Sammanfattning och kommentar
Främre studier där man använde sig av diagnostiska intervjuer för att få fram livstidshistorier av depression hos diabetiker visade att de första episoderna av allvarlig depression vanligtvis föregick diagnosen av typ 2-diabetes. En 13-årig uppföljning av deltagare i Epidemiologic Catchment Area (ECA) av Eatonet al. gav några av de första longitudinella bevisen för att depression kan vara en riskfaktor för utveckling av diabetes. ECA, en banbrytande studie inom psykiatrisk epidemiologi, dokumenterade förekomsten av större psykiatriska störningar i Förenta staterna. De viktigaste resultaten sammanfattades i Psychiatric Disorders in America av Robins och Regier.7
En strukturerad intervju, Diagnostic Interview Schedule (DIS), utvecklades för ECA-studien. Den gjorde det möjligt för utbildade intervjuare att bedöma de symtom som användes för att diagnostisera psykiatriska störningar som allvarlig depression enligt American Psychiatric Associations officiella kriterier. DIS fastställer om personen någonsin har uppfyllt kriterierna för varje sjukdom och, om så är fallet, när den senaste episoden inträffade. Försökspersonerna i analyserna av Eaton et al. klassificerades enligt om de någonsin hade haft en allvarlig depressiv episod före ECA-intervjun, oavsett om de var deprimerade vid intervjutillfället.
Användning av livstidsdiagnosen depression som en prediktor för diabetes gjorde det särskilt viktigt att ta hänsyn till åldern vid inskrivningen. Äldre försökspersoner hade haft längre tid på sig att utveckla depression, diabetes eller både och jämfört med yngre försökspersoner. Personer som redan hade diabetes vid inskrivningen i ECA uteslöts dock från analysen. Åldern vid inskrivningen påverkade alltså både inkluderingen i urvalet och deltagarnas sannolikhet att någonsin ha varit deprimerade.
Baltimore, Md., var en av flera ECA-platser; där deltog 3 481 vuxna försökspersoner (> 18 år gamla). Utvalda frågor från National Center forHealth Statistics Health Interview Survey (HIS) användes för att fastställa om varje försöksperson hade eller behandlades för diabetes. Personer som svarade på någon av dessa frågor uteslöts från analysen.
Uppföljningsuppgifterna samlades in från 1993 till 1996. Vid det laget hade 847medlemmar av Baltimore-kohorten dött, enligt en sökning i National Death Index. Totalt 1 897 (∼ 72 %) av de 2 652 överlevande intervjuades,1 715 av dem hade förnekat diabetes 1981. Författarna medgav att en del av dessa kan ha haft odiagnostiserad diabetes vid den tidpunkten, men eftersom undersökningsprotokollet inte omfattade någon läkarundersökning var det omöjligt att identifiera odiagnostiserade fall. Uppföljningsintervjun innehöll en mer detaljerad uppsättning frågor om diabetes och dess behandling än vad som användes 1981. 89 nya fall av diabetes identifierades bland de 1 715 personer som kunde ha varit i riskzonen 1981, om man bortser från personer som endast drabbats av graviditetsdiabetes under mellantiden. Detta motsvarar en kumulativ incidens på cirka 5 %.Liksom vid den första bedömningen kan ett okänt antal odiagnostiserade fall ha missats vid uppföljningsintervjun.
Sjuttiosex av de personer som hade fullständiga uppgifter om diabetes vid uppföljningen hade uppfyllt kravet på livslång allvarlig depression 1981. Sex (8 %) rapporterade diabetes vid uppföljningen, jämfört med 80 (5 %) av de 1 604 personer som aldrig hade varit deprimerade 1981. Detta motsvarar en relativ risk (RR) på 1,6 (95 % KI, 0,7-3,5). Det univariata sambandet gick alltså i den förutspådda riktningen, men det var inte statistiskt signifikant. Svår depression var inte heller en signifikant prediktor för diabetes i en logistisk regressionsmodell, trots att den hade ett oddskvot (OR) på 2,2. Denna modell visade att ålder var en betydande riskfaktor, med ORs på 3,2 och 4,2 för grupperna 45-64-åringar respektive ≥65-åringar, jämfört med dem mellan 18 och 29 år. Body mass index (BMI) var också signifikant (OR = 1,1), men kön och ras var inte signifikant. Flera andra former av depression undersöktes som potentiella prediktorer, liksom flera ångeststörningar och alkoholberoende, men ingen av dem var signifikant.
I rapporten drogs slutsatsen att svår depression förutsäger utvecklingen av diabetes. Resultaten stödde dock inte denna slutsats. En signifikant depressionseffekt hade kanske hittats om det hade funnits fler nya fall av diabetes att modellera, och följaktligen större statistisk styrka för att upptäcka en effekt, men det fanns bara 86 nya fall. Effekten var inte statistiskt signifikant, och därför gav studien inga övertygande bevis för att den existerar i den population från vilken urvalet drogs. Trots detta var resultaten verkligen fascinerande och inspirerade andra forskare att leta efter bevis för att depression är en oberoende riskfaktor för diabetes.
Sedan publiceringen av denna provocerande rapport har flera andra studier gett bevis för att depression kan öka risken för att utveckla diabetes. Kawakami et al.8 genomförde en 8-årig prospektiv studie av 2 764 manliga anställda på ett japanskt företag. De personer som hade diabetes när de började delta i studien uteslöts från analysen om de hade diabetes när de började delta i studien, enligt företagets medicinska journaler och intervjuer av forskningssjuksköterskor. ZungDepression Scale användes för att mäta svårighetsgraden av depressiva symtom. Detta skiljer sig ganska mycket från det tillvägagångssätt som Eaton m.fl. använde sig av, eftersom Zungis är ett frågeformulär för självrapportering snarare än en strukturerad intervju, och en hög Zungis-poäng betyder inte nödvändigtvis att personen uppfyller kriterierna för allvarlig depression. Dessutom bedömer frågeformulär som Zung aktuella symtom på depression snarare än individens livshistoria av allvarlig depression.
Nya fall av diabetes upptäcktes vid en årlig läkarundersökning som innefattade ett fasteglukostest. Under den 8-åriga uppföljningen utvecklade 43 deltagare typ 2-diabetes. Måttlig eller svår depression (Zung-poäng ≥ 48var en signifikant univariat prediktor för diabetes (hazardkvot = 2,3;95 % KI, 1,1-5,1). Däremot var effekten av mild depression inte signifikant. I en regressionsanalys enligt Cox proportionella risker förblev måttlig till svår depression en oberoende prediktor för tiden till insjuknande i diabetes (HR = 2,3) efter justering för ålder, BMI, rökning, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet, medicinsk komorbiditet och familjehistoria av diabetes. De 17 nya fall som upptäcktes under de första fyra åren av uppföljningen exkluderades från en sekundär analys för att ta itu med möjligheten att de hade haft odiagnostiserad diabetes vid den första bedömningen.Den kovariatjusterade effekten av depression (HR = 2,8) var ännu starkare i denna analys än i den primära modellen.
Carnethon et al.,9 använde i en annan studie data från FirstNational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) och NationalHealth and Nutrition Examination Epidemiologic Follow-Up Survey (NHEFS) för att fastställa om effekten av depression på uppkomsten av typ 2-diabetes är förmedlad av etablerade riskfaktorer för diabetes. I urvalet ingick 2 858 män och 3 332 kvinnor. Diabetes dokumenterades med hjälp av medicinska journaler och/eller självrapportering, och aktuell depression mättes med den fyra punkter långa depressionsskalan i General Well-Being Survey. Under i genomsnitt > 15 års uppföljning utvecklade 6 % av deltagarna typ 2-diabetes. Förekomsten av diabetes var högre bland dem med höga depressionsvärden (7,3/1 000 personår) än bland dem med medelhöga eller låga värden (3,4/1 000 personår respektive 3,6/1 000 personår). Sambandet mellan depression och diabetes var signifikant bland personer med lägre utbildning än gymnasieutbildning, men inte bland personer med högre utbildning. Risken för att utveckla diabetes var ungefär tre gånger högre bland deprimerade personer än bland icke deprimerade personer i den mindre välutbildade undergruppen. I hela kohorten ökade den kovariatjusterade risken för att utveckla diabetes med 4 % per standardavvikelseökning av depression. Ungefär 31 % av sambandet förklarades av skillnader i BMI och 6 % av beteenden som rökning, alkoholanvändning och fysisk inaktivitet.
Arroyo et al.10 analyserade data från en fyraårsuppföljning av 72 178 kvinnliga deltagare i Nurses Health Study. De hade inget mått på depression i sig, men de hade det fem punkter långa indexet för psykisk hälsa (MHI-5) från frågeformuläret Short-Form 36 om livskvalitet. Låga värden på MHI-5 visar på höga aktuella nivåer av depression, ångest och/eller nära relaterade former av ångest. I den här studien klassificerades personer med ett MHI-5-värde ≥ 2 som personer med aktuella depressiva symtom vid den första utvärderingen. Diabetes bedömdes med hjälp av ett detaljerat frågeformulär som besvarades vartannat år och som omfattade aktuella symtom, diagnostiska tester och behandlingar för diabetes.
Under uppföljningsperioden rapporterades 973 nya fall av typ 2-diabetes. Logistisk regression användes för att justera för ålder, rökning, BMI, fysisk inaktivitet, alkoholanvändning, menopausstatus, föräldrars historia av diabetes och andra faktorer. RR för att utveckla diabetes för personer med depressiva symtom i den fullt justerade modellen var 1,2 (95 % KI, 1,0-1,5, P = 0,05). Tolkningen av detta resultat beror till viss del på om man betraktar faktorer som BMI och fysisk aktivitet som störande faktorer eller som mediatorer av depressionens effekt på diabetes. Effekten var starkare när man justerade enbart för ålder och BMI (RR = 1,4; 95 % KI, 1,1-1,7, P = 0,003) och ännu starkare när man justerade enbart för ålder (RR = 1,6; 95 % KI, 1,3-1,9, P <0,0001).
Slutligt har Golden et al.11 använde data från 11 615 män och kvinnor i ARIC-studien (Atherosclerosis Risk in Communities) för att analysera effekterna av ”vital utmattning” på utvecklingen av typ 2-diabetes. Symtomen för vital utmattning överlappar dem för depression och omfattar symtom som trötthet, hopplöshet, förlust av libido, irritabilitet, gråt och nedstämdhet. De mättes med Appel’s Vital Exhaustion Scale, ochdiabetes dokumenterades genom läkarundersökningar vart tredje år under en sexårig uppföljning.
Sammanfattningsvis ger dessa studier samstämmiga bevis för att depression är en riskfaktor för utveckling av typ 2-diabetes. De instrument som användes för att mäta depression skilde sig åt från en studie till en annan, och studien av Eatonet al. var den enda som studerade effekterna av en allvarlig depressiv störning snarare än depressiva symtom som mättes med ett frågeformulär för självrapportering. Den metod med vilken diabetes bedömdes skilde sig också åt mellan studierna. Det finns fortfarande ett behov av en prospektiv studie där depression, diabetes och potentiella störfaktorer och förmedlare av sambandet mellan dem utvärderas med jämförbar noggrannhet i en stor kohort. De befintliga studierna ger dock rimligen övertygande bevis för att depression ökar risken för att utveckla typ 2-diabetes och väcker frågan om behandling av depression kan fördröja eller förhindra dess uppkomst.