Discutarea diagnosticului
Anemia este definită ca o reducere a concentrației de hemoglobină în sânge (și, prin urmare, și a hematocritului), la <135 g/l la bărbații adulți și <115 g/l la femeile adulte. Principalele cauze ale anemiei dobândite pot fi împărțite în pierdere de sânge (hemoliză sau hemoragie) sau funcție inadecvată a măduvei osoase (de exemplu, eritropoieză ineficientă, modificări sideroblastice, deficiență hematinică, inflamație cronică sau malignitate). Un algoritm simplu și pragmatic care poate fi utilizat pentru investigarea anemiei la alcoolici este prezentat în figura 4. Este important de reținut că alcoolul poate complica interpretarea rezultatelor anumitor teste de laborator obișnuite care sunt utilizate pentru a investiga cauzele anemiei. De exemplu, deși volumul corpuscular mediu este crescut de cauze recunoscute care includ deficiența de vitamina B12 sau deficiența de acid folic, acesta este, de asemenea, crescut doar de consumul ridicat de alcool. În plus, nivelul de feritină este crescut de inflamația ficatului (așa cum se observă după un consum ridicat de alcool), care poate masca scăderea feritinei care apare în cazul deficitului de fier.
Un algoritm care oferă o abordare directă pentru investigarea anemiei la alcoolici. Abrevieri: AST, aspartat transaminază; EGD, esofagogastroduodenoscopie; LDH, lactat dehidrogenază.
Etiologia anemiei la alcoolici este complexă și adesea multifactorială, cauzele includ o combinație de nutriție deficitară, inflamație cronică, pierdere de sânge, disfuncție hepatică și eritropoieză ineficientă. Eritropoieza eficientă poate fi indicată de numărul de reticulocite. Este important să se țină cont atât de numărul absolut de reticulocite, cât și de procentul de reticulocite, deoarece o anemie marcată poate crește în mod înșelător procentul relativ. Astfel, dacă durata de viață a globulelor roșii este scurtă, procentul de reticulocite va părea mai mare decât ar sugera cifrele absolute (reflectând numărul redus de globule roșii mature). În mod clar, numărarea secvențială a reticulocitelor este utilă pentru a obține informații privind durata de viață a eritrocitelor în aceste situații.
Evaluarea precisă a anemiei la alcoolici necesită identificarea contribuțiilor relative ale efectelor toxice directe ale alcoolului și ale alimentației deficitare asupra sintezei, funcției și supraviețuirii eritrocitelor, precum și a rolului bolilor cronice subiacente, cum ar fi ciroza sau sepsisul cronic. Prezența sau absența unei boli hepatice cronice poate fi evidentă din istoricul medical și din examinarea pacientului, dar o probă de biopsie hepatică este adesea utilă pentru tipizarea și stadializarea bolii. Confirmarea bolii hepatice cronice poate determina apoi căutarea altor factori care ar putea contribui la anemie. Acești factori care contribuie includ anomalii ale globulelor roșii (de exemplu, celule țintă, celule de pinten) asociate cu perturbări ale metabolismului lipidic, hemoliză, anemie de boală cronică, pierderi de sânge acute sau cronice din cauza varicelor și/sau a gastropatiei (care este adesea exacerbată de coagulopatia și hipersplenismul coexistente).
Alcoolul poate fi direct toxic pentru măduva osoasă, așa cum sugerează vacuolizarea preeritroblastică sau modificările sideroblastice. Alcoolismul și factorii debilitanți cu care este adesea asociat (de exemplu, sepsisul cronic și nutriția deficitară) determină frecvent anemie marcată chiar dacă boala hepatică este absentă (de exemplu, anemia sideroblastică, anemia megaloblastică și anemia inflamației cronice). Astfel, o parte dintre alcoolici au atât o producție redusă de eritrocite în măduva osoasă, cât și un timp de supraviețuire a globulelor roșii redus care o însoțește. Studiile au arătat că probele de biopsie de măduvă osoasă de la alcoolici sunt anormale în majoritatea cazurilor: aproximativ două treimi relevă modificări megaloblastice și/sau sideroblastice și mai puțin de o cincime sunt sugestive pentru orice deficiență de fier subiacentă. În cazul în care rămân îndoieli cu privire la diagnostic după o inspecție inițială atentă a filmului de sânge periferic, un aspirat de măduvă osoasă poate oferi informații utile și, la fel de important, poate exclude cauze mai sinistre ale anemiei (de exemplu, malignitate sau alte discrazii sanguine).
Câteva diagnostice sunt pertinente atât pentru consumul excesiv de alcool, cât și pentru bolile hepatice, de exemplu hemoliza marcată a anemiei cu celule spinoase care poate fi observată la pacienții cu icter și ciroză alcoolică severă și hemoliza ușoară întâlnită cu steatoză, hipertrigliceridemie și ingestie acută de alcool (sindromul Zieve). Crizele hemolitice provocate de chefurile alcoolice sunt slab cunoscute. Cazul descris aici a prezentat caracteristici similare cu cele ale sindromului Zieve, chiar dacă nivelul trigliceridelor serice era normal; aceste caracteristici ar fi putut, prin urmare, să reflecte efectul direct al alcoolului asupra eritrocitelor.
Cazul de față demonstrează mecanismul adesea complex al anemiei la alcoolici. Etiologia a inclus atât o supraviețuire redusă a globulelor roșii, cât și o producție redusă de globule roșii (de exemplu, disfuncția măduvei osoase) și, prin urmare, anemia a fost rezultatul final a mai mult de un proces. Tabelul 3 rezumă unele dintre diferitele procese patologice care pot contribui la anemie la alcoolici, cu sau fără boală hepatică cronică însoțitoare.