun näin tapahtuu, ja tarjoaisi lisätukea sen sijaan, että katselisi, miten he vetäytyvät. Huolestuttavaa on, että juuri ne vanhemmat, jotka tarvitsevat eniten tukea ja apua, eivät voi tai eivät saa sitä paikallisessa vanhempainryhmässä. Itse asiassa ryhmässä ei ehkä ole toista vanhempaa, jolla on samanlainen lapsi, koska DS-ASD on harvinaista eikä sitä jaeta helposti.

On ratkaisevan tärkeää, että vanhemmilla on mahdollisuus tavata muita vanhempia, joiden lapsilla on myös DS-ASD, ja oppia heiltä. Taustalla olevasta lääketieteellisestä tilasta (trisomia 21) huolimatta ASD:n neurobiologinen oireyhtymä voi merkitä sitä, että myös autististen lasten perheiden tukiryhmästä on apua. Koska kaksoisdiagnoosia koskevaa hyväksyntää tai tietoa ei kuitenkaan ole, nämä tukiryhmät voivat olla yhtä lailla pelottavia.

Mitä se tarkoittaa?

Käyttäytymislöydökset

DS-ASD-diagnoosin saaminen auttaa harvoin ymmärtämään, miten ASD vaikuttaa lapseen. Sitä vaikeuttaa saatavilla olevan tiedon puute, mikä vaikeuttaa asianmukaisten lääketieteellisten ja koulutuksellisten vaihtoehtojen erottamista. Määrittääksemme, mitkä käyttäytymismallit ovat yleisimpiä DS-ASD:ssä, teemme tapaus-verrokkitutkimuksia, joissa DS-ASD:tä sairastava lapsi ja Downin oireyhtymää sairastava lapsi, jolla ei ole ASD:tä, sovitetaan satunnaisesti yhteen (sukupuolen ja iän suhteen). Nämä vertailut perustuvat ABC:stä saatuihin tietoihin sekä yksityiskohtaiseen kehityshistoriaan ja käyttäytymisen havainnointiin. Tämän prosessin avulla olemme pystyneet määrittämään seuraavaa:

Lapsilla, joilla oli DS-ASD, oli todennäköisemmin:

• Kehityksen taantumishistoria, mukaan lukien kielellisten ja sosiaalisten taitojen menetys,
• Heikot kommunikointitaidot (monilla lapsilla ei ollut mielekästä puhetta tai viittomista),
• Itseään vahingoittava ja häiritsevä käyttäytyminen (kuten ihon nyppiminen, pureminen ja päähän lyöminen tai paukuttaminen),
• toistuva motorinen käyttäytyminen (kuten hampaiden narskuttelu, käsien räpytteleminen ja keinuminen),
• Epätavallinen ääntely (kuten murina, hyräily ja kurkkumaiset äänet),
• Epätavallinen aistireaktiokyky (kuten pyöriminen, valojen tuijottaminen tai herkkyys tietyille äänille),
• Ruokailuongelmat (kuten ruoasta kieltäytyminen tai voimakas mieltymys tiettyihin tekstuureihin),
• Suurentunut ahdistuneisuus, ärsyttävyys, vaikeudet siirtymisten kanssa, ylivilkkaus, tarkkaavaisuushäiriöt ja merkittävät unihäiriöt.

Muut havainnot ovat:

• Lapset, joilla oli DS-ASD, saivat merkittävästi korkeampia pisteitä kuin ikätoverinsa, joilla oli pelkkä Downin oireyhtymä, ABC:n kaikilla viidellä osa-asteikolla: aistitoiminnot, sosiaaliset suhteet, kehon ja esineiden käyttö, kielenkäyttö ja sosiaaliset taidot.
• Lapset, joilla on DS-ASD, osoittavat vähemmän heikentymistä sosiaalisissa suhteissa kuin lapset, joilla on pelkkä ASD.
• Lapset, joilla on DS-ASD, osoittavat enemmän keskittymistä kehon liikkeisiin ja esineiden käyttöön kuin lapset, joilla on pelkkä ASD.
• Lapset, joilla on DS-ASD, saivat korkeammat pisteet ABC:n kaikilla viidellä ala-asteikolla kuin lapset, joilla on vain vaikea kognitiivinen häiriö.
• Ainoastaan Downin oireyhtymää sairastavista lapsista edes ne, joilla on vaikea kognitiivinen häiriö, eivät aina täytä ASD:n kriteeriä.

Johtopäätökseni tästä aineistosta on, että lapset, joilla on DS-ASD, ovat selvästi erotettavissa sekä ”tyypillisistä” Downin oireyhtymää sairastavista lapsista että vaikeasti heikentyneen kognitiivisen häiriön omaavista (mukaan lukien Downin oireyhtymää sairastavista). Näin ollen on luultavasti virheellistä väittää, että autismin kaltainen käyttäytyminen johtuisi yksinomaan heikommasta kognitiivisesta toiminnasta. Se, että autistiset piirteet ja heikompi kognitiivinen toimintakyky ovat yhteydessä toisiinsa, viittaa kuitenkin siihen, että on olemassa jokin(t) yhteinen(t) määräävä(t) tekijä(t), joka(t) on(vat) yhteinen(t) tilan molemmille piirteille (ASD ja heikompi kognitiivinen toimintakyky).

Assosioituvat lääketieteelliset tilat

Kysymyksiä herättää ajatus siitä, voisiko Downin oireyhtymää sairastavilla lapsilla, jotka sairastavat DS:n ASD:ta, olla samankaltaisuuksia Downin oireyhtymään liittyvissä lääketieteellisissä tiloissa yleensä. Tämän selvittämiseksi käytimme samaa täsmäytysjärjestelmää kuin edellä on kuvattu. On tärkeää huomauttaa, että sovitettujen parien määrä on tällä hetkellä tutkimuksessamme melko pieni, minkä vuoksi jotkin näistä havainnoista eivät ehkä pidä paikkaansa, kun tutkimme useampia lapsia.

DS-ASD-lapsilla oli todennäköisemmin:

• Synnynnäinen sydänsairaus ja anatomiset ruoansulatuskanavan poikkeavuudet
• Neurologiset löydökset, (esim. kouristuskohtaukset, nielemisvaikeudet, vakava hypotonia ja motorinen viive)
• Opthamologiset ongelmat
• Hengitysvaikeudet, (mm, keuhkokuume ja uniapnea)
• Sairauksien kokonaismäärän lisääntyminen

Mitä nyt?

Arvioinnin jälkeen

Jos lapsellasi on DS-ASD, diagnoosin tai leiman saaminen voi olla jonkinlainen helpotus. ASD:n lisääminen tuo mukanaan myös uusia kysymyksiä. Lääketieteellisestä näkökulmasta on tärkeää harkita lääkkeiden käyttöä erityisesti vanhemmilla lapsilla tiettyyn käyttäytymiseen. Tämä pätee erityisesti, jos nämä käyttäytymismallit haittaavat oppimista tai sosiaalistumista. Vaikka Downin oireyhtymään ja autismin kirjon oireyhtymään ei ole olemassa parannuskeinoa tai huomattavan tehokasta hoitoa, tietyt ”kohdekäyttäytymiset” saattavat reagoida lääkitykseen. Tällaisia käyttäytymismalleja ovat mm:

• Hyperaktiivisuus ja huono tarkkaavaisuus
• Jännittyneisyys ja ahdistuneisuus
• Nukkumishäiriöt
• Aggressiivisuuteen/häiriöihin johtava räjähdysmäinen käyttäytyminen (voidaan joskus vähentää)
• Rituaalit ja toistuva käyttäytyminen (voidaan joskus vähentää)
• Itsekä- loukkaantuminen (voi joskus vähentyä)

Kun jatkat lapsesi hoitamista, huolehdi itsestäsi ja perheestäsi – tässä järjestyksessä. Sinulla on elämä ja perhe huomioitava. Tunnusta, että aikaa, energiaa ja resursseja on vain rajallinen määrä, jonka voit käyttää tähän ”projektiin”. Tietenkin tulee olemaan hyvien ja huonojen aikojen syklejä, mutta jos et löydä jotakin tapaa uudistaa tunnehenkeäsi, ”loppuunpalaminen” on väistämätöntä. Ahdistuneisuus, uniongelmat, energian puute, masennus ja epäonnistuneet tai vaikeuksissa olevat avioliitot ovat yleisempiä näissä olosuhteissa. Opettele tunnistamaan omat vaikeutesi ja ole rehellinen itsellesi ja puolisollesi avun tarpeesta. Neuvonta ja lääkitys voivat auttaa teitä pitkälle, jotta voitte olla parhaimmillanne, kaikkien edun vuoksi.

Johtopäätökset:

On selvää, että on paljon opittavaa Downin oireyhtymää sairastavista lapsista, joilla on kaksoisdiagnosoitu autismin kirjon häiriö. Sillä välin on tärkeää, että vanhemmat kouluttavat itseään ja muita tästä tilasta. Perheiden on pyrittävä rakentamaan tiimi terveydenhuollon ammattilaisista, terapeuteista ja kasvattajista, jotka ovat kiinnostuneita työskentelemään heidän lapsensa kanssa parhaan mahdollisen lopputuloksen edistämiseksi. Tutkimustyössä on siirryttävä pelkkää kuvausta pidemmälle ja käsiteltävä syy-yhteyttä, varhaista tunnistamista ja luonnollista historiaa. Aivojen kehityksessä on etsittävä erityisiä merkkejä, jotka voivat erottaa DS-ASD:n ”tyypillisestä” Downin oireyhtymästä ja ”tyypillisestä” autismista, ja eri hoitojen mahdolliset hyödyt on dokumentoitava tarkemmin. Näiden tavoitteiden saavuttaminen vie hyvin kauan aikaa, ja niitä on lähestyttävä tuen, yhteistyön ja välittämisen hengessä sekä yksittäisiä lapsia että DS-ASD:tä sairastavien lasten laajempaa yhteisöä kohtaan.

George T. Capone, MD, on Downin oireyhtymäklinikan johtaja ja Kennedy Krieger -instituutin neurobiologisen yksikön ylilääkäri Baltimoressa, Marylandissa.

Rapin, I., ”Autism,” New England Journal of Medicine 33(2): 97-104 (1997).

Rogers, S. ”Neuropsychology of Autism in Young children and it’s Implications for Early Intervention,” Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews 4:104-112 (1998)

Forness, S., ja Kavale, K. ”autistic Children in School: The Role of the Pediatrician,” Pediatric Annals 13(4):319-328 (1984).

Yllä oleva artikkeli on otettu Disability Solutions -lehden syys/lokakuun 1999 numerosta, Volume 3, Issues 5-6. Sen käyttämiseen tällä sivustolla on myönnetty lupa. Liittovaltion tekijänoikeusrajoitusten mukaisesti tämän artikkelin sisältöä ei saa jäljentää valokopioimalla tai millään muulla tavalla ilman tekijänoikeuden haltijan kirjallista lupaa. © 1999 Disability Solutions

Takaisin Downin syndrooma vammaisratkaisuihin