De 10 største medicineringsfejl og farer ifølge gruppen for medicinsikkerhed

Hvert år dør mellem 7.000 og 9.000 mennesker i USA på grund af medicineringsfejl. De fleste fejl opstår i bestillings- eller ordineringsfasen som følge af, at en sundhedsperson skriver den forkerte medicin, den forkerte vej eller dosis eller den forkerte hyppighed. Disse fejl tegner sig for næsten 50 % af alle medicineringsfejl.

Og selv om det er et udbredt problem, er det et problem, der ofte kan forebygges. Derfor har Institute for Safe Medication Practices (ISMP) – en nonprofitorganisation, der udelukkende beskæftiger sig med forebyggelse af medicineringsfejl – offentliggjort en “top ti”-liste over de mest vedholdende medicineringsfejl og sikkerhedsproblemer sammen med et par anbefalinger til at minimere eller undgå dem.

“Listen er ikke kun baseret på de hyppigst rapporterede problemer eller dem, der har forårsaget de mest alvorlige konsekvenser for patienterne, selv om disse faktorer blev taget i betragtning”, hedder det i en erklæring fra ISMP.

10. Overdoser af zink

I 2019 var et 2-årigt barn tæt på at få en dødelig overdosis zink, der var 1.000 gange stærkere end den passende dosis. Den elektroniske skabelon for pædiatrisk parenteral ernæring (PN) var standardiseret til “mg” doseringsenheder i stedet for “mcg”. Så lægen ordinerede ved et uheld 700 mg zink i stedet for 700 mcg. Selv hvis lægen havde bemærket fejlen, kunne han ikke have korrigeret den til “mcg”, fordi mg-doseringsenheden var fastkodet i skabelonen. For at gøre tingene endnu værre affyrede ordreindtastningssystemet ikke en advarselsadvarsel for den 1.000-dobbelte doseringsfejl.

Formiddag bemærkede farmaceuten på det sammensatte apotek den store dosis og kontaktede hospitalets farmaceut for at sætte spørgsmålstegn ved ordren. Fejlen blev identificeret, og problemet blev rettet, inden der skete skade på barnet.

“Der findes ingen advarsler om kritiske doser for zink og andre sporstoffer, der anvendes som parenterale ernæringstilsætningsstoffer, hvilket gør fejl mere sandsynlige, især når det drejer sig om pædiatriske patienter. Selv 1.000-dobbelte overdoser kan ske,” advarede ISMP.

“Vi anbefaler alle sundhedspersoner at opbygge, teste og tage hensyn til advarsler om maksimal dosis i PN-ordreindtastningssystemer med et hårdt stop for kritiske zinkoverdoser (f.eks. over 250 mcg/kg for pædiatrisk PN)”, anbefalede instituttet. “ISMP opfordrer også leverandører af lægemiddelinformationsdatabaser til at oprette de nødvendige advarsler om kritisk dosis for IV-zink og andre sporstoffer, hvis de ikke findes på nuværende tidspunkt.”

9. Brug af sprøjter til vincaalkaloider

Trods stærk anbefaling af altid at fortynde vincaalkaloider i miniposer bruger ca. 15-20 % af hospitalerne i USA stadig sprøjter til at administrere disse lægemidler, hovedsagelig til pædiatriske patienter, oplyste ISMP.

Da vincaalkaloider fortsat fejlagtigt administreres intratekalt, opfordrede ISMP FDA til at fjerne “administration ved hjælp af sprøjte” fra de ordinerende oplysninger til fordel for administration udelukkende ved hjælp af minibags.

“Administration ved hjælp af sprøjter har været årsag til alle rapporterede fejl i forbindelse med vincaalkaloider, der utilsigtet er givet intratekalt; derfor er den mest effektive måde at forebygge patientskader på at levere alle vincaalkaloider i minibags, så man undgår risikoen for forveksling med sprøjter”, udtalte instituttet.

8. Usikker mærkning af præfyldte sprøjter og infusioner fra compounders

ISMP har modtaget et stigende antal fejlrapporter i forbindelse med manglen på standardiseret, FDA-revideret mærkning af præfyldte sprøjter og færdigblandede IV-infusioner fremstillet af 503b-compounding-apoteker. FDA holder ikke de blandingsapoteker til de samme standarder for mærkning som kommercielle producenter. Som følge heraf kan disse etiketvariationer føre til forvirring.

For eksempel angiver nogle præparatfabrikker styrken på etiketterne som pr. mL i stedet for pr. samlet volumen (som det kræves på alle FDA-godkendte etiketter).

“Der er opstået fejl, når den mere fremtrædende styrke pr. mL forveksles med den samlede mængde lægemiddel i beholderen”, rapporterede ISMP.

7. Fejl i forbindelse med forkert vej med tranexamsyre

Flere tilfælde af utilsigtet intraspinal injektion af tranexamsyre er for nylig blevet rapporteret – en fejl med en dødelighed på 50 %. Tranexamsyre kan forveksles med bupivacain eller ropivacain, fordi alle tre kommer i hætteglas med blå hætter. De opbevares også ofte oprejst i nærheden af hinanden, hvor kun hætterne (ikke etiketterne) er synlige.

ISMP opfordrer behandlere til at få disse lægemidler fra forskellige producenter for at hjælpe med at skelne mellem hætteglassernes udseende. Sørg også for, at etiketterne på hætteglassene altid er synlige. Hvis det er muligt, skal du opbevare hætteglassene med tranexamsyre væk fra lignende lægemidler og tilføje en ekstra etiket på hætteglassene med angivelse af indgiftsvejen.

6. Usikker brug af IV push-medicin

Der skal gøres mere for at øge den sikre administration af IV push-injektioner. Ifølge en ISMP-analyse er der tre usikre praksisser, der kræver væsentlige forbedringer:

• Kun 22 % af deltagerne udleverede al IV push-medicin til voksne i en klar-til-administration-form

• Kun 23 % havde etableret og validerede kompetencevurderinger for forberedelse og administration af IV push-medicin

• Kun 31 % var sikre på, at IV push-medicin ikke blev fortyndet eller rekonstitueret ved at trække indholdet op i en forfyldt skylleprøjte på 0.9% natriumklorid.

Instituttet opfordrer udbyderne til at følge dets retningslinjer for sikker praksis for IV push-medicin.

5. Usikre overstyringer med automatiserede dispenseringskabinetter

Usikre praksisser og faldgruber, der opstår med automatiserede dispenseringskabinetter (ADC’er), fortsætter med at bringe patienter i fare, rapporterede ISMP.

“En af de største udfordringer for sikker brug af ADC’er er den lethed, hvormed medicin kan fjernes ved overstyring, mange gange unødvendigt og uden en opfattet risiko”, bemærkede instituttet.

I betragtning af den nuværende udbredte brug af ADC’er bør sundhedsorganisationer gennemgå deres sikre brug og identificere deres sårbarheder. ISMP tilbyder retningslinjer for sikker brug af ADC’er.

4. Forkert hørte anmodninger og kommunikation

Selv i en tid med elektronisk ordination er det stadig nødvendigt med mundtlige eller telefoniske ordrer i visse tilfælde, f.eks. ved ordination af et lægemiddel under en akut procedure eller ved at give en anbefaling i en telefonisk konsultation. Disse mundtlige meddelelser kan misforstås og resultere i fejl, hvis de ikke verificeres.

“For eksempel blev en mundtlig ordre på antithrombin under en operation forvekslet med trombin, da den blev meddelt telefonisk til apoteket, og en anbefaling af pralidoxim blev forvekslet med pyridoxin under en telefonisk konsultation med en ekspert i giftkontrol,” bemærkede ISMP.

Når mundtlige ordrer er nødvendige, anbefaler instituttet, at man tager ekstra skridt for at undgå forveksling:

• Gentag lægemiddelregimen (lægemiddel, dosis, vej og hyppighed)

• Bogstav lægemidlets navn

• Angiv dosis i enkeltcifre (f.eks. “en-fem” for 15)

3. Mærkning af lignede produkter

En anden årsag til forvekslinger: Lignende mærkning og lågfarver kan få forskellige produkter til at se ens ud, især hvis de har lignende navne og doser, bruges til samme formål eller opbevares i nærheden af hinanden. Desuden kan stiliseret grafik og fremtrædende firmanavne og logoer skjule et produkts væsentlige lægemiddeloplysninger.

“For at komplicere situationen har mennesker en tendens til at se det, de ønsker at se, i stedet for det, der faktisk er der (bekræftelsesbias),” bemærkede ISMP.

Instituttet peger på eksempler på produkter, der ligner hinanden fra samme producent (f.eks. Alvogens gulmærkede hætteglas med tranexamsyre, midazolam, labetalol og vancomycin-injektion), såvel som produkter, der ligner hinanden fra forskellige producenter (f.eks. de grønne og hvide æskedesigns for både Udenyca og Prolia ).

2. Daglig i stedet for ugentlig oral methotrexat til ikke-onkologiske tilstande

Op til 4 ud af 1.000 patienter tager fejlagtigt methotrexat dagligt i stedet for ugentligt til ikke-onkologiske tilstande, ifølge en analyse fra FDA. Af disse frekvensfejl foretages ca. halvdelen af disse fejl af sundhedsplejersker, der uforvarende ordinerer, mærker og/eller udleverer methotrexat dagligt, når det er meningen, at det skal være ugentligt; den anden halvdel af fejlene foretages af ældre patienter, der bliver forvirrede over frekvensen, ifølge en ISMP-rapport om fejl i forbindelse med administration af methotrexat.

“Vi opfordrer alle sundhedsplejersker til at: Vi opfordrer alle sundhedspersonale til: 1) at vælge et ugentligt doseringsregime som standard ved indtastning af elektroniske ordrer eller recepter på oral methotrexat, 2) at kræve en passende onkologisk indikation for alle ordrer på daglig methotrexat og 3) at give patient- og familieundervisning om vigtigheden af ugentlig administration”, anbefaler ISMP.

1. Valg af den forkerte medicin efter indtastning af de første par bogstaver i lægemiddelnavnet

Indtast blot de første par bogstaver i et lægemiddelnavn eller en kombination af de første par bogstaver og produktstyrken, og der kan dukke lignende lægemiddelnavne op på skærmen. Dette kan resultere i udvælgelsesfejl hos travle eller travle sundhedsmedarbejdere.

“For eksempel har indtastning af ‘met’ ofte ført til forveksling mellem methylphenidat, metadon, metolazon, methotrexat, metformin og metronidazol; og indtastning af ‘meth10’ har ført til forveksling mellem metadon 10 mg og methylphenidat 10 mg”, bemærkede ISMP.

Med den stigende brug af teknologi er dette problem blevet hyppigere og hyppigere. Faktisk kan udvælgelsesfejl nu konkurrere med eller overstige dem, der foretages med håndskrevne ordrer, spekulerede ISMP.