Indledning
Akutte mavesmerter er den primære årsag til akut kirurgi på hospitaler i vores land.1 Årsagerne til denne kliniske tilstand er forskellige; de kan skyldes enhver form for involvering af abdominopelvine organer. Hos kvindelige patienter er patologispektret, der kan forårsage akutte abdominalsmerter, bredere end hos mandlige patienter. Det er nødvendigt at foretage en differentialdiagnose mellem fordøjelsesmæssige årsager og obstetriske og gynækologiske årsager. Akutte abdominalsmerter som følge af akut blindtarmsbetændelse i intermediære eller avancerede stadier i forbindelse med hæmoragiske cyster eller ovarietorsion er en ualmindelig tilstand.2-10 Desuden findes der i litteraturen ingen rapporter om gigantiske ovariecyster i forbindelse med akut blindtarmsbetændelse. I denne artikel viser vi et tilfælde af en patient med akut blindtarmsbetændelse, der er sameksisterende med en kæmpe ovariecyste.
Klinisk tilfælde
Patient: en 18-årig kvinde med menarche, pubarche og thelarche historie ved 12 år, uregelmæssige menstruationer, 0 graviditeter, uden patologisk historie. Lidelsens start: syv dage før hendes indlæggelse med 3/10 abdominalsmerter på en analog skala for smerteintensitet, moderat intensitet af kolik-type i mesogastrium, hypogastrium og højre iliac fossa, ledsaget af kvalme, opkastninger og nedsat udtømningskonsistens. I løbet af de følgende to dage viste hun en stigning i smerteintensiteten til 8/10 på den analoge skala, hyporexi og ukvantificeret feber. Under den fysiske undersøgelse var hun en bevidst og samarbejdsvillig patient. Hendes vægt var 61 kg, højde 157 cm, med smerteansigt, bleghed af integumentet, normal hydrering, uden kardiopulmonal involvering, men med takykardi, udspilet abdomen overvejende i den nederste del af hemiabdomen, ufrivillig muskelmodstand, overfladisk og dyb palpationssmerte med prævalens i højre nedre kvadrant og stigning i betydeligt volumen med dårligt definerede kanter, McBurney- og Von Blumber-positive tegn, tympanitisk ved perkussion og fraværende peristaltik. Ved indlæggelsen viste laboratorieundersøgelserne leukocytter på 20 800/mm3, neutrofiler på 91,9 % og Hb 9,3 mg/dl. På grund af de kliniske fund blev diagnosen akut abdomen integreret på grund af sandsynlig kompliceret akut blindtarmsbetændelse, og der blev besluttet operation med en mellemlinjetilgang. Under operationen blev der fundet en venstre ovariecyste på 20 cm×25 cm×25 cm×25 cm (fig. 1), en caecal appendix på 12 cm×3 cm med perforation i den midterste tredjedel (fig. 2-4) og 300 ml frit purulent materiale i hulrummet. Der blev foretaget venstre ooporektomi og blindtarmsoperation (fig. 4), vaske og tørre hulrum med anlæggelse af drænage. Patienten havde bedring i den postoperative fase, og hun blev udskrevet fra hospitalet 3 dage efter operationen. Efter udskrivelsen gjorde patienten gode fremskridt, og hun er i øjeblikket sund og rask. Den patologiske undersøgelse rapporterede en uregelmæssig vermiform appendix med perforation i den midterste tredjedel og lys okkluderet af fækalitter. Den rapporterede også follikulær cyste ovarie og serøst cystadenom med serøs væske indeni.
Gigant ovariecyste i midterlinjen under eksplorativ laparotomi.
Caecal appendix med perforation i midterste tredjedel.
Partielt billede af eviscereret kæmpe ovariecyste og caecal appendix i højre iliac fossa.
Kirurgiske stykker: Kæmpe venstre ovariecyste og blindtarmsappendix med perforation i midterste tredjedel.
Diskussion
Akut blindtarmsbetændelse er den primære årsag til akutte kirurgiske indgreb i verden, så meget, at omkring 7 % af den almindelige befolkning på et tidspunkt i deres liv bliver udsat for blindtarmsoperation.11 På hospitaler på andet og tredje niveau i vores land er 47 % af hyppigheden af akut appendicitis blevet rapporteret i forbindelse med akutte abdominale operationer hos voksne og fra 3 % til 21 % af de samlede hospitalsindlæggelser hos pædiatriske patienter.1,12,13 På trods af fremskridt og større tilgængelighed af diagnostiske undersøgelser har den hvide appendektomi procentdel i befolkningen generelt været konstant mellem 9 % og 15 % i de seneste år. Hvad mere er, er den negative appendektomiprocent hos kvinder betydeligt lavere i alle aldersgrupper, idet der rapporteres værdier fra 20 % til 30 %.14,15 Imidlertid er gigantiske ovariecyster en relativt sjælden tilstand i dag på grund af kirurgiske præstationer og en større tilgængelighed af pålidelige diagnostiske ressourcer. Disse tumorer er almindeligvis asymptomatiske, men når de forårsager symptomatologi, er dette relateret til den overdrevne vækst, der manifesterer sig som en palpabel abdominal masse eller symptomer, der stammer fra obstruktion eller irritation af fordøjelses- eller urinvejene. På grund af den ofte lave og stille vækst bliver disse tilstande ofte fejldiagnosticeret efter klinisk og endog ultralydsundersøgelse.16 Hos kvindelige patienter med overvejende akutte mavesmerter i højre nedre kvadrant er akut blindtarmsbetændelse og gynækologiske patologier de vigtigste sygdomme, der skal udelukkes (f.eks. vredet cyste). Den isolerede forekomst af nogle af disse lidelser er almindelig hos disse patienter. Og selv en gynækologisk patologi kan simulere et symptom på en akut blindtarmsbetændelse og omvendt; akut adnexal patologi i forbindelse med blindtarmsbetændelse er en meget sjælden situation. Faktisk er der meget få rapporter i den medicinske litteratur.2-10,17-22 Den første rapport om denne association blev bemærket i 1957 af Giorlando, som beskriver et tilfælde af akut appendicitis og paraovarisk cyste hos en patient med situs inversus totalis.2 Senere beskriver Nikolaev et ukompliceret tilfælde af appendicitis associeret med en snoet paraovarisk cyste.3 Efterfølgende var Tanaka i 1998 den første til at beskrive tre patienter, der viste knækkede ovariecyster associeret med akut blindtarmsbetændelse.7 For nylig blev det i en interessant undersøgelse, der udtrykkeligt havde til formål at undersøge de kirurgiske fund hos piger med akutte mavesmerter, rapporteret, at hos patienter fra 4 til 14 år med fremherskende smerter i højre nedre kvadrant, var 83,7 % af tilfældene forårsaget af isoleret blindtarmsbetændelse og 13,6 % af tilfældene forårsaget af blindtarmsbetændelse med en paratubal cyste. I denne undersøgelse var kun 8,6 % af cysterne større end 2 cm; forfatterne nævner dog ikke de maksimale dimensioner, der blev fundet i nogen af tilfældene.9 Af alle de hidtil udførte undersøgelser er tilstedeværelsen af en gigantisk ovariecyste, der midlertidigt var forbundet med et akut appendicitis-symptom, aldrig blevet beskrevet. I denne rapport beskriver vi sameksistensen af de ovennævnte patologier. Rapporten henleder opmærksomheden på, at den gigantiske cyste i vores tilfælde var afhængig af ovariet contralateralt til appendix. Hazebroek et al. rapporterer om en patient med akut abdomen på grund af samtidig akut blindtarmsbetændelse med kontralateral tubusgraviditet, på hvem diagnosen, som i vores tilfælde, blev stillet under det kirurgiske indgreb, men i modsætning til vores, laparoskopisk.22 Ligeledes i andre alvorlige tilfælde af akut abdomen og på grund af patientens kliniske karakteristika, blev operationen kun valgt med en klinisk mistanke om, at der kunne være komplikationer på grund af akut blindtarmsbetændelse. Faktisk var vi ikke afhængige af en billeddiagnostisk undersøgelse, dvs. bækkenultralyd eller abdominal computertomografi, hvor tilstedeværelsen af en gigantisk ovariecyste og samtidig appendicitis ville være blevet observeret. Før det mulige tilfældige fund af en adnexcyst hos patienter med abdominale akutte smerter anbefaler Vlanakis et al. en systematisk gennemgang af adnexer hos alle patienter med smerter i højre nedre kvadrant for at opdage potentielle adnexkomplikationer, som kan give symptomer, der ligner blindtarmsbetændelse9 . Ud over at være enige med disse forfattere foreslår vi også en systematisk gennemgang af den caecale appendix hos alle patienter med adnexepatologi, selv uden symptomer på blindtarmsbetændelse, da den kan eksistere sammen med tydelig eller begyndende blindtarmpatologi, der er forbundet med komplikationer i forbindelse med æggestokke eller uterusrør.23
Dette er det første tilfælde rapporteret i den medicinske litteratur, som vi kender til, hvor et akut blindtarmsymptom var forbundet med en gigantisk cyste i æggestokkene. Selv om det er usandsynligt, at en kæmpe ovariecyste er forbundet med akut blindtarmsbetændelse, kan det ske, og denne mulighed bør udelukkes hos kvindelige patienter med akutte abdomen-symptomer af blindtarmsoprindelse, der er forbundet med en palpabel masse. Hos akutte abdomenpatienter med sandsynlig ætiologi af akut blindtarmsbetændelse er det vigtigt at foretage en bevidst søgning efter æggestoks- eller tuballæsioner, som kan kræve operation for at løse dem samtidig. Ligeledes er det i tilfælde af bilagspatologi, især ved læsioner af stor størrelse, vigtigt at udelukke den samtidige tilstedeværelse af blindtarmsbetændelse.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.