Screening af unge for depression

Deprimerede unge oplever følelsesmæssig lidelse, problemer i den daglige tilværelse og funktion som f.eks. forringelse af sociale og interpersonelle relationer.1 Mange forældre spørger deres børnelæge om deres unges humørsvingninger og om muligt misbrug af stoffer. Da deprimerede unge ofte præsenterer sig med fysiske klager, er behandlere i en vigtig position til at hjælpe med at screene og identificere depression, så de unge får en korrekt vurdering og passende behandling. Da unge med kroniske sygdomme desuden har en øget risiko for at udvikle depressive lidelser sammenlignet med den almindelige befolkning, er det særlig vigtigt, at behandlerne er velinformerede og anvender passende screeningsredskaber for depression.

Det er blevet rapporteret, at så mange som 50 % af tilfældene af svær depression overses, fordi familielæger ikke foretager screening.2 I erkendelse af, at depression ikke opdages hos mange unge, anbefaler organisationer som American Academy of Pediatrics og US Preventive Services Task Force (USPSTF) rutinemæssig screening for depression hos unge og at have et system på plads til at håndtere positive screeninger.

Denne artikel gennemgår kriterierne for depressive lidelser hos unge, giver oplysninger om depressions-screeningsværktøjer, der kan bruges i daglig praksis, og afslutter med praktiske overvejelser i forbindelse med implementeringen af screening.

Differentieret diagnose

De fleste screeningsværktøjer fokuserer på sværhedsgraden af depressive symptomer, hvilket giver en kontinuerlig score (med grænseværdier til at skelne unge i risiko fra unge uden risiko), snarere end på diagnostiske kriterier for depression. En forståelse af de diagnostiske kriterier kan imidlertid hjælpe pædiatriske primære sundhedsplejersker med at skelne mellem forskellige præsentationer af depression. Depressive lidelser klassificeres under større depressiv lidelse, dystymi og tilpasningsforstyrrelse med deprimeret stemning i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). En svær depressiv lidelse kræver tilstedeværelse af en svær depressiv episode (tabel 1).3 Den omfatter også betydelig funktionsforringelse, hvilket for unge omfatter forstyrrelser i daglige rutiner, skolepræstationer og sociale relationer. Dystymi er karakteriseret ved at have et deprimeret humør, der generelt er mindre alvorligt, men som varer længere, dvs. mindst 1 år (tabel 2).3 Endelig er tilpasningsforstyrrelser, selv om depressive lidelser og tilpasningsforstyrrelser overlapper hinanden i præsentationen af deprimeret humør, relateret til eksterne stressorer med symptomer, der opstår inden for 3 måneder efter stressorens indtræden, men som ikke varer længere end 6 måneder efter stressorens ophør.4 Irritabilitet er blevet identificeret som det mest almindelige symptom på depression blandt unge og kan være et udtryk for deprimeret stemning hos unge.

Frekvens

Transiente depressive symptomer er almindelige blandt typisk udviklende unge, men unge med klinisk depression, herunder større depressiv lidelse og dystymi, oplever en gennemgående ulykkelig stemning, som er mere alvorlig end lejlighedsvis blues. Prævalensen af depression stiger med alderen. F.eks. er andelen af svær depression hos børn før teenagealderen kun 2 %, men den stiger 2-3 gange i ungdomsårene og op i voksenalderen.5 For unge i alderen 14-18 år varierer andelen af svær depression fra 4 % til 7 %.6 Gennemsnitsalderen for den første depression ligger mellem 13 og 15 år, og i nogle undersøgelser nævnes 14,9 år som den gennemsnitlige alder for debut.7 Mange longitudinelle undersøgelser viser, at der er en ekstremt høj gengangerfrekvens af depressive episoder, idet de viser, at så mange som 60-70 % af de depressive episoder hos unge gentager sig inden for et år8 . Depressive episoder i 15-årsalderen betragtes som “tidligt indsættende” og er forbundet med et mere kronisk og invaliderende sygdomsforløb.9

Kønsforskelle og comorbiditeter

Når unge bevæger sig gennem puberteten og ind i ungdomsårene stiger depressionsraten for både drenge og piger, men stigningsraten er mere dramatisk for piger, hvilket resulterer i en prævalens på 2:1 mellem kvinder og mænd.10 Familiehistorie med depression, stofmisbrugsforstyrrelser i familien og familiekonflikter er vigtige risikofaktorer for depression hos unge.

Depression i ungdomsårene opstår sjældent isoleret. Ca. to tredjedele af unge med depression har mindst 1 komorbid psykiatrisk lidelse, og 10 % til 15 % har 2 eller flere komorbiditeter. De mest almindelige komorbide lidelser hos unge med en svær depressiv lidelse er angstlidelser og specifikke fobier.11 Adfærdsforstyrrelser, dystymi, opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) og stofbrugsforstyrrelser er også almindelige hos unge med depression.12 Hvis ungdomsdepressioner forekommer sammen med selvskade eller problematisk stofbrug, bør udbydere betragte dette som et advarselstegn for øget selvskade- og/eller selvmordsrisiko.

Screening for depression

I betragtning af at depression er en meget udbredt, men behandlelig tilstand blandt unge, der skaber langsigtede sociale, følelsesmæssige og økonomiske byrder for den enkelte og familien, er screening for depression afgørende for at sikre præcis diagnose, opfølgning og effektiv behandlingsplanlægning. American Medical Association’s Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS) og Bright Futures foreslår, at primære sundhedsplejersker i pædiatriske miljøer begynder

screening for depression i 11-årsalderen og fortsætter derefter årligt.13,14 Desuden anbefaler USPSTF nu screening for depression hos børn og unge i alderen 12 til 18 år for større depressiv lidelse, når der findes systemer til at sikre præcis diagnose, psykoterapi og opfølgning.15 Selv tilsyneladende asymptomatiske unge bør screenes, fordi depression kan gå ubemærket hen. De mest udbredte og anbefalede screeningstilgange og værktøjer diskuteres heri.

Lægeinterviews og formularer

GAPS. GAPS indeholder skabeloner og formularer i forbindelse med forebyggende tjenester for børn og unge, som kan anvendes af alle udbydere. Ved hjælp af disse formularer kan udbydere identificere, om en teenager er i risiko for at få en depression, og også spørge ind til selvmordstanker. Der findes aldersspecifikke GAPS-formularer til yngre unge, mellemliggende/ældre unge og forældre, og de kan findes gratis på det primære GAPS-websted: http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/public-health/promoting-healthy-lifestyles/adolescent-health/guidelines-adolescent-preventive-services.page.

HEEADSSS. En grundig psykosocial evaluering kan give vigtige oplysninger, herunder mulighed for at indsamle specifikke oplysninger om depressive symptomer. Et eksempel på en evalueringsmetode, der kan anvendes i en pædiatrisk primærpleje, er HEEADSSS-vurderingen (Home, Education and employment, Eating, Activities with peers, Drugs, Sexual activity, Suicide and depression, and Safety). Dette akronym bruges til at få udbyderne til at spørge de unge om hvert af disse risikoområder. Symptomerne på depression kan være diskrete; depression kan overses, hvis udbyderne ikke udtrykkeligt spørger om depression, mens de antager, at de unge ser ud til at have det godt. Spørgsmål om selvmord følger naturligt efter depressionsspecifikke spørgsmål. Udbydere bør huske på, at et tillidsfuldt forhold til den unge er afgørende for åbenhed og ærlighed.

Når man bruger enten GAPS-retningslinjerne eller HEEADSSS-vurderingen, kan en ung mand måske bekræfte, at han/hun har selvmordstanker. Derfor bør udbydere være klar til at tage direkte fat på selvmordstanker, foretage en grundig vurdering af sikkerheden og om nødvendigt træffe foranstaltninger. De spørgsmål, der kan stilles til den unge, er følgende: “Har du haft tanker om at dø eller dø?”; “Har du gjort skade på dig selv?”; og “Har du en plan?” Det er vigtigt at stille sådanne spørgsmål for at klarlægge den unges risiko for skade og vil hjælpe med at udvikle en sikkerhedsplan, hvis det er nødvendigt.

Spørgeskemaer

Der findes en række forskellige muligheder for strukturerede spørgeskemaer, der screener for depressive symptomer hos unge, samt mange, der screener for unges generelle mentale sundhed. De værktøjer, der er anført her, er ikke udtømmende, men repræsenterer de mest almindeligt anvendte depressionsmålinger i den primære sundhedssektor. For hvert screeningsspørgeskema gives der vigtige oplysninger om f.eks. omkostninger, tid til administration, færdiggørelsestid, anvendelighed for specifikke aldersgrupper, cutoff-scores og hvordan man får dem. Det anbefales, at udbydere vælger en screeningsmulighed, der passer bedst til deres praksis, under hensyntagen til deres egen kliniske og patientpopulation.

Depressionsspecifikke spørgeskemaer.

Mood and Feelings Questionnaire (MFQ). MFQ er et mål på 32 punkter, der består af spørgsmål om, hvordan den unge har følt sig eller opført sig inden for de seneste 2 uger.16 Der findes også en kort version, der består af 11 punkter og normalt tager ca. 5-10 minutter at udfylde. For unge er cutoff-scoren på den fulde version til at skelne dem, der sandsynligvis har en depressiv lidelse, fra dem, der ikke har en depressiv lidelse, 12 eller højere. MFQ kan bruges til børn i alderen 8 til 17 år og har også en forældreversion, der kan bruges til at vurdere symptomer baseret på forældrenes indberetning. MFQ kan downloades gratis på http://devepi.duhs.duke.edu/mfq.html.

Patient Health Questionnaire (PHQ-9). PHQ-9 blev oprindeligt udviklet til voksne i primærsektoren og indeholder 9 elementer, der er direkte relateret til hvert af de kriterier, der er anført i DSM-IV-TR for svær depression. PHQ-9 er blevet stærkt støttet for sin anvendelighed som et screeningsværktøj for ungdomsdepression i primærsektoren såvel som i pædiatriske hospitalsmiljøer.17 PHQ-9 tager ca. 5 til 10 minutter at udfylde. Den optimale PHQ-9 cutoff-score for unge er 11 eller højere; det har vist sig at have en sensitivitet på 89,5 % og en specificitet på 77,5 % sammenlignet med en diagnose af svær depression på et struktureret interview om mental sundhed.18 Der findes også algoritmer til brug for at afgøre, om den unge opfylder de diagnostiske kriterier for svær depressiv lidelse eller dystymi. PHQ-9 er gratis og tilgængelig for offentligheden: http://www.agencymeddirectors.wa.gov/Files/depressoverview.pdf.

Dertil kommer, at PHQ-2, en meget kort depressions-screeningsskala, der består af de to første punkter i PHQ-9, har vist sig at have en god sensitivitet og specificitet med hensyn til at opdage større depression.19 PHQ-2 kan anvendes som et første skridt i forbindelse med screening. Unge, der screenes positivt på PHQ-2, kan få yderligere administreret resten af PHQ-9.

Beck Depression Inventory (BDI)-II. BDI-II er et 21-emneinstrument til påvisning af depression, som kan udfyldes af unge i alderen 13 år og derover. BDI-II er i overensstemmelse med kriterierne for depressive symptomer i DSM-IV-TR og tager ca. 10 minutter at udfylde. Det er specielt konstrueret til at måle sværhedsgraden af selvrapporteret depression hos unge og voksne.20 Selv om BDI-II typisk er en selvrapporteringsmåling, kan behandlere også administrere den mundtligt til unge. Den indeholder 21 spørgsmål med en skala fra 0 til 3. En cutoff-score over 20 antyder moderat depression, og en score på 29 eller højere antyder svær depression. BDI-II kan anvendes til patienter i alderen 13 til 80 år og findes på spansk. BDI-II kan bestilles på http://www.pearsonassessments.com og koster 120 USD for et sæt med en manual og 25 formularer.

Children’s Depression Inventory (CDI)-2. CDI-2 er en skala med 28 punkter, der bruges til at vurdere depressive symptomer hos børn og unge. Den er afledt af BDI, men ændrer nogle spørgsmål for at være mere egnet til yngre aldre.21 CDI-2 er en selvrapporteringsmåling, der udfyldes af barnet eller den unge og normalt tager ca. 15 til 20 minutter. Den kan administreres og scorer ved hjælp af papir- og blyantformularer eller online. Der spørges til centrale symptomer på depression, såsom barnets følelse af værdiløshed og tab af interesse for aktiviteter. De 28 punkter i CDI-2 giver en samlet score, 2 skala-scoringer (følelsesmæssige problemer og funktionelle problemer) og 4 subskala-scoringer (negativt humør/fysiske symptomer, negativt selvværd, interpersonelle problemer og ineffektivitet). Hvert emne giver patienten mulighed for at svare på 3 valgmuligheder, der angiver 3 niveauer af symptomer: 0 (ingen symptomer), 1 (milde eller sandsynlige symptomer) eller 2 (tydelige symptomer). CDI-2 kan anvendes til patienter i alderen 7 til 17 år og kan være særlig nyttig for behandlere, der ønsker at følge depressive symptomer i løbet af behandlingsforløbet (http://www.mhs.com/CDI2). CDI-2 kan fås gennem http://www.pearsonassessments.com til en pris på 267 dollars for en manual og 25 formularer.

Generelle spørgeskemaer om mental sundhed

Pediatric Symptom Checklist (PSC). PSC er et psykosocialt screeningsværktøj med 35 punkter, der er designet til at dække kognitive, følelsesmæssige og adfærdsmæssige problemer. Det udfyldes af forældrene og tager ca. 3 minutter. PSC kan anvendes til patienter mellem 3 og 16 år. Der er en samlet mulig score på 70. For børn i alderen 6 til 16 år indikerer en samlet score på 28 eller højere en betydelig funktionsnedsættelse. PSC har en internaliseringsskala, der undersøger depression og angst sammen. For unge, der er mindst 11 år, findes der også en version til selvrapportering for unge (Y-PSC). PSC og Y-PSC findes desuden på spansk, og PSC findes også på japansk. Der findes også en skala med 17 punkter, som fungerer på samme måde som skalaen med 35 punkter, selv om denne kortere version ikke er blevet anvendt i lige så stor udstrækning. PSC kan downloades gratis på http://psc.partners.org/psc_order.htm. Scoringstiden er relativt kort og kan gennemføres under et kontorbesøg. Svarmulighederne inden for hver kategori lægges sammen, og cutoff-scorerne angiver derefter, om der er en betydelig psykosocial svækkelse.

Youth Self-Report Scale (YSR). YSR er en ungdomsversion af Child Behavior Checklist, der består af 112 punkter. YSR kan anvendes til unge i alderen 11 til 18 år og er beregnet til at screene for en række adfærdsmæssige problemer, herunder depression, angst, opmærksomhedsproblemer, aggressiv adfærd og sociale problemer. Gennemførelsestiden for YSR kan være 15 minutter eller længere på grund af det store antal spørgsmål. Derfor kan YSR være mest nyttig, når en udbyder ønsker at få et fuldstændigt billede af den unge eller har mistanke om andre områder af bekymring ud over depression. Svarene på YSR-testen lægges sammen, og der udledes en t-score, som sammenlignes med normative svar fra børn af samme alder og køn. Hvis t-scoren ligger over 98-percentilen, anses den for at være inden for det kliniske område, og barnet bør evalueres yderligere. YSR er også blevet oversat til forskellige sprog, herunder spansk, kinesisk og japansk. YSR kan bestilles på http://www.aseba.org/ og koster 25 USD for en pakke med 50 formularer. Der kan købes separat scoringssoftware, og med softwaren tager det i gennemsnit 10 minutter at scorer. På grund af behovet for at score med software eller brug af mere involverede manuelle metoder kan resultaterne af YSR være vanskeligere at udfylde under et klinikbesøg.

Praktiske bekymringer vedrørende screening for depression og opfølgning

USPSTF understreger vigtigheden af kun at gennemføre screening, når en sådan screening understøttes af systemer, der kan bistå med yderligere evaluering, herunder bekræftelse af diagnosen og iværksættelse af evidensbaserede behandlinger. Derfor skal udbydere og klinikker, når de indfører screening, være sikre på, at der er systemer på plads til at gennemgå screeningsresultaterne og tage de næste passende skridt. Blandt de praktiske overvejelser i forbindelse med udarbejdelsen af screeningsprotokoller er klinikkerne nødt til at afgøre, hvilket personale der skal være ansvarligt for at administrere, score og registrere spørgeskemaet samt bestille og vedligeholde screeningsmaterialet. En anden overvejelse er, hvornår screeningsspørgeskemaet skal administreres. Skal det f.eks. gives til den unge i venteværelset, inden han/hun møder den primære behandler, eller skal det gives i rummet sammen med behandleren? Hvis de unge bliver bedt om at udfylde spørgeskemaerne i venteværelset, skal der sikres privatlivets fred, da de unge måske ikke føler sig trygge ved at besvare spørgsmålene, når deres forældre eller andre er til stede. Udbyderne bør udtrykkeligt drøfte forventningerne til fortrolighed med forældre og unge. Selv om lovgivningen om fortrolighed varierer fra stat til stat, er National Alliance to Advance Adolescent Health en god kilde til fortrolighed for unge: http://ww2.nasbhc.org/RoadMap/CareManagement/Special Topics/State Policies and Confidential Care for Adolescents NAAAH.pdf.

Under depressionsscreeningen kan den unge afsløre oplysninger om selvmordstanker, -intentioner eller -planer. For en patient, der angiver selvmordstanker, skal behandlerne være forberedt på at gennemføre en grundig vurdering, inden den unge forlader rummet, for at sikre hans eller hendes sikkerhed. For en patient med selvmordstanker, men uden planer eller hensigter, kan det være hensigtsmæssigt at udarbejde en sikkerhedsplan, hvori den unge accepterer at forblive i sikkerhed og har en plan for at søge hjælp (fra en voksen, som han eller hun har tillid til, eller fra behandleren), hvis hans eller hendes selvmordstanker forværres, mens behandleren finder specialiseret psykologhjælp. Det er også vigtigt, at udbyderne rådgiver forældre og familie til enhver selvmordstruet teenager om at sikre hjemmet mod medicin, våben og dødelige genstande. Forud for vurderingen bør udbyderne have en forståelse af de ressourcer, der er tilgængelige i deres lokalsamfund, hvis yderligere vurdering er berettiget. Centers for Disease Control and Prevention indeholder nyttige oplysninger om sikkerhedsplanlægning og ressourcer på deres webside om forebyggelse af selvmord blandt unge: https://www.cdc.gov/healthcommunication/toolstemplates/entertainmented/tips/SuicideYouth.html.

Aktiv overvågning af mild depression

Når der er foretaget en vurdering af depressive symptomer med de tidligere omtalte vurderingsværktøjer, vil en udbyder have oplysninger om niveauet og sværhedsgraden af den unges symptomer. Hvis en teenager bekræfter symptomer, der er i overensstemmelse med mild depression, bør udbyderne iværksætte en aktiv overvågningspraksis i henhold til retningslinjerne for ungdomsdepression – primær pleje (GLAD-PC; http://glad-pc.org/). Dette er vigtigt, fordi mere end halvdelen af de unge, der screenes positive for depression, vil få en løsning af deres symptomer uden at kræve psykoterapi eller medicinering.22 Aktiv overvågning svarer til den vagtsomme ventepraksis, der anvendes i voksne befolkninger. Nøgleaspekter af aktiv overvågning som fremhævet i GLAD-PC-retningslinjerne omfatter øget hyppighed af opfølgningsbesøg, opmuntring af den unge til at deltage i regelmæssig motion og aktiviteter og identifikation af støtte fra jævnaldrende og voksne.23,24 Leverandørerne bør også involvere forældrene og inddrage dem i at være opmærksomme på deres barns symptomer og hjælpe med problemløsning. Unge, der behandles med aktiv overvågning, og som har vedvarende symptomer 6 til 8 uger efter screeningen, bør derefter modtage evidensbaseret behandling for depression med regelmæssige opfølgningsbesøg, indtil deres symptomer er forsvundet.

Evidensbaseret behandling af moderat til svær depression

Hvis en teenager godkender symptomer, der stemmer overens med moderat til svær depression, bør udbyderne drøfte forskellige behandlingsmuligheder, herunder psykoterapi, medicin eller begge dele. Der findes evidensbaserede psykoterapier til depression hos unge; de mest almindelige behandlinger omfatter kognitiv adfærdsterapi (CBT) og interpersonel psykoterapi til depression hos unge (IPT-A), som begge har vist sig effektive til behandling af børn og unge med depression.25,26 Adfærdsaktivering (BA) er også en lovende behandling, der er blevet tilpasset til behandling af ungdomsdepression.27 Leverandørerne bør være klar med henvisninger til terapeuter, der kan tilbyde disse psykoterapeutiske behandlinger.

Forud for implementeringen af screening kan klinikkerne oprette en liste over potentielle ressourcer til psykologisk behandling, så disse oplysninger er let tilgængelige, når der er behov for dem. Medicinering mod depression kan også være indiceret som en del af behandlingen. Specifikt har selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI) vist sig at være effektive til at reducere symptomer på depression hos unge.28 Alle unge, der påbegyndes med antidepressiva såsom SSRI, samt deres forældre bør rådgives om den potentielt øgede risiko for selvmord og overvåges nøje i begyndelsen af medicinbehandlingen. Da medicin og psykoterapi har samme effektivitet, vil en fornuftig fremgangsmåde være at arbejde sammen med patienter og familier for at fastlægge deres behandlingspræferencer og den unges behov. I lighed med aktiv overvågning er nøglen til brugen af evidensbaserede behandlinger at overvåge de unge nøje og at fremme behandlingen for dem, der ikke forbedres efter 6-8 ugers behandling. Hvis flere behandlere er involveret i håndteringen af depressionen, er det ideelt at opnå en fritagelse for fortrolighed for at tillade kommunikation om fremskridt og behov.

Summarum

Screening for depression hos unge kan gøre en forskel for unges sundhed. De værktøjer og ressourcer, der er beskrevet heri, har til formål at udstyre udbydere med ressourcer til at foretage screening og opfølgning med ungdomsgrupper i den primære sundhedspleje.

1. Daley SE, Rizzo CJ, Gunderson BH. Den langsgående relation mellem personlighedsforstyrrelsessymptomer og depression i ungdomsårene: den formidlende rolle af interpersonel stress. J Pers Disord. 2006;20(4):352-368.

2. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression: anbefalinger og begrundelse. Ann Intern Med. 2002;136(10):760-764.

3. American Psychiatric Association. Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000;168-177.

4.Thapar A, Collishaw S, Pine DS, Thapar AK. Depression i ungdomsårene. Lancet. 2012;379(9820):1056-1067.

5. National Institute of Mental Health (NIMH). Banebrydende, banebrydende, gennemtrængende: Den strategiske plan for forskning i humørsygdomme fra National Institute of Mental Health. Det amerikanske ministerium for sundhed og menneskelige tjenester. http://www.nimh.nih.gov/about/strategic-planning-reports/breaking-ground-breaking-through–the-strategic-plan-for-mood-disorders-research.pdf. Udgivet i januar 2003. Tilgået den 11. juni 2013.

6. Costello EJ, Pine DS, Hammen C, et al. Udvikling og naturlig historie af humørsygdomme. Biol Psychiatry. 2002;52(6):529-542.

7. Lewinsohn PM, Clarke GN, Seeley JR, Rohde P. Major depression in community adolescents: age at onset, episode duration, and time to recurrence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994;33(6):809-818.

8. Dunn V, Goodyer IM. Longitudinal undersøgelse af depression i barndommen og ungdommen: psykiatriske resultater i den tidlige voksenalder. Br J Psychiatry. 2006;188:216-222.

9. Hammen C, Brennan PA, Keenan-Miller D, Herr NR. Tidligt indsættende tilbagevendende undertype af ungdomsdepression: kliniske og psykosociale korrelater. J Child Psychol Psychiatry. 2008;49(4):433-440.

10. Wade TJ, Cairney J, Pevalin DJ. Fremkomsten af kønsforskelle i depression i ungdomsårene: nationale panelresultater fra tre lande. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(2):190-198.

11. Seligman LD, Ollendick TH. Komorbiditet af angst og depression hos børn og unge: en integrativ gennemgang. Clin Child Fam Psychol Rev. 1998;1(2):125-144.

12. Ford T, Goodman R, Meltzer H. The British Child and Adolescent Mental Health Survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders (Den britiske undersøgelse af børns og unges mentale sundhed 1999: forekomsten af DSM-IV-forstyrrelser). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42(10):1203-1211.

13. American Medical Association. Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS): Anbefalinger monografi. http://www.ama-assn.org/resources/doc/ad-hlth/gapsmono.pdf. Udgivet 1997. Tilgået den 11. juni 2013.

14. Bureau for sundhed for mødre og børn. Bright Futures-websted. http://www.brightfutures.org/. Tilgået den 11. juni 2013.

15. U.S. Preventive Services Task Force. Screening og behandling af større depressive lidelser hos børn og unge. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf09/depression/chdeprrs.htm. Offentliggjort marts 2009. Tilgået den 11. juni 2013.

16. Angold A, Costello EJ. Spørgeskema om humør og følelser (MFQ). Durham, NC: Duke University Health System Center for Developmental Epidemiology; 1987. http://devepi.duhs.duke.edu/mfq.html. Tilgået den 11. juni 2013.

17. Allgaier AK, Pietsch K, Frühe B, Sigl-Glöckner J, Schulte-Körne G. Screening for depression hos unge: validitet af patientens helbredsspørgeskema i pædiatrisk behandling. Depress Anxiety. 2012;29(10):906-913.

18. Richardson LP, McCauley E, Grossman DC, et al. Evaluering af Patient Health Questionnaire-9 Item til påvisning af svær depression blandt unge. Pediatrics. 2010;126(6):1117-1123.

19. Richardson LP, Rockhill C, Russo JE, et al. Evaluering af PHQ-2 som en kort screening til påvisning af svær depression blandt unge. Pediatrics. 2010;125(5):e1097-e1103.

20. Beck AT, Steer RA, Ball R, Ranieri W. Sammenligning af Beck Depression Inventories -IA og -II hos psykiatriske ambulante patienter. J Pers Assess. 1996;67(3):588-597.

21. Kovacs M. Children’s Depression Inventory (CDI). Psychopharmacol Bull. 1985;21(4):995-998.

22. Richardson LP, McCauley E, McCarty CA, et al. Prædiktorer for vedholdenhed efter en positiv depressionsundersøgelse blandt unge. Pediatrics. 2012;130(6):e1541-e1548.

23. Zuckerbrot RA, Cheung AH, Jensen PS, Stein RE, Laraque D; GLAD-PC Steering Group. Retningslinjer for ungdomsdepression i den primære sundhedspleje (GLAD-PC): I. Identifikation, vurdering og indledende behandling. Pediatrics. 2007;120(5):e1299–e1312.

24. Cheung AH, Zuckerbrot RA, Jensen PS, Ghalib K, Laraque D, Stein RE; GLAD-PC Steering Group. Retningslinjer for ungdomsdepression i den primære sundhedspleje (GLAD-PC): II. Behandling og løbende håndtering. Pediatrics. 2007;120(5):e1313-e1326.

25. Watanabe N, Hunot V, Omori IM, Churchill R, Furukawa TA. Psykoterapi mod depression hos børn og unge: en systematisk gennemgang. Acta Psychiatr Scand. 2007;116(2):84-95.

26. Mufson L, Dorta KP, Wickramaratne P, Nomura Y, Olfson M, Weissman MM. Et randomiseret effektivitetsforsøg med interpersonel psykoterapi til deprimerede unge. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(6):577-584.

27. Dimidjian S, Barrera M Jr, Martell C, Muñoz RF, Lewinsohn PM. Oprindelsen og den nuværende status for adfærdsmæssig aktiveringsbehandling af depression. Annu Rev Clin Psychol. 2011;7:1-38.

28. David-Ferdon C, Kaslow NJ. Evidensbaserede psykosociale behandlinger af depression hos børn og unge. J Clin Child Adolesc Psychol. 2008;37(1):62-104.

MS CORONA er ph.d.-studerende i klinisk børnepsykologi ved University of Washington, Seattle. DR MCCARTY er forskningsassocieret professor i pædiatri og adjungeret forskningsassocieret professor i psykologi, University of Washington og Seattle Children’s Research Institute. DR RICHARDSON er professor i pædiatri, University of Washington og Seattle Children’s Research Institute. Forfatterne har intet at afsløre med hensyn til tilknytning til eller økonomiske interesser i organisationer, der kan have en interesse i nogen del af denne artikel.

DSM-5: Hvad du skal vide om de nye psykiatriske diagnosekriterier

Den nylige udgivelse af American Psychiatric Association’s 5. udgave af dens Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, kendt som DSM-5, har udløst en del kontroverser. Autisme og Aspergers syndrom er slået over én kam. Symptomerne på opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse har nu op til 12 års alderen til at manifestere sig. Der er blevet tilføjet nye lidelser. Eksisterende lidelser er blevet omkategoriseret. For børnelæger i lokalsamfundet tilføjer dette forvirring til en i forvejen kompleks patientvurderingsproces.

DSM-5 har imidlertid meget at byde på, mener Gary G. Gintner, ph.d., lektor og programleder for rådgivningsprogrammet ved Louisiana State University i Baton Rouge. Gintner fungerede som formand for DSM-5-arbejdsgruppen for American Mental Health Counselors Association. Taskforcen gennemgik forskellige udkast til DSM-5-forslag og kom med kommentarer i løbet af de sidste 3 år.

Børnelæger, der screener for depression, er nødt til at overveje nye lidelser, herunder disruptive mood dysregulation disorder (DMDD). DSM-5 tilføjede denne lidelse for at imødegå potentiel overdiagnosticering af bipolar lidelse hos børn. Forskere fandt ud af, at nogle børn, der blev diagnosticeret som bipolære, ikke udviklede bipolar lidelse som voksne, men i stedet var mere tilbøjelige til at udvikle depressive eller angstlidelser. Diagnostiske kriterier for DMDD omfatter almindelige episoder med alvorlige vredesudbrud. Mellem disse udbrud er der et vedvarende vredt eller irritabelt humør. Symptomerne skal opstå i en alder af 10 år og vare i mindst 1 år. “Det er ret væsentlige kriterier,” siger Gintner, og de kan hjælpe børnelæger med at skelne DMDD fra bipolar lidelse hos børn (for hvilken de diagnostiske kriterier er de samme som hos voksne).

DSM-5 tilføjer også præmenstruel dysforisk lidelse (PMDD), der tidligere var markeret i DSM-IV-tillægget, som en ny depressiv lidelse. “Det er ikke specifikt for unge”, siger Gintner, men det kan komplicere diagnosticeringen, hvis børnelæger ikke overvejer PMDD, når de screener deres kvindelige patienter for depression.

Selv om den opdaterede manual ændrer de diagnostiske kriterier, indeholder den også komponenter til at strømline processen. “DSM-5 ændrer den måde, hvorpå man diagnosticerer i forhold til DSM-IV”, siger Gintner, ved hjælp af et enkelt akse-system, der ligner den internationale klassifikation af sygdomme (ICD). Desuden er ICD-10-koder noteret ved hver enkelt lidelse, hvilket eliminerer behovet for at slå dem op.

Andre store fordele ved DSM-5 er de mange vurderingsværktøjer. Disse vurderingsforanstaltninger, der er tilgængelige online på www.psychiatry.org/dsm5, kan hjælpe børnelægen i den diagnostiske proces og forbedre den kliniske beslutningstagning.