Técnica quirúrgica
La esternotomía mediana con una incisión cutánea vertical es el enfoque más comúnmente utilizado. En ocasiones se utiliza una incisión inframamaria transversal con fines estéticos en pacientes femeninas. En estos casos, la esternotomía mediana se realiza tras una amplia movilización de los colgajos subcutáneos. Un enfoque alternativo utilizado por razones cosméticas es la toracotomía anterolateral derecha. Se realiza una incisión cutánea en el pliegue inframamario y se suele entrar en el tórax a través del cuarto o quinto interespacio. Esto proporciona una exposición limitada del corazón y la reparación de las lesiones asociadas se hace más difícil. Si se elige, la canulación arterial femoral puede facilitar este enfoque. Un enfoque mínimamente invasivo que implica una pequeña incisión en la línea media (3,5 a 5 cm) sobre la parte inferior del esternón, con la división del xifoides solo o de la parte inferior del esternón, se utiliza ahora comúnmente para la reparación de la CIA y ha demostrado ser seguro y preciso.5
Después de entrar en el tórax, se recoge una porción de pericardio para utilizarla como parche. Éste puede fijarse en gluteraldehído, según la preferencia del cirujano. Como alternativa, se puede utilizar material de parche de politetrafluoroetileno (PTFE) para cerrar una CIA. Se emplea la derivación cardiopulmonar. Se realiza la canulación venosa aórtica ascendente y bicaval. La cánula de la vena cava superior puede colocarse a través del apéndice auricular derecho o directamente en la vena cava superior expuesta. La vena cava se rodea con lazos. Tras el inicio de la CEC, se deja que la temperatura central descienda, pero se mantiene por encima de los 34°C. La aorta se pinza y se administra cardioplejía a través de la raíz aórtica. Como alternativa, algunos cirujanos optan por realizar el cierre aislado de la CIA durante un período de fibrilación ventricular inducida. Si se opta por este enfoque, hay que tener cuidado para evitar la desfibrilación inadvertida mientras el corazón está abierto.
Se aseguran los lazos cavos y se realiza una incisión oblicua en la aurícula derecha. Se confirma la anatomía auricular, incluida la inspección de las venas pulmonares a través del defecto. Algunas CIA pueden cerrarse mediante sutura directa, aunque se utiliza un parche de pericardio (o PTFE) en los defectos más grandes para evitar la tensión en los márgenes (fig. 24-4). Se tiene cuidado de evitar el tejido de conducción cerca del seno coronario. Un parche es útil para cerrar los defectos de poca altura donde hay poco o ningún borde inferior cerca del origen de la vena cava inferior. En esta circunstancia también hay que tener cuidado para evitar suturar el margen inferior del parche a la válvula de Eustaquio y así excluir la VCI de la aurícula derecha. En la reparación de los defectos del seno venoso asociados a un drenaje venoso pulmonar anómalo de los lóbulos superiores y medios derechos, se requiere un deflector pericárdico para dirigir el flujo venoso pulmonar por debajo del parche, a través del defecto hacia la aurícula izquierda (Fig. 24-5). Con esta lesión en particular, puede ser útil una atriotomía lateral que se extienda a la cara posterolateral de la VCS. Si se opta por esta incisión o si el parche de la CIA compromete la luz de la VCS, se puede utilizar un segundo parche para ampliar la unión VCS-RA. Si no se dispone de suficiente pericardio para utilizarlo como parche, se puede utilizar politetrafluoroetileno (PTFE). Preferimos evitar la incisión lateral que se extiende hacia arriba de la VCS, ya que esta incisión puede crear una lesión en el nódulo sinusal y aumentar el riesgo de obstrucción tardía de la VCS (incluso cuando la VCS está parcheada). En la mayoría de los casos, la CIA del seno venoso puede cerrarse con un parche colocado sobre el defecto a través de una incisión oblicua estándar en la aurícula derecha. Los orificios de las venas pulmonares pueden identificarse y dirigirse por debajo de este parche. En ocasiones, las venas pulmonares superiores derechas drenan en alto (por encima del nivel de la arteria pulmonar derecha) y no se puede acceder a ellas a través de una atriotomía oblicua. En estos casos, si la derivación de estas venas es un problema, recomendamos el procedimiento de Warden, en el que la VCS se secciona a nivel de la vena innominada (en estos casos, el lugar de canulación de la VCS debe ser la vena innominada). El extremo cardíaco de la VCS transectada se sobrecava, transformando la VCS en un receptáculo para las venas pulmonares. Si hay una vena ácida conectada a la VCS por debajo del nivel de la transección, debe ligarse. A continuación, se cierra la comunicación interauricular mediante la colocación de un parche en la VCS. De este modo, la VCS, que transportaba el flujo venoso pulmonar, se dirige a la CIA y deja de conectarse a la aurícula derecha. El extremo innominado de la VCS seccionada se sutura entonces al apéndice auricular para reconectar el drenaje venoso de la parte superior del cuerpo a la aurícula derecha. Aunque esta anastomosis puede estar algo «estirada», normalmente puede realizarse de forma primaria. Es posible añadir un «fuelle» de pericardio a la parte superior de esta conexión cuando sea necesario.
Se deja que la aurícula izquierda se llene de sangre y se inflan los pulmones para facilitar la desaireación del lado izquierdo del corazón antes de asegurar la línea de sutura. Se retira el pinzamiento transversal y se reperfunde el corazón con el paciente en posición de Trendelenberg, y se realiza una nueva desaireación a través del catéter de cardioplejía en la aorta ascendente. Se deja que el corazón se llene y se expulse, y se vuelve a calentar al paciente y se le separa de la CEC. En este momento se puede instituir la ultrafiltración modificada, según la preferencia del cirujano. Se decanula el corazón y se administra protamina. Se coloca un drenaje mediastínico y, una vez asegurada la hemostasia, se cierra la esternotomía. Pueden utilizarse cables temporales de estimulación epicárdica, pero no suelen ser necesarios. Son aconsejables en pacientes de edad avanzada tras la reparación de CIA secundum (ya que las arritmias auriculares pueden ser frecuentes en estos pacientes) y en pacientes tras la reparación de defectos sinsus venosus (mayor incidencia de arritmias auriculares) y a menudo prenum (mayor incidencia de bloqueo cardíaco).
Con el creciente interés por los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos, se están explorando métodos alternativos. Las técnicas de acceso al puerto, que se emplean en algunos centros para los procedimientos de la válvula mitral, pueden ser aplicables para la reparación de la CIA. Este enfoque implica una pequeña toracotomía anterolateral derecha y, por lo general, una incisión inguinal para la canulación femoral. Se han descrito resultados aceptables con esta técnica.13 Otros cirujanos prefieren una esternotomía limitada, que puede producir resultados estéticos excepcionales si la incisión cutánea no supera la línea del pezón. Al igual que en el caso de la toracotomía limitada, se puede utilizar una incisión inguinal para la canulación. Sin embargo, en los niños, donde los vasos femorales son demasiado pequeños para una canulación segura, se puede acceder a la aorta para la canulación a través de una toracotomía derecha o una esternotomía limitada (parcial). Otro enfoque emergente es el cierre «totalmente endoscópico» de la CIA. Este procedimiento se ha llevado a cabo con éxito utilizando el sistema robótico da Vinci (Intuitive Surgical, Mountain View, California). Se requieren cuatro puertos en el hemitórax derecho junto con una incisión inguinal para establecer un bypass cardiopulmonar a través de los vasos femorales. Se ha informado de una reparación satisfactoria de la CIA, utilizando un cierre primario o un parche, y de la cosmesis.2,54 Dado que se trata de una tecnología nueva, serán necesarios más estudios para documentar los resultados a largo plazo. Sin embargo, la reparación de la CIA parece ser una operación relativamente ideal para el enfoque robótico.