Terapie cu acupunctură auditivă pentru durerea miofascială masticatorie și temporo-mandibulară: un studiu clinic controlat

Abstract

Acupunctura auditivă acționează prin reducerea senzațiilor dureroase cu efect analgezic prin terapie microsistemică și s-a demonstrat a fi la fel de eficientă ca și terapiile convenționale în controlul durerii faciale. Acest studiu clinic și-a propus să evalueze acțiunea adjuvantă a acupuncturii auriculare prin observarea evoluției simptomelor miofasciale temporomandibulare și masticatorii în două grupuri definite prin terapiile alese: acupunctura auriculară asociată cu splint ocluzal (studiu) și utilizarea plăcii de splint ocluzal singură (control). Am selectat 20 de pacienți, care au fost repartizați aleatoriu în două grupuri de câte zece indivizi. Simptomele au fost evaluate în cinci momente diferite, la fiecare șapte zile. Am analizat palparea mușchilor orofaciali și a articulațiilor pentru a măsura intensitatea durerii resimțite. Ambele grupuri au prezentat o scădere semnificativă din punct de vedere statistic a simptomelor musculare și articulare (). Cu toate acestea, comparațiile dintre grupuri au arătat o reducere expresivă și semnificativă a simptomatologiei în grupul de studiu () încă din prima săptămână de terapie. În funcție de rezultate, de criteriile metodologice elaborate și de analiza statistică aplicată, concluzia este că terapia cu acupunctură auriculară are o acțiune sinergică asupra tratamentului convențional cu atele ocluzale. S-a demonstrat că este eficientă în reducerea simptomelor pe termen scurt.

1. Introducere

Disfuncția temporo-mandibulară (TMD). Este o boală conjuncturală care afectează mușchii masticatori, articulația temporomandibulară (ATM), dinții și structurile parodontale și orofaciale asociate . Tulburările inflamatorii și infecțioase, traumatismele și modificările hormonale au fost citate ca fiind cauze comune pentru TMD . Aceasta este adesea asociată cu obiceiuri parafuncționale și tulburări psihosociale . Majoritatea autorilor iau în considerare interacțiunea tuturor factorilor de risc, caracterizând-o ca fiind o etiologie multifactorială .

TMD a demonstrat manifestări simptomatice severe la 2-10% din populație, cele mai multe la femei (83,7%) . Printre principalele acuze, pacienții au raportat mialgie masticatorie și artralgie . Cea mai frecventă terapie stomatologică este splintul ocluzal, care are ca scop stabilitatea și funcția musculo-articulară . Aceasta este considerată a fi o abordare conservatoare și valoroasă în remiterea simptomelor TMD, fiind adesea asociată cu terapii adjuvante, cum ar fi cele farmacologice . Cu toate acestea, am constatat o utilizare excesivă a medicației alopate, a automedicației sau a prescripției medicale la pacienții cu TMD, ceea ce duce la frecvente efecte secundare și reacții adverse .

Acupunctură Analgezie/Acupunctură auditivă. Analgezia prin acupunctură a fost foarte remarcată în cercetările științifice privind studiile asupra tulburărilor acute și cronice . Medicina occidentală explică analgezia prin acupunctură prin blocarea stimulilor dureroși, care s-a dovedit a fi la fel de eficientă ca și terapiile convenționale în controlul durerii faciale. Utilizarea sa a fost justificată de debutul lent al analgeziei și de rezultatele de lungă durată cu efect cumulativ . Din punct de vedere științific, acest lucru se produce prin blocarea sinapselor nociceptorilor peste sistemul nervos central și periferic . Stimularea fibrelor locale eliberează cortizol, endorfine, dopamină, noradrenalină și serotonină prin activarea unor centri neuronali specifici: măduva spinării, mezencefal și glanda pituitară .

Acupunctura urechii este o parte importantă a medicinei tradiționale chinezești (MTC) , bazată pe concepte străvechi care consideră că activitatea tuturor organelor și viscerelor, precum și bolile lor, se manifestă la nivelul urechii, ca un reflex. Prin urmare, este posibil să se analizeze, să se evalueze și să se trateze stările morbide prin stimuli ai urechii .

Potrivit lui Wang , canalele tendinomusculare Yang Ming ale piciorului, Tai Yang al mâinii și Shao Yang al mâinii sunt strâns legate de urechea externă. În plus, toate cele trei canale Yang ale mâinilor și picioarelor sunt strâns legate de ureche în traseul lor; pe rând, canalele Yin relaționează între ele prin canale diferite . Acțiunea analgezică la distanță ar fi posibilă prin mișcarea fiziologică a lui Qi și Xue. Conform lui Gonzáles Garcia , ocluzia acestor canale ar provoca durere, în timp ce eliberarea lor ar produce analgezie.

Diverse studii au evaluat abordările terapeutice ale acupuncturii care vizează ameliorarea simptomelor faciale. Acestea consideră acupunctura ca fiind o tehnică simplă, potențial eficientă și utilă pentru tratamentul TMD . De asemenea, acestea au raportat că este un instrument valoros, complementar tratamentelor convenționale , cu efecte imediate asupra reducerii durerii spontane și a sensibilității musculare , în principal atunci când este asociată cu splint ocluzal . Ca terapie adjuvantă, acupunctura a fost eficientă în eliminarea restricției de deschidere a gurii și în controlul durerii musculare, fără complicații, ceea ce demonstrează siguranța sa .

Puține studii descriu efectul analgezic specific al tehnicii de acupunctură auriculară. Unul dintre ele utilizează stimularea cu laser în punctele urechii: Shen Men, mâner, plămân și dermă pentru a evalua pragul durerii. Astfel, pacienții care au beneficiat de terapia propriu-zisă au prezentat rezultate pozitive în comparație cu cei din grupul placebo.

Studiile raportează eficacitatea analgezică a acupuncturii tradiționale în tratamentul durerii cronice oro-faciale. Cu toate acestea, studiile privind acupunctura auriculară care iau în considerare această temă specifică sunt rare. Acest studiu își propune să evalueze evoluția simptomelor dureroase în decurs de o lună, la femeile cu dureri ale ATM și ale mușchilor masticatori, care au fost supuse unui tratament adjuvant de acupunctură auriculară împreună cu un tratament cu atele ocluzale, și să compare rezultatele acestora cu cele ale pacientelor care au fost tratate doar cu atele ocluzale. Mai mult, se urmărește să se evalueze care grup de pacienți a reușit să își reducă durerea mai rapid și care a avut rezultate mai bune la finalul intervențiilor.

2. Materiale și metode

Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de Etică a Cercetării al Universității Federale din Juiz de Fora sub numărul 1456.147.2008.

Au fost selectate 20 de femei de la Școala de Stomatologie a Universității Federale din Juiz de Fora, fără distincție de rasă, cu vârste cuprinse între 18 și 56 de ani. Voluntarii au fost selectați și supuși la terapie din martie până în iunie 2012. Ei au fost de acord să participe la studiu și au semnat formularul de consimțământ.

Pacienții au fost diagnosticați cu TMD prin RDC/TMD și selectați după palparea ATM și a mușchilor masticatori . Pacienții aleși fuseseră diagnosticați cu cel puțin 6 luni în urmă, având în vedere prima dată când au raportat durere, aveau simptome dureroase în cel puțin patru structuri orofaciale și au raportat bruxism centric și/sau excentric. Criteriile de excludere au fost următoarele: tratament ortodontic; antecedente de traumatisme faciale; sarcină; acuphobie; utilizarea de medicamente analgezice/antiinflamatoare nesteroidiene; și alte modalități terapeutice de suport precum psihoterapia, fizioterapia și logopedia. Pacienții care făceau uz de automedicație au fost sfătuiți să nu ia aceste medicamente în timpul studiului.

Cei 20 de pacienți au fost împărțiți în mod aleatoriu în două grupuri: G1 (control), cu zece pacienți care au fost tratați exclusiv cu atelă ocluzală; G2 (studiu), alcătuită tot din zece pacienți care au fost tratați cu acupunctură auriculară asociată cu atelă ocluzală (figura 1).

Figura 1

Profilul studiului.

Același medic dentist a fost responsabil de ajustarea ocluzală pe atele acrilice (figura 2) a ambelor grupuri și de urmărirea săptămânală. Atela a fost utilizată în timpul somnului de noapte. Pacienții din G2 au beneficiat de acupunctură auriculară în plus față de tratamentul ocluzal al atelei, așa cum se arată în figurile 3(a) și 3(b). Prin urmare, același acupuncturist a utilizat terapia cu localizator și stimulator de electroacupunctură (EL30, NKL Ltd., Brusque, SC, Brazilia) și ace intradermice de 1,0 mm în regiunea urechii. Zonele selectate au fost cele legate de analgezie și de sistemele structurilor orofaciale afectate. Acestea au primit tehnica microsistemului . Pielea urechii a fost curățată cu alcool 70% și canalul urechii a fost protejat cu vată uscată pentru a preveni introducerea accidentală a acului. Demersul terapeutic a avut loc săptămânal, în 5 ședințe. Fiecare ședință a durat aproximativ 50 de minute. În timpul ședinței, atelia ocluzală a fost verificată și ajustată, acele reținute au fost îndepărtate, iar noi ace au fost introduse și fixate în urechea antagonistă. Retenția acelor în fiecare ureche a durat 5 zile, în medie.

Figura 2

Ablenda ocluzală (terapie convențională dentară la bruxism).

(a)

(b)

(a)
(b)

Am adoptat următoarele puncte ale urechii: Shen Men (în fosa triunghiulară a urechii, cu proprietăți analgezice și sedative); Gură (sub rădăcina helixului, indicat pentru tratamentul afecțiunilor buco-faciale); Rinichi (în regiunea superioară a cochiliei Cymba, cu proprietăți de reglare a sistemului nervos și a sistemului osteoarticular, tratând, de asemenea, tinitus și artralgii); Ficat (în regiunea inferioară a Cymba, indicat pentru tratamentul bolilor care afectează mușchii, ligamentele și tendoanele, funcționând, de asemenea, ca analgezic și antispasmodic); Splina (în regiunea superioară a cavumului, indicată pentru afecțiuni ale sistemului digestiv, inclusiv ale gurii, unde se deschide, pe lângă manifestările care implică activitatea și calitatea mușchilor); regiunile maxilară și mandibulară (lobulă, indicată pentru tratarea afecțiunilor din regiunea maxilo-facială); și San Jiao (regiunea antitragus, indicată pentru tratarea spasmelor faciale, a durerilor faciale și a tinitusului) (figura 3) (Figura 3).

După localizare, a avut loc o stimulare electrică de sedare sau de tonifiere a zonelor corespunzătoare în una dintre urechi. Am luat în considerare simptomele fizice în timpul anamnezei de medicină tradițională chineză (MTC) și semnele clinice observate prin examinare fizică, studiul pulsului și evaluarea tong-ului, pe baza tehnicii de diagnostic cu opt principii, Ba Gan Bian Zheng .

După electrostimulare, au fost introduse ace intradermice în urechea antagonistă și fixate cu bandă hipoalergenică. Retenția acelor a durat 5-7 zile. În fiecare sesiune, urechea dreaptă și urechea stângă au fost supuse alternativ electrostimulării și inserării acelor. Voluntarii au fost avertizați cu privire la efectele adverse, precum senzația de De Qi în timpul stimulării electrice sau senzația de atingere a acului.

În fiecare săptămână, pacienții din ambele grupuri au fost supuși unei evaluări subiective a durerii, cu o scală vizuală analogică (VAS), după palparea structurilor orofaciale. Pacienții au fost întrebați despre intensitatea durerii, „10” fiind nivelul maxim de durere suportabilă și „0” fiind absența durerii. Același examinator orb a efectuat evaluarea musculară (mușchiul pterigoidian medial și lateral, maseterul și mușchiul temporal) și articulară (retrodiscală și polul lateral al condilului), aplicând o forță de 2,0 kg în fiecare mușchi și 1,5 kg în articulații . Pentru această examinare, am folosit un cântar de precizie, cu calibrarea corespunzătoare și instruirea prealabilă a examinatorului. Evoluția simptomelor în fiecare zonă a fost măsurată prin scorurile medii ale intensității durerii pentru fiecare mușchi și articulație în ambele grupuri.

Analiză statistică. Evoluția simptomelor, precum și eficacitatea fiecărei terapii, a fost verificată printr-o evaluare intragrup, cu supunerea rezultatelor mediei VAS la o analiză a varianței (test neparametric Friedman), pentru a verifica dacă valorile obținute în perioada de tratament sunt distincte din punct de vedere statistic. Pentru a compara cele două grupuri, am utilizat testul variabilelor independente (nonparametric Mann-Whitney). Valoarea de semnificație a fost de 5%.

3. Rezultate

Distribuția voluntarilor în fiecare grup, în funcție de variabilele de bază, este demonstrată în tabelul 1.

Evaluarea simptomelor în timpul anamnezei prin MTC cu semnele clinice observate prin examen fizic, studiul pulsului și evaluarea tong au arătat diagnosticul inițial oriental al pacienților (tabelul 2).

Datele obținute prin EVA și supuse analizei statistice au evidențiat evoluția simptomatologiei dureroase la pacienții cu TMD în cinci momente diferite ale anchetei de evaluare și au fost reprezentate prin intensitatea medie a durerii evaluată conform figurii 4, în ceea ce privește structurile orofaciale: mușchii temporali (a), maseterul (b), pterigoidul medial (c), pterigoidul lateral (d), ATM (e) și ATM retrodiscală (f). Evoluția simptomelor în ambele grupuri evaluate a arătat o scădere semnificativă din punct de vedere statistic () a simptomelor musculare și articulare în timpul tratamentului în ambele modalități terapeutice stabilite (tabelul 3). Cu toate acestea, în prima săptămână de terapie, intensitatea durerii la palpare s-a dovedit a fi mai mică în grupul experimental, pentru majoritatea structurilor evaluate (tabelul 4).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(f)

.

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Testul Mann-Whitney a permis o comparație statistică între grupuri și a arătat că valorile intensității durerii au fost echivalente () la început (T1) și diferite statistic () la sfârșitul evaluării (T5). A existat o reducere semnificativă a simptomelor în grupul de studiu, în comparație cu grupul de control de la a doua evaluare (cu excepția mușchilor temporali în T3 și a pterigoidului lateral în T2, tabelul 4).

4. Discuții

Literatura raportează o prevalență a TMD la femei la vârsta activă de aproximativ 83,7% . Prin urmare, acest studiu a selectat astfel de persoane pentru a avea un eșantion omogen. Subiecții studiați au prezentat ATM articular și muscular cu intensitate a durerii egală sau mai mare de 4,0, indicată prin VAS.

Diagnosticul modelului energetic conform TCM a indicat cele mai prevalente patologii: Deficiența Yin a rinichiului, deficiența Yang a splinei și ascensiunea Yang a ficatului. Astfel de standarde sunt frecvente la pacienții cu TMD muscular . Cu toate acestea, chiar și cu simptome orofaciale similare, pacienții cu TMD au diagnostice și etiologii orientale diferite atunci când sunt clasificați de Ba Gan Bian Zheng .

Terapia de acupunctură a urechii a fost făcută cu aceleași puncte de acupunctură pentru toți pacienții experimentali, în conformitate cu metodologia cantitativă pentru studiul clinic controlat . Deși nevoia de energie a fiecărui individ poate varia, am căutat să selectăm puncte de acupunctură comune care să acționeze asupra regiunii oro-faciale și asupra sistemelor de organe și viscere, în conformitate cu metodologia standardizată de acupunctură . Am luat în considerare regiunile anatomice cu manifestări dureroase, regiunile musculare, ligamentele, oasele și articulațiile TMD, astfel încât să justificăm prescrierea punctelor: Ficat, Splină și Rinichi, acționând asupra zonelor oro-faciale . Regiunile maxilare și mandibulare din ureche sunt potrivite pentru acest tip de boală atunci când există o obstrucție a lui Qi și Xue manifestată prin dureri musculare sau articulare sau prin puncte de declanșare a durerii miofasciale, care sunt frecvent întâlnite la pacienții cu TMD . Analgezia terapeutică a putut fi obținută și atunci când au fost influențate punctele de acupunctură Occipital și Shen Men, cu reducerea durerii prin sedarea hiperactivității Yang, în special în Ficat, manifestată adesea prin simptome de cefalee pulsatilă, tinitus și vertij .

Cu toate acestea, majoritatea pacienților au raportat modificări ale stării lor emoționale înainte de terapie, posibil datorită întreruperii liberei circulații a Qi și în consecință a emoțiilor sau a compromiterii Shen. Din acest motiv, am ales punctele de acupunctură Shen Men și Ficat pentru a favoriza eliberarea și normalizarea fluxului liber .

Este rar să găsim efecte adverse grave ale tratamentului de acupunctură, dar unele dintre ele ar putea fi următoarele: durerea de la puncție, oboseala și tulburările circulatorii . În timpul acestui studiu, nici unul dintre pacienți nu a raportat efecte secundare grave, cu excepția senzației de De Qi și a prezenței căldurii și a stimulării electrice propriu-zise, apărute în timpul terapiei. Aceste informații confirmă rezultatele unui proiect realizat de securitatea socială germană, când a studiat efectele adverse și complicațiile tratamentului prin acupunctură la pacienții cu dureri cronice. Aceștia au ajuns la concluzia că efectele adverse sunt ușoare, ceea ce caracterizează terapia ca fiind sigură.

Terapiile asociate cu tratamentul dentar sunt considerate adjuvante . Acestea nu trebuie utilizate singure atunci când condiția etiologică nu este controlată , ca în cazul bruxismului. Studiul nostru arată că terapia auriculară asociată cu atelă ocluzală a fost mai eficientă decât atunci când a fost comparată cu terapia cu atelă izolată. Pacienții din grupul experimental au prezentat o reducere semnificativă a simptomelor de durere la prima evaluare, ceea ce coroborează rezultatul studiilor efectuate de unii autori folosiți ca . Această investigație este relevantă deoarece demonstrează că terapia adjuvantă pentru acupunctura auriculară induce o ameliorare mai rapidă și o stabilitate a simptomelor orofaciale.

Revizuirea literaturii a arătat că unele publicații ridică posibilitatea agregării efectului placebo în terapia cu acupunctură . În general, ele consideră efectele produse ca fiind mecanisme fiziologice de analgezie promovate de acupunctură, dar nu consideră acțiunea placebo ca fiind un efect exclusiv al acestei terapii . Acupunctura este utilizată în mod curent în medicina veterinară și în clinicile pediatrice și a prezentat rezultate favorabile, având în vedere că aceste persoane nu sunt influențate de sugestii de natură psihologică . Alte studii concluzionează că acupunctura a promovat o mare reducere a durerii dacă este comparată cu placebo .

Nu avem cunoștință de nici un alt studiu în literatura de specialitate care să folosească o metodologie similară sau acul de acupunctură la ureche pentru remiterea durerii TMD. Cu toate acestea, la fel ca și acupunctura tradițională, această terapie a fost capabilă să promoveze o analgezie mai mare în grupul experimental, ceea ce coroborează alte studii .

Rezultatele terapiei cu atele ocluzale singure în această cercetare au fost, de asemenea, plauzibile pentru reducerea dureroasă musculară, la fel ca și studiul care a evaluat evoluția pragului durerii în mușchii maseter și temporalis folosind atele ocluzale . Cu toate acestea, într-un alt studiu clinic , durerea articulară nu s-a îmbunătățit atunci când pacienții au fost supuși terapiei ocluzale. Rezultatele prezentului studiu clinic demonstrează că efectul analgezic al acupuncturii a fost capabil să acționeze chiar și asupra zonelor articulare. Reducerea semnificativă a durerii la palparea polului lateral în grupul experimental s-a datorat probabil acțiunii analgezice a punctelor de acupunctură care influențează mușchii și zonele articulare.

Limitele acestei cercetări implică în principal numărul mic de pacienți, necesitatea unei monitorizări pe termen lung, compararea cu un grup de control placebo și o evaluare post-tratament. Cu toate acestea, utilizarea unor criterii stricte de includere și excludere și dificultățile în aplicarea acupuncturii simulate sunt realități care trebuie luate în considerare. În plus, a fost dificil să avem pacienți cu durere care să accepte să participe la studii pentru perioade îndelungate.

Schimbările din sistemul stomatognatic, în special cele cauzate de durere, au făcut obiectul unor studii în stomatologie datorită etiologiei lor multifactoriale și complexe . Căutarea unei calități mai bune a vieții, cu reducerea simptomelor cronice, justifică adoptarea unor terapii adjuvante precum acupunctura . Modalitatea microsistemului de acupunctură auriculară este foarte puțin menționată în literatura științifică. Cu toate acestea, rezultatele acestei cercetări au demonstrat eficiența sa în controlul durerii și optimizarea rezultatelor terapiei ocluzale, demonstrând o acțiune sinergică cu tratamentele stomatologice convenționale, ducând la scăderea nivelului de intensitate a durerii pe termen scurt.

Îmbunătățirea durerii duce la o mai bună calitate a vieții. Cu rezultate mai rapide și mai expresive, există o mai bună aderență la tratament, un prognostic mai bun și răspunsuri fizice și psihologice mai bune pentru pacienți. Acest lucru poate fi explicat prin rezultatele analgezice furnizate de acțiunea acupuncturii asupra neurotransmițătorilor sistemului nervos central (viziune occidentală) sau prin restabilirea fluxului de Qi și Xue în canale și colaterale (viziune orientală).

5. Concluzie

Conform rezultatelor, am concluzionat că, în tratamentul pe termen scurt, terapia adjuvantă cu acupunctură auriculară a redus simptomele dureroase ale TMD musculare și articulare, mai rapid și mai semnificativ decât terapia ocluzală izolată.

Conflict de interese

Autorii nu declară niciun conflict de interese.

Recunoștințe

Mulțumim cadrelor didactice Thais Fernandes și Amanda Buchara pentru colaborarea lor în această cercetare.

.