The Curious Story of Cerebral Salt Wasting

• vasopresină
• reglarea volumului
• Sindromul ADH neadecvat
• hiponatremia

Măsura în care hiponatremia este un rezultat al natriurezei a rămas controversată timp de mulți ani. Deșertul de sare cerebrală (CSW) a fost propus pentru prima dată în 1950 pentru a explica natriureza și hiponatremia care însoțesc uneori boala intracraniană. În urma primei descrieri clinice a sindromului de secreție inadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH) în 1957, s-a presupus că astfel de pacienți dezvoltă hiponatremie din cauza secreției neosmotice de arginină vasopresină (AVP) cu natriureză secundară. Cu toate acestea, datele clinice și experimentale au sugerat că unii pacienți cu boli intracraniene pot avea o natriureză primară care duce la contracția volumului lichidului extracelular (ECF) și/sau a lichidului intravascular (IVF) (1,2), cu niveluri plasmatice crescute de AVP care sunt adecvate din punct de vedere fiziologic pentru hipovolemie. Ceea ce a evoluat de la descrierea CSW în urmă cu peste o jumătate de secol nu este atât de mult definiția clinică a acestei tulburări (deși unii sugerează că acest sindrom cuprinde și pacienți fără afecțiuni cerebrale și propun adăugarea la descriptor a „risipei renale de sare”; adică CSW/RSW ), ci mai mult evaluarea frecvenței sale clinice.

Tabelul 1 ilustrează ratele de prevalență foarte disparate ale CSW raportate în hemoragia subarahnoidă (SAH). Atunci când prevalența unei tulburări variază de la 94% la 0% în populații similare de pacienți, trebuie să se pună la îndoială validitatea criteriilor utilizate pentru diagnostic. Analiza acestor serii indică faptul că frecvența CSW ca o cauză primară a hiponatremiei depinde în mod critic de criteriile utilizate pentru a evalua starea de volum a acestor pacienți, care diferă substanțial între seriile raportate. Primele studii au documentat depleția volumului intravascular folosind tehnici de diluție radioizotopică (1,2), dar studiile ulterioare au folosit criterii clinice mai puțin fiabile – și toate metodele de estimare a volumelor ECF și IVF au avertismente semnificative (tabelul 1). Cei care se opun susțin că nu există dovezi suficiente de hipovolemie cu natriureză continuă, în timp ce susținătorii susțin că măsurile care au fost utilizate în mod tradițional pentru a estima volumul ECF/IVF susțin hipovolemia în astfel de cazuri. Deși aceasta constituie o controversă academică interesantă, implicațiile practice ale neaplicării unor criterii riguroase de diagnostic pentru CSW la pacienții hiponatremici sunt demonstrate de următorul caz.

Un bărbat de 55 de ani a fost supus rezecției endoscopice transnasale a unui adenom hipofizar nefuncțional. În ziua postoperatorie 2, serul său a scăzut la 130 mmol/L, în ciuda expansiunii volumice continue cu NaCl izotonic la 75 ml/h și glucocorticoizi în doze de stres. În ziua postoperatorie 3, serul era de 126 mmol/L, iar pacientul era somnolent. Osmolalitatea urinei a fost de 626 mOsm/kg H2O, iar urina a fost de 262 mmol/L. Pacientul era euvolemic din punct de vedere clinic, cu TA normală și BUN/creatinină =12/0,8. CSW a fost diagnosticat pe baza urinei ridicate , iar pacientul a fost început cu NaCl 3% la 35 ml/h plus tablete de NaCl de 2 g la fiecare 6 ore, în plus față de NaCl izotonic crescut la 125 ml/h. În următoarele 10 ore, serul a scăzut în continuare la 123 mmol/L, iar pacientul a devenit slab receptiv, în ciuda faptului că a primit un total de 26,25 g NaCl (450 mmol Na+) în această perioadă. Endocrinologia a fost consultată, iar diagnosticul a fost schimbat în SIADH. NaCl izotonic și comprimatele de NaCl au fost întrerupte, iar NaCl 3% a fost crescut la 70 ml/h. După 12 ore, serul a crescut la 130, iar NaCl 3% a fost înlocuit cu o restricție de lichide de 750 ml/d. În ziua 5 postoperatorie, serul s-a normalizat la 138 mmol/L, iar pacientul era alert, fără deficite neurologice.

La acest pacient, un diagnostic incorect de CSW a dus la o terapie care a înrăutățit hiponatremia în loc să o corecteze, din cauza presupunerii greșite că o urină ridicată la orice pacient hiponatremic cu o leziune neurologică indică CSW.

În mod vizibil lipsesc din dezbaterea în curs cu privire la adevărata prevalență a CSW studiile prospective atent conduse care evaluează critic cauza hiponatremiei în bolile neurologice. Un studiu recent realizat de Hannon et al. (7) a abordat această deficiență prin studierea a 100 de pacienți consecutivi cu HSA acută anevrismală netraumatică cu evaluări zilnice ale stării clinice a volumului ECF/IVF de către un singur clinician experimentat, împreună cu măsurători seriale ale cortizolului plasmatic, AVP și peptidei natriuretice cerebrale (BNP). Rezultatele lor au demonstrat incidența ridicată așteptată a hiponatremiei la pacienții cu SAH (49%); cauza hiponatremiei a fost atribuită SIADH în 71,4% și deficitului acut de glucocorticoizi în 8,2%, restul cazurilor fiind cauzate de administrarea incorectă de lichide intravenoase sau de hipovolemie. Niciun caz nu a îndeplinit criteriile acceptate din punct de vedere istoric pentru un diagnostic de CSW (7). Acest studiu indică faptul că CSW este o cauză rară de hiponatremie în SAH și, prin analogie, probabil și în cazul altor afecțiuni intracraniene.

Înțelegerea CSW impune cunoașterea bazei fiziologice a natriurezei în diferite stări de boală. Natura prescurtată a acestui editorial exclude o analiză cuprinzătoare a acestei chestiuni, dar câteva puncte cheie merită subliniate.

1. Excreția renală crescută de sodiu este o manifestare cardinală a SIADH, care este încorporată în cerințele pentru diagnostic. Studiile de bilanț metabolic au demonstrat că excreția excesivă de sodiu în urină și un bilanț de sodiu negativ au apărut în timpul dezvoltării hiponatremiei la pacienții cu SIADH, dar, în cele din urmă, excreția urinară de sodiu a reflectat aportul zilnic de sodiu. Pacienții par să prezinte o „irosire” a sodiului la nivel renal, deoarece continuă să excrete sodiu în ciuda hiponatremiei, dar au atins pur și simplu o nouă stare stabilă de echilibru neutru al sodiului, deși la un nivel seric mai scăzut . Urina ridicată la majoritatea pacienților cu afecțiuni intracraniene se datorează, de obicei, administrării anterioare de soluție salină izotonică pentru a preveni vasospasmul, așa cum se întâmplă la acest pacient. Limitarea hipotensiunii la pacienții cu risc de ischemie cerebrală a înclinat regimurile de tratament spre excesul de lichide.

2. Studiile experimentale privind hiponatremia indusă de hormonul antidiuretic pe termen lung au indicat că o proporție semnificativă a hiponatremiei este atribuită pierderilor secundare de sodiu mai degrabă decât retenției de apă. Cu toate acestea, în aceste modele, natriureza nu a agravat hiponatremia, ci mai degrabă a permis reglarea volumului sângelui și a volumelor ECF/IVF (8).

3. Există un precedent amplu pentru hiponatremia datorată pierderilor de sodiu cu antidiureză secundară în boala Addison, secundară deficienței de aldosteron, precum și pentru hiponatremia indusă de diuretice. Caracteristic acestor afecțiuni, normalizarea volumului ECF/IVF cu perfuzii de soluție salină izotonică restabilește osmolalitatea plasmatică în limite normale prin oprirea secreției secundare de AVP. Dacă hiponatremia la pacienții cu CSW a apărut printr-un mecanism similar, ar trebui să răspundă, de asemenea, la această terapie; cu toate acestea, studiile au indicat că nu este așa (9), așa cum a fost cazul acestui pacient. Puținele cazuri raportate de CSW/RSW au arătat corectarea hiponatremiei prin acareză în urma perfuziei cu soluție salină izotonică (10), dar nu la gradul observat în mod obișnuit la pacienții cu boala Addison sau cu hiponatremie indusă de diuretice.

4. Mecanismele propuse pentru natriureza în CSW au inclus creșterea peptidei natriuretice atriale/BNP, scăderea tonusului simpatic renal și suprimarea aldosteronului în ciuda diminuării volumului ECF/IVF, dar dovezile care implică fără echivoc oricare dintre aceste mecanisme în CSW nu au fost demonstrate până în prezent. În special, pacienții cu SIADH au niveluri ridicate de peptidă natriuretică atrială/BNP care sunt echivalente cu cazurile de CSW. Studiile care arată efectele benefice ale fludrocortizonului la pacienții hiponatremici cu afecțiuni intracraniene sunt citate în sprijinul suprimării activității sistemului renină-angiotensină-aldosteron (11), dar dozele farmacologice de mineralocorticoizi vor provoca în mod previzibil retenție de sodiu chiar și în absența unei deficiențe de mineralocorticoizi.

5. Studii recente au propus că eșecul normalizării excreției fracționate de urat în urma corectării hiponatremiei a identificat pacienții cu RSW subiacent (12), dar aceasta rămâne o ipoteză până la efectuarea unor studii prospective pe grupuri mai mari de pacienți. În plus, aceasta reprezintă un diagnostic post hoc care nu ajută clinicienii să determine tratamentul adecvat pentru pacienții hiponatremici.

Aceste considerații ridică posibilitatea ca hiponatremia cu afecțiuni intracraniene să reprezinte o tulburare mixtă în care unii pacienți au atât secreție inadecvată de AVP, cât și natriureză exagerată; ce efect predomină în prezentarea clinică depinde de intensitățile lor relative și de efectele terapiilor concomitente.

O discuție completă a implicațiilor pe care le au cunoștințele noastre actuale despre natriurezis pentru managementul hiponatremiei la pacienții cu boli intracraniene depășește scopul acestui editorial. Deoarece majoritatea hiponatremiei în astfel de cazuri se datorează SIADH, acest diagnostic ar trebui să fie complet evaluat și tratat ca atare, cu excepția cazului în care pacientul îndeplinește criteriile acceptate pentru un diagnostic de CSW, incluzând în mod important dovezi clinice care sugerează o depleție de volum ECF/IVF (de exemplu, hipotensiune arterială, tahicardie inexplicabilă, presiune venoasă centrală scăzută, azotemie prerenală, hemoconcentrație sau alcaloză metabolică) în prezența unei natriureze în curs. În cazul în care există incertitudine cu privire la starea de volum, o încercare terapeutică limitată de NaCl izotonic (1-2 L) poate ajuta la diferențierea depleției de volum de SIADH. Cu toate acestea, în absența unui răspuns inițial pozitiv, perfuzia continuă de soluție salină izotonică nu va corecta, în general, hiponatremia și poate înrăutăți serul la unii pacienți, deoarece apa perfuzată este reținută în timp ce sodiul este excretat, un proces numit desalinizare, așa cum a fost cazul acestui pacient.

De ce este CSW o poveste curioasă? În principal pentru că, după 7 decenii, nu a existat nicio bază fiziopatologică dovedită pentru natriureza din CSW. Care este faptul? Unele cazuri raportate par să se potrivească unui diagnostic de CSW, iar clinicienii care tratează pacienții cu hiponatremie identifică ocazional astfel de cazuri. Ce este ficțiune? Credința că un procent ridicat de cazuri de hiponatremie la pacienții cu tulburări neurologice se datorează CSW. Datele existente, bazate pe dovezi, nu susțin această convingere. În consecință, până la realizarea mai multor studii prospective de înaltă calitate, similare cu cel al lui Hannon et al. (7), CSW ar trebui să fie considerată o cauză rară de hiponatremie în comparație cu SIADH, mult mai frecventă.

• Copyright © 2020 by the American Society of Nephrology

↵

1. Verbalis JG

: Reglarea volumului întregului corp și scăparea de antidiureză. Am J Med 119: S21-S29, 2006 pmid:16843081

↵

1. Diringer MN,
2. Wu KC,
3. Verbalis JG,
4. Hanley DF

: Terapia hipervolemică previne contracția de volum, dar nu și hiponatremia după hemoragia subarahnoidă. Ann Neurol 31: 543-550, 1992 pmid:1534478

↵

1. Bitew S,
2. Imbriano L,
3. Miyawaki N,
4. Fishbane S,
5. Maesaka JK

: Mai multe despre risipa renală de sare fără boală cerebrală: Răspunsul la perfuzia salină. Clin J Am Soc Nephrol 4: 309-315, 2009 pmid:19201917