Introdução
A dor abdominal aguda é a principal causa de cirurgia de emergência nos hospitais do nosso país.1 As causas desta condição clínica são diversas; elas podem ser produzidas para qualquer envolvimento de órgãos abdominopélvicos. Em pacientes do sexo feminino, o espectro da patologia que pode causar dor abdominal aguda é mais amplo do que o dos pacientes do sexo masculino. É necessário fazer um diagnóstico diferencial entre causas digestivas e obstetrícia e ginecológicas. A presença de dor abdominal aguda secundária à apendicite aguda em estágios intermediários ou avançados associados a cistos hemorrágicos ou torção ovariana é uma condição incomum.2-10 Ainda mais, na literatura não há relatos de cistos ovarianos gigantes associados à apendicite aguda. No presente trabalho, mostramos o caso de uma paciente com apendicite aguda coexistente com um cisto ovariano gigante.
Caso clínico
Patiente: uma mulher de 18 anos de idade com história de menarca, pubarche e bigode aos 12 anos, menstruação irregular, 0 gestações, sem história patológica. Início da doença: sete dias antes da admissão com dor abdominal 3/10 em escala análoga de intensidade de dor, tipo cólica de intensidade moderada no mesogastrio, hipogastrio e fossa ilíaca direita, acompanhada de náuseas, vômitos e diminuição da consistência da evacuação. Nos dois dias seguintes, mostrou aumento da intensidade da dor para 8/10 na escala análoga, hiporexia e febre não quantificada. Durante o exame físico, foi uma paciente consciente e cooperativa. Seu peso era de 61kg, altura 157cm, com fácil dor, palidez tegumentar, estado normal de hidratação, sem comprometimento cardiopulmonar mas com taquicardia, abdome distendido predominantemente na hemiabdômen inferior, resistência muscular involuntária, dor superficial e profunda à palpação com prevalência no quadrante inferior direito e aumento de volume significativo de bordas mal definidas, sinais positivos de McBurney e Von Blumber, tímpano na percussão e ausência de peristaltismo. Na sua admissão, os leucócitos de 20.800/mm3, neutrófilos de 91,9% e Hb 9,3mg/dl se destacaram dos estudos laboratoriais. Devido aos achados clínicos, o diagnóstico do abdome agudo foi integrado devido à provável apendicite aguda complicada, e a cirurgia com abordagem de linha média foi decidida. Durante a cirurgia, foi encontrado um cisto ovariano esquerdo de 20cm×25cm×25cm (Fig. 1), apêndice cecal de 12cm×3cm com perfuração do terço médio (Figs. 2-4) e 300ml de material purulento livre na cavidade. Foram realizadas ooforectomia esquerda e apendicectomia (Fig. 4), lavagem da cavidade e secagem com colocação de drenagem. A paciente apresentou melhora no pós-operatório e teve alta hospitalar 3 dias após a cirurgia. Após a alta hospitalar, a paciente evoluiu bem e está atualmente saudável. O estudo patológico relatou um apêndice vermiforme irregular com perfuração no terço médio e luz ocluída por fecalites. Também relatou ovário de cisto folicular e cistadenoma seroso com líquido seroso no seu interior.
Cisto ovariano vivo na linha média durante laparotomia exploratória.
Anexo cecal com perfuração no terço médio.
Vista parcial do cisto eviscerado gigante ovariano e do apêndice cecal na fossa ilíaca direita.
Peças cirúrgicas: cisto ovariano esquerdo gigante e apêndice cecal com perfuração no terço médio.
Discussão
Apendicite aguda é a principal causa de intervenção cirúrgica de emergência no mundo, tanto que cerca de 7% da população geral é submetida a apendicectomia em algum momento de suas vidas.11 Em hospitais de segundo e terceiro nível em nosso país, 47% da freqüência de apendicites agudas tem sido relatada em cirurgias abdominais de emergência em adultos e de 3% a 21% do total de internações hospitalares em pacientes pediátricos.1,12,13 Apesar dos avanços e da maior disponibilidade de estudos diagnósticos, o percentual de apendicectomia branca na população em geral tem se mantido constante entre 9% e 15% nos últimos anos. Além disso, a taxa de apendicectomia negativa nas mulheres é consideravelmente menor em todas as faixas etárias, relatando valores de 20% a 30%.14,15 Entretanto, os cistos ovarianos gigantes são hoje uma condição relativamente rara devido ao desempenho cirúrgico e a uma maior disponibilidade de recursos diagnósticos confiáveis. Estes tumores são geralmente assintomáticos, mas quando causam sintomas, isto está relacionado ao crescimento excessivo que se manifesta como massa abdominal palpável ou sintomas derivados da obstrução ou irritação das vias digestivas ou urinárias. Devido ao seu crescimento comumente baixo e silencioso, quando estas condições aparecem, muitas vezes são mal diagnosticadas após exame clínico e até ultra-sonográfico.16 Em pacientes do sexo feminino com dor abdominal predominantemente aguda no quadrante inferior direito, a apendicite aguda e as patologias ginecológicas são os principais distúrbios a serem eliminados (por exemplo, cistos torcidos). O aparecimento isolado de algumas destas afecções é habitual nestes doentes. E mesmo uma patologia ginecológica pode simular um sintoma de apendicite aguda, e vice-versa; a patologia ad anexa aguda associada à apendicite é uma situação muito rara. De fato, há muito poucos relatos na literatura médica.2-10,17-22 O primeiro relato dessa associação foi observado em 1957 por Giorlando, que descreve uma apendicite aguda e um caso de cisto paraovariano em um paciente com situs inversus totalis.2 Posteriormente, Nikolaev descreve um caso de apendicite não complicada associada a um cisto paraovariano retorcido.3 Posteriormente, em 1998, Tanaka foi o primeiro a descrever três pacientes que apresentaram cistos ovarianos quebrados associados a apendicite aguda.7 Mais recentemente, em um interessante estudo expressamente desenhado para estudar os achados cirúrgicos em meninas com dor abdominal aguda, foi relatado que em pacientes de 4 a 14 anos com dor predominante no quadrante inferior direito, 83,7% dos casos foram causados por apendicite isolada e 13,6% foram causados por apendicite com um cisto paratubal. Nesse estudo, apenas 8,6% dos cistos eram maiores que 2cm; entretanto, os autores não mencionam as dimensões máximas encontradas em nenhum dos casos.9 De todos os estudos realizados até o momento, nunca foi descrita a presença de um cisto ovariano gigante temporariamente associado a um sintoma de apendicite aguda. Neste relato, descrevemos a coexistência das patologias acima mencionadas. O relato chama a atenção para o fato de que no nosso caso o cisto gigante dependia do ovário contralateral ao apêndice. Hazebroek et al. relatam o caso de uma paciente com abdome agudo devido a apendicite aguda concomitante com gravidez tubária contralateral, em que o diagnóstico foi realizado, como no nosso caso, durante o procedimento cirúrgico mas, ao contrário do nosso, laparoscopicamente.22 Da mesma forma, em outros casos graves de abdome agudo e devido às características clínicas da paciente, a cirurgia só foi escolhida com suspeita clínica de que poderia haver complicações devido à apendicite aguda. De fato, não contamos com um estudo de imagem, ou seja, ultra-sonografia pélvica ou tomografia computadorizada abdominal, no qual teria sido observada a presença de cisto ovariano gigante e apendicite concomitante. Antes do possível achado incidental de um cisto anexo em pacientes com dor aguda abdominal, Vlanakis et al. recomendam a revisão sistemática dos anexos em todos os pacientes com dor no quadrante inferior direito para detectar potenciais complicações anexais que possam produzir sintomas semelhantes à apendicite.9 Além de concordar com estes autores, sugerimos também a revisão sistemática do apêndice cecal em todos os pacientes com patologia anexial, mesmo sem sintomatologia de apendicite, pois pode coexistir com patologia apendicular evidente ou incipiente associada a complicações do ovário ou do tubo uterino.23
Este é o primeiro caso relatado na literatura médica que conhecemos em que um sintoma agudo de apendicite foi associado a um cisto ovariano gigante. Embora a associação de um cisto ovariano gigante com apendicite aguda seja improvável, ela pode acontecer e esta possibilidade deve ser eliminada em pacientes do sexo feminino com sintomas agudos do abdômen de origem apendicular associados à massa palpável. Em pacientes de abdômen agudo com provável aetiologia da apendicite aguda, é importante realizar uma busca intencional por lesões ovarianas ou tubárias que possam requerer cirurgia para resolvê-las ao mesmo tempo. Da mesma forma, nos casos de patologia anexa, particularmente nas lesões de grandes dimensões, é importante eliminar a presença concomitante de apendicite.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm conflito de interesses.