Totul despre inversarea Dabigatranului în urgențe

O femeie în vârstă de 67 de ani este adusă de EMS după ce a dezvoltat o cefalee severă la domiciliu cu vărsături asociate și stare mentală alterată. Anamneza sa medicală anterioară este semnificativă pentru hipertensiune arterială și fibrilație atrială, pentru care ia atenolol și dabigatran (Pradaxa). Pacienta este somnolentă și, după ce îi asigurați rapid căile respiratorii, o trimiteți pentru o tomografie computerizată a capului. CT-ul arată o hemoragie intraparenchimală. După ce ați chemat neurochirurgul de gardă, vă gândiți la opțiunile dvs. de inversare a anticoagulării. Știți că trebuie să-i inversați anticoagularea, dar cum?

Noile anticoagulante orale (NOAC) au o popularitate în creștere fulminantă, înlocuind warfarina ca anticoagulante de primă linie pentru mulți pacienți. Dabigatranul este un inhibitor direct al trombinei utilizat pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială și pentru tratamentul și prevenirea secundară a tromboembolismului venos. Dabigatranul și alte NOAC-uri au mai multe avantaje față de warfarină. Farmacocinetica lor este mai simplă, nu prezintă interacțiunile alimentare și medicamentoase supărătoare care afectează warfarina, nu necesită monitorizare și ajustări frecvente ale dozei și, ceea ce este important, prezintă un risc mai scăzut de complicații hemoragice majore.

Cu toate acestea, o preocupare majoră este că, spre deosebire de warfarină, care poate fi inversată cu concentrate de complex protrombinic (PCC) sau cu plasmă proaspătă congelată și vitamina K, dabigatranul și celelalte NOAC-uri nu au un agent de inversare dedicat. Acest lucru i-a făcut pe medicii de urgență și pe alții care anticipează cele mai grave scenarii să fie oarecum nervoși. Deși NOAC-urile sunt asociate cu mai puține complicații hemoragice grave decât warfarina, pot apărea totuși hemoragii care pun viața în pericol. Cum ar trebui să gestionăm pacientul care ia dabigatran cu hemoragie intracraniană? Sau pacientul traumatizat care necesită o intervenție chirurgicală de urgență pentru o lacerație hepatică și care se întâmplă să ia dabigatran? Au fost propuse metode alternative de inversare, cum ar fi utilizarea de PCC cu trei sau patru factori, plasmă proaspătă congelată sau chiar hemodializă de urgență pentru a elimina anticoagulantul circulant. Cu toate acestea, eficacitatea acestor metode a fost pusă sub semnul întrebării și au fost ridicate probleme de siguranță în ceea ce privește riscul trombotic al PCC.

În octombrie 2015, FDA din SUA a aprobat un agent de reversie specific țintelor pentru dabigatran. Idarucizumab, comercializat sub denumirea Praxbind, este un fragment de anticorp monoclonal (Fab) care se leagă direct de dabigatran, neutralizându-i activitatea. Este aprobat pentru inversarea anticoagulării la pacienții care iau dabigatran și care necesită o intervenție chirurgicală de urgență sau urgentă sau la pacienții cu sângerări care pun viața în pericol. Dabigatranul inhibă trombina, care catalizează una dintre etapele finale din cascada coagulării. Idarucizumab inversează efectele anticoagulante ale dabigatranului prin legarea strânsă la dabigatran cu o afinitate de 350 de ori mai mare decât cea a trombinei, eliberând astfel funcționalitatea trombinei în cascada de coagulare.

Studiile arată că administrarea de idarucizumab la voluntari tineri sănătoși, la voluntari mai în vârstă de 65-80 de ani și la voluntari de 45-80 de ani cu insuficiență renală ușoară sau moderată a dus la inversarea completă a efectelor anticoagulante ale dabigatranului în câteva minute, fără efecte procoagulante. Această inversare a anticoagulării durează 24 de ore, ceea ce reprezintă un avantaj față de PCC, care are efecte mai tranzitorii. O avertizare importantă este aceea că trebuie să existe dabigatran în fluxul sanguin pentru ca idarucizumab să aibă vreun efect. Odată ce dabigatranul este eliminat de rinichi, idarucizumab nu va avea cu ce să se lege și nu va avea niciun efect. Se recomandă să se administreze dacă ultima doză de dabigatran a fost în ultimele 24-48 de ore. Poate exista un anumit beneficiu al unor termene mai lungi la pacienții cu insuficiență renală, care vor avea o rată de eliminare mai lentă a dabigatranului. În cele din urmă, întrucât este un anticorp monoclonal, este foarte specific pentru dabigatran. Acesta nu va inversa efectele anticoagulante ale coumadinului, plavixului sau ale altor NOAC, cum ar fi rivaroxaban.

Datele privind idarucizumab la pacienții care sângerează efectiv sau care sunt operați par, de asemenea, favorabile. Studiul Reversal Effects of Idarucizumab on Active Dabigatran (RE-VERSE AD), un amplu studiu de cohortă prospectiv internațional al pacienților care iau dabigatran și care primesc idarucizumab fie pentru sângerări grave, fie înainte de o intervenție chirurgicală urgentă, este încă în curs de desfășurare. O analiză preliminară a primilor 90 de pacienți a arătat că idarucizumab a restabilit rapid și complet parametrii de coagulare la 88-98% dintre pacienții care prezentau timpi de coagulare crescuți la momentul inițial. În rândul pacienților care au fost supuși unei intervenții chirurgicale, a fost raportată o hemostază normală la 92%, cu o afectare ușoară până la moderată la 8%. Doar unul din 90 de pacienți (1%) a prezentat un eveniment trombotic în decurs de 72 de ore de la administrarea idarucizumab. Aceste date reflectă datele privind siguranța și eficacitatea idarucizumabului din studiile anterioare efectuate la om și la animale.

Dosare

Doza aprobată de FDA pentru idarucizumab este de 5 mg, care se administrează sub forma a două doze IV separate de 2,5 mg, perfuzate în 5 minute. A doua doză trebuie administrată în termen de 15 minute de la prima perfuzie. Nu este necesară modificarea dozei în cazul insuficienței renale sau hepatice.

Reacții adverse

Reacțiile adverse sunt rare și includ cefalee (5%) și hipokaliemie (7%). Există rapoarte de caz de complicații grave la pacienții cărora li s-a administrat idarucizumab, inclusiv accident vascular cerebral ischemic acut, stop cardiac, NSTEMI, TVP și EP, dar se consideră că incidența este extrem de scăzută.

Atenționări

Contraindicațiile includ hipersensibilitatea la idarucizumab sau la oricare dintre componentele formulării. Riscurile/beneficiile anticoagulării trebuie luate în considerare înainte de a inversa anticoagularea cu idarucizumab, deoarece starea de boală de bază poate predispune la evenimente trombotice. Cu toate acestea, având în vedere că este rezervat în mod obișnuit pentru sângerările care pun în pericol viața, scala ar favoriza în mod obișnuit utilizarea acestuia. Costul este, de asemenea, un aspect de luat în considerare. Este posibil ca nu toate departamentele de urgență să fie în măsură să stocheze idarucizumab din cauza necesității rare a acestuia și a costului său.

Gestație

Nu există studii pe modele umane sau animale de sarcină. Nu se știe dacă idarucizumab se excretă în laptele matern.

Cost

O singură doză de 2,5 mg/50 ml de idarucizumab costă 2 100 $, astfel încât tratamentul recomandat cu două doze costă 4 200 $. Acest lucru este puțin mai ieftin decât PCC cu patru factori, care costă aproximativ 5.000 de dolari pentru un pacient de 80 kg.

Karen Serrano, MD, și Christina Shenvi, MD, sunt profesori asistenți de medicină de urgență la Universitatea din Carolina de Nord. Shenvi este autoarea RX Pad în fiecare lună în EPM. O versiune a acestui articol a apărut inițial în Emergency Physicians Monthly.

.