Mor A, 29 år, har haft depression i 6 år og har taget antidepressive midler med uensartet respons. I 3 uger, mens hun ikke har taget noget antidepressivt middel, rapporterer hun om tab af energi; hun føler sig trist, nedtrykt og grådkvalt; dårlig koncentration; og nedsat interesse for fornøjelige aktiviteter, herunder sex, de samme symptomer, som hun første gang rapporterede for 6 år siden. Hun har ingen appetit, men har ikke tabt sig.
Mange gange om måneden “taber” fru A sig i korte perioder. Hun siger f.eks., at hun nogle gange ikke kan huske, hvad der sker mellem det tidspunkt, hvor hun parkerer sin bil, og det tidspunkt, hvor hun sidder ved sit skrivebord på arbejdet. Efter disse episoder, som begyndte for 9 år siden, er hendes tale lidt sløret, og kolleger driller hende med at være “tømmermænd”. Hun føler sig sløret i hovedet, men hendes tale og tænkning bliver klarere efter et par timer. Til andre tider lugter hun brændt gummi og føler, at alt, hvad hun gør, gentager det, hun har gjort før. Nogle gange føler hun sig “ude af kroppen” og kan se sig selv fra loftet.
Fru A’s symptomer tyder på en anfaldsforstyrrelse. Hendes depressive træk optrådte, efter at disse iktale episoder begyndte for 9 år siden.
Det er vigtigt at genkende stemningsforstyrrelser hos patienter med epilepsi, fordi disse lidelser kan behandles med succes inden for rammerne af den medicinske tilstand.
Mange tilfælde af komorbide depressioner i forbindelse med epilepsi er udiagnosticerede. En undersøgelse af 100 patienter med refraktær epilepsi og depression, der var alvorlig nok til farmakoterapi, viste, at henvisning til psykiatrisk behandling blev forsinket >1 år hos 75 % af patienterne med spontane humørforstyrrelser og 89 % af patienterne med depression sekundært til antiepileptika (AED’er).1
Psykiatere bliver ofte tilkaldt for at vurdere og behandle depression hos epilepsipatienter eller for at vurdere manglende overholdelse af AED’er. En vellykket behandling af disse patienter kræver, at man forstår:
- forbindelsen mellem epilepsi og depression
- etiologien af depression hos patienter med anfaldsforstyrrelser
- hvordan man behandler depression i denne population.
Høj komorbiditet
Depressionsraten er højere hos epilepsipatienter end i den generelle befolkning (1 % til 3 % af mænd, 2 % til 9 % af kvinder).2 Depression kan diagnosticeres hos:
- 20 % til 30 % af patienter med tilbagevendende anfald
- 6 % til 9 % af patienter i remission
- 50 % til 55 % af patienter, der kommer på epilepsiklinikker og videotelemetriafdelinger på hospitaler3 .
Svær depressiv lidelse er mere almindelig og alvorlig hos patienter med en anfaldsforstyrrelse end hos patienter med andre neurologiske og kroniske medicinske tilstande.4 Mænd med epilepsi har en højere risiko for at udvikle depression, mens depression i den almindelige befolkning er mere udbredt hos kvinder.5 Major depression kan være mere almindelig hos patienter med komplekse partielle anfald – specielt temporallappeepilepsi (TLE), den mest almindelige form for epilepsi hos voksne.4 Det anslås, at 3-21 % af de epileptiske patienter har dysthymi.5 Forekomsten af bipolar lidelse i denne population er ukendt.
Temporal relation. Depression kan være præiktal, iktal, postiktal eller interiktal.4 En tredjedel af patienter med partielle anfald rapporterer præmonitære symptomer, normalt før sekundære generaliserede tonisk-kloniske anfald.5
- Preiktal depression opstår timer til dage før et anfald og lindres ofte af krampeanfaldet.
- Iktal depression – mere almindelig i TLE – forekommer som en aura hos ca. 1 % af patienterne. Den indtræder pludseligt og varierer fra let tristhed til dyb hjælpeløshed og fortvivlelse. Behandling af anfaldene behandler også depressionen.
- Postiktal depression hos TLE-patienter varer timer til dage efter et anfald.
- Interiktal depression påvirker op til to tredjedele af epilepsipatienterne, især dem med alvorlige eller hyppige anfald. Behandl interiktal depression separat fra anfaldene.
Differentialdiagnose
Vurdering og behandling af en depressiv episode er ens hos patienter med eller uden epilepsi. Hos medicinsk syge patienter anbefaler DSM-IVTR, at man anvender diagnostiske kriterier for svær depression og behandler depressionen uanset dens årsag.
Søgning efter anfaldsårsag. Selv om 70 % af epilepsierne er idiopatiske, skal man søge efter årsagen til en patients anfald. Neuroimaging kan udelukke et slagtilfælde, en hjernetumor eller en traumatisk hjerneskade som årsag til både depression og epilepsi.4 Selv efter udtømmende undersøgelser kan 10-20 % af epilepsitilfældene ikke identificeres ved elektroencefalografi (EEG).
Anfaldstype og -lokalisering, sværhedsgrad, anfaldsfokusets lateralitet og hyppighed er vigtige variabler i forbindelse med ætiologien af depression hos patienter med epilepsi.6 Lignende ændringer i neurotransmittere – serotonin, noradrenalin, dopamin og gamma-aminobuttersyre – observeres både ved depression og epilepsi.5
Karakteriser depressive symptomer. Overvej at inddrage patientens ægtefælle eller partner i diskussionen for at validere og supplere patientens rapport. Ofte beskriver patienterne depressive symptomer – såsom søvnproblemer, ændringer i appetitten, tab af libido og nedsat kognition – som kan være bivirkninger af AED’er eller symptomer på epilepsi.