Prezentare
O femeie în vârstă de 44 de ani se prezintă la cabinetul dumneavoastră în consultație din cauza unor probleme de prurit și iritație vaginală. Ea a observat zilnic scurgeri gălbui pe tamponul ei. Nu a observat niciun miros.
Anterior, a urmat un tratament cu clindamicină intravaginală timp de 1 săptămână care i-a ameliorat oarecum simptomele. La examinarea cu un speculum, se observă că are scurgeri galbene subțiri și abundente pe mucoasa vaginală. S-a obținut un montaj umed, cu un pH de 6,0.
Se constată absența următoarelor: lactobacili, celule clonate, hife, trichomonade. Au fost observate celule parabazale și globule albe, iar testul whiff este negativ.
Discuție
Acest pacient se prezintă cu semne și simptome de vaginită. Există un diferențial larg, incluzând candidoza, vaginoza bacteriană, trichomoniaza, gonoreea sau infecția cu chlamydia, lichenul plan, vaginita atrofică, vaginita inflamatorie descuamativă (DIV) sau o afecțiune mai puțin frecvent discutată, vaginoza citolitică. Pe baza prezentării sale și a rezultatelor la montaj umed, se pune diagnosticul de DIV și pacienta este tratată cu clindamicină intravaginală timp de 3 săptămâni, cu rezolvarea simptomelor sale.
Gray și Barnes au introdus pentru prima dată afecțiunea DIV cu seria de cazuri din 1965 a șase femei cu un vagin „înroșit” și „numeroase celule cu puroi… cu celule parabazale ovale și rotunde. „1 Etiologia este neclară, dar această afecțiune este în concordanță cu o pierdere a florei vaginale normale și o creștere a inflamației.
În mod specific, prezintă o scădere a lactobacililor și o creștere a concentrației florei anaerobe obligate sau facultative.2 Există o literatură limitată disponibilă cu privire la această afecțiune, dar studiile disponibile sugerează o prevalență de 2 până la 20%.3 Ea tinde să apară mai frecvent la femeile aflate în perimenopauză, dar poate apărea la orice vârstă.
Clasic, pacienta se prezintă plângându-se de scurgeri vaginale, mâncărime, disconfort vaginal sau dispareunie.4,5 La nivel extern, pacienta poate prezenta eritem vulvar (figura 1).
La examenul cu speculum, se vor evidenția scurgeri galbene, precum și petecee vaginale.4-6 Pacienta poate avea eritem al mucoasei cu echimoze sau eroziuni. Aproximativ 27% dintre pacientele cu DIV vor avea colpită maculară sau mici macule eritematoase pe ectocervix.4,5
Diagnostic
Diagnosticul se face pe baza simptomelor clinice și a examenului fizic. Trebuie să obțineți un istoric medical complet, inclusiv istoricul sexual, simptomele asociate și tratamentele eșuate. Examenul fizic constă în plasarea unui speculum vaginal, obținerea unui pH din peretele lateral al vaginului și evaluarea microscopică a vaginelor.7
La examinare, asigurați-vă că evaluați culoarea, consistența, cantitatea și mirosul secrețiilor vaginale.8
În plus, efectuați o examinare pentru modificări cutanate, orale și vulvovaginale pentru a exclude lichenul plan.9 Trebuie exclusă atrofia vaginală, deoarece vaginita atrofică și DIV par similare la evaluarea microscopică.
Pentru a obține o probă din secreții, utilizați un aplicator cu vârf de bumbac sau o buclă de plastic sterilă de 10 microlitri din peretele lateral vaginal. Trebuie obținut, de asemenea, un pH al secreției. Tamponul de bumbac se plasează direct pe hârtia de pH fără a adăuga soluție salină sau hidroxid de potasiu (KOH), deoarece acestea vor modifica pH-ul. În mod obișnuit, pH-ul este mai mare sau egal cu 4,7 în DIV.
De reținut, o colorație Gram singură nu poate face discriminarea între vaginoza bacteriană și DIV și, prin urmare, nu va fi utilă.6
Un alt tampon de bumbac care conține secreții vaginale trebuie plasat într-un tub de sticlă în care se adaugă câteva picături de soluție salină. Răspândiți proba în două locuri pe o lamă.
Pe unul dintre locații se adaugă o picătură de KOH. Așezați lamele de acoperire peste fiecare probă. Examinați apoi lama la microscop la putere mică (10x) și mare (40x).
Pe montaj umed, va exista o absență a celulelor de indici, a hifelor, a trichomonadelor și a lactobacililor. Se vor vedea celule epiteliale vaginale imature sau celule parabazale. Celulele parabazale sunt de obicei de formă rotundă sau ovală, cu un raport nuclear/citoplasmatic ridicat.11
Se va observa, de asemenea, o creștere a celulelor inflamatorii (de exemplu, raportul dintre leucocite și celule epiteliale este mai mare de 1:1).5 Pe proba KOH nu se va detecta niciun miros de amină, spre deosebire de vaginoza bacteriană și trichomonas, care au adesea această caracteristică.
Se poate lua în considerare, de asemenea, obținerea unei culturi de drojdie cu speciație ca parte a evaluării secrețiilor vaginale. De asemenea, ar trebui să se obțină teste de amplificare a acidului nucleic pentru a exclude alte etiologii infecțioase ale vaginitei, dacă este indicat9,10.
Management
Ca în cazul oricărei afecțiuni vulvovaginale, este important să se consolideze măsurile adecvate de îngrijire vulvară, inclusiv menținerea zonei uscate, evitarea îmbrăcămintei constrângătoare, a substanțelor iritante din detergenți, săpunuri sau medicamente fără prescripție medicală, cum ar fi benzocaină, și purtarea lenjeriei de bumbac.
Tratamentul inițial pentru DIV trebuie să înceapă cu clindamicină intravaginală topică sau hidrocortizon intravaginal. Există o varietate de regimuri care pot fi utilizate. Pentru clindamicina intravaginală, se introduc 5 g de cremă 2% pe cale vaginală o dată pe noapte timp de 3 săptămâni.
Alternativ, 200 mg de clindamicină pot fi inserate intravaginal, noaptea, timp de 3 săptămâni. Pentru aceste două regimuri, luați în considerare un tratament de întreținere de două ori pe săptămână, timp de 2 luni, deoarece DIV reapare frecvent. Un alt tratament este hidrocortizonul intravaginal. Regimurile de dozare pentru hidrocortizonul intravaginal sunt supozitoare de 25 mg de două ori pe zi, timp de 3 săptămâni.
Considerați un tratament de întreținere, de trei ori pe săptămână, timp de 2 luni, după acest tratament. Uneori, poate fi necesară o doză mai mare de hidrocortizon. Hidrocortizonul, 300 până la 500 mg, se introduce pe cale vaginală, noaptea, timp de 3 săptămâni.
Terapia de menținere, de două ori pe săptămână timp de 2 luni, trebuie luată în considerare cu acest regim12; trebuie excluse alte cauze de vaginită purulentă.
Simptomele principale includ secreția purulentă, iritația vestibulo-vaginală și dispareunia. Examinarea pereților vaginali va arăta semne de inflamație cu eritem crescut și peteșii.
Aceste recomandări se bazează pe un studiu observațional publicat de Sobel și colab. în 2011, care a analizat prognosticul a 98 de pacienți care îndeplineau criteriile de diagnostic pentru DIV și pe o publicație a lui Reichman și Sobel în2014.9,10
În aceeași serie din 2011 a lui Sobel și colab. aproape o treime dintre pacienții care au avut o rezolvare inițială a simptomelor au recidivat în termen de 6 săptămâni de la oprirea terapiei și aproximativ 40% au recidivat în termen de 26 de săptămâni de la întreruperea terapiei.9 Astfel, terapia de întreținere ar trebui să fie luată în considerare așa cum s-a menționat.12
Evaluările periodice ale semnelor și simptomelor cu microscopie și măsurarea pH-ului sunt esențiale pentru a evalua ameliorarea sau remisiunea, deoarece multe paciente vor avea nevoie de terapie de întreținere pentru mai mult de 2 luni.12 În studiul observațional din 2011 al lui Sobel et al, 58% dintre femeile diagnosticate cu DIV erau încă sub tratament sau au avut nevoie de terapie de întreținere la 1 an de la tratamentul inițial.9
De menționat că nu par să existe efecte sistemice în urma utilizării prelungite a intravaginalsteroizilor. Cu toate acestea, clindamicina sau corticosteroizii intravaginali pot crește riscul de candidoză vulvovaginală.9,10 Astfel, un antifungic poate fi justificat, cum ar fi fluconazolul oral, pentru pacientele cu probabilitate mai mare de a face infecții candida simptomatice. 9,10
Ar trebui să aibă loc un proces decizional comun atunci când se alege un regim de tratament pentru a cântări avantajele și dezavantajele tratamentului de întreținere, inclusiv riscul de candidoză vulvovaginală și costul.
Pentru cazurile dificile în care nu există nicio ameliorare și în care pacienta poate avea, de asemenea, vaginită atrofică, adăugarea de estrogen intravaginal poate fi benefică.9 Prezența estrogenilor facilitează colonizarea microbiomului vaginal cu lactobacili, ceea ce ajută la scăderea pH-ului la mai puțin de 4,7.10
1. Gray L, Barnes M. Vaginita la femei, diagnostic și tratament. Am J Obstet Gynecol. 1965;92:125-136.
2. Gardner H. Vaginita inflamatorie desquamativă: o entitate nou definită. Am J Obstet Gynecol. 1968;102:1102e5.
3. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Vaginita aerobă: nu mai este o necunoscută. Res Microbiol. 2017;168(9-10):845-858. doi:10.1016/j.resmic.2017.04.004
4. Sobel JD. Vaginita inflamatorie desquamativă: un nou subgrup de vaginită purulentă care răspunde la terapia topică cu 2% clindamicină. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1215e20.
5. Mitchell L, King M, Brillhart H, Goldstein A. Cervical Ectropion May Be a Cause of Desquamative Inflammatory Vaginitis. Sex Med. 2017;5(3):e212-e214. doi:10.1016/j.esxm.2017.03.001
6. Paavonen J, Brunham RC. Vaginoza bacteriană și vaginita inflamatorie descuamativă. N Engl J Med. 2018;379(23):2246-2254. doi:10.1056/NEJMra1808418
7. Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. Ghidul european (IUSTI/OMS) 2018 al Uniunii Internaționale împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală (IUSTI) și al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) privind gestionarea secrețiilor vaginale. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-1272. doi:10.1177/0956462418785451
8. Mason MJ, Winter AJ. Cum se diagnostichează și se tratează vaginita inflamatorie aerobă și descuamativă. Sex Transm Infect. 2017;93(1):8-10. doi:10.1136/sextrans-2015-052406
9. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W. Prognosticul și tratamentul vaginitei inflamatorii descuamative. Obstet Gynecol. 2011;117(4):850-855. doi:10.1097/AOG.0b013e3182117c9e
10. Mills BB. Vaginita: Beyond the Basics (Dincolo de elementele de bază). Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):159-177. doi:10.1016/j.ogc.2017.02.010
11. Hasteh F. Celulele parabazale. Schițe de patologie. http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyparabasalcells.html. Publicat în 2020.
12. Reichman O, Sobel J. Vaginita inflamatorie desquamativă. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(7):1042-1050. doi:10.1016/j.bpobgyn.2014.07.003