Tabel de materii

Cuvintele cheie

Dezordini ale articulației temporo-mandibulare, Retrognatie, Sforăit, Osteotomia intraorală a ramului verticosagital, Oscillometrie

Introducere

Dezordinele articulației temporo-mandibulare (ATM) sunt subdiagnosticate la pacienții pediatrici, iar luxația ATM infantilă este o afecțiune foarte rară . Luxația la începutul vieții poate cauza probleme scheleto-faciale și poate duce la retrognatie severă dacă este lăsată netratată pentru o perioadă lungă de timp .

Corecția retrognatiei este întotdeauna mai dificilă din punct de vedere tehnic decât corecția deformărilor prognatice, deoarece există un material osos minim cu care se poate efectua osteotomia și este posibil să nu existe o cantitate adecvată de țesut moale pentru a acoperi maxilarul alungit chirurgical, în special în cazurile de micrognatie . În 1992, Choung a introdus o metodă alternativă pentru chirurgia ortognatică, osteotomia intraorală a ramusului vertico-sagital (IVSRO). Această metodă include caracteristicile benefice atât ale osteotomiei ramusului divizat sagital (SSRO), cât și ale osteotomiei ramusului vertical intraoral (IVRO) ; cu toate acestea, puține rapoarte de caz au descris tratamentul avansării mandibulei cu IVSRO la pacienții cu malocluzie severă de clasa II.

Este bine cunoscut faptul că retrognatia severă este o caracteristică craniofacială comună a tulburărilor respiratorii în timpul somnului (SDB), cum ar fi sforăitul greu și obișnuit și apneea sau hipopneea obstructivă în timpul somnului, iar acest articol prezintă un caz în care IVSRO a fost aleasă în detrimentul IVRO și SSRO pentru a corecta retrognatia mandibulară cu SDB secundară luxației bilaterale a articulației temporomandibulare infantile.

Prezentarea cazului

Un băiat de 12 ani s-a prezentat în ambulatoriul nostru cu o plângere de sforăit puternic și obișnuit și avea un istoric de episoade apneice nocturne. De asemenea, era îngrijorat de faptul că avea o mandibulă mică. El nu avea antecedente de traumatisme sau simptome sau semne de inflamație a ATM. Examinările clinice și radiografice au arătat o malocluzie de clasa a II-a cu TMD, deoarece existau clicuri și crepitații, precum și dureri la nivelul ATM și al mușchiului masticator în timpul deschiderii gurii. Radiografiile panoramice și tomografia computerizată (CT) a ATM au condus la o suspiciune de luxație bilaterală a ATM. S-a luat decizia de a aștepta și de a vedea până când pacientul avea 18 ani și mandibula sa era complet matură. Când a împlinit 18 ani, examinările clinice și radiografice au arătat o retrognatie mandibulară cu o supraînălțare anterioară de aproximativ 10 mm, iar pe radiografiile panoramice și pe tomografia computerizată (CT) a ATM au evidențiat o mandibulă retrudată (SNB de 65°) și o luxație bilaterală a ATM (Figura 1 și Figura 2). Înainte de operație, autorii au evaluat calibrul căilor respiratorii ale pacientului cu ajutorul radiografiei cefalometrice și au evaluat rezistența căilor respiratorii cu ajutorul oscilometriei de impulsuri (IOS). Saturația arterială a oxigenului (SpO2) a fost monitorizată continuu cu un pulsoximetru în timpul nopții (Tabelul 1).

Procedura chirurgicală planificată a fost de a avansa mandibula cu 6 mm pe partea dreaptă și cu 8 mm pe partea stângă, combinată cu avansarea mediană a punctului mandibular de aproximativ 7 mm. Autorii au decis că IVSRO a fost cea mai potrivită tehnică pentru a evita aplicarea unei forțe compresive asupra ATM. A fost efectuată IVSRO, urmată de o fixare scheletală maxilomandibulară timp de 2 săptămâni. După aceea, a fost începută terapia elastică, iar elasticele de antrenament au fost menținute în poziție timp de 2 luni. Procedura a obținut rezultate bune; și anume, a abrogat sforăitul și SDB-ul pacientului fără a provoca complicații neurologice. O radiografie cefalometrică postoperatorie a arătat o lărgire a căilor respiratorii faringiene și reduceri ale rezistenței căilor respiratorii pe IOS și ale gradului de desaturare nocturnă a oxigenului la 2 luni după operație (figura 3 și tabelul 1). Pacientul a fost urmărit timp de 2 ani, iar procedura pare să fi fost un succes.

Discuție

Proximitatea ATM față de alte structuri anatomice face ca diagnosticul TMD să fie o provocare, deoarece este dificil să se identifice cu exactitate originile plângerilor. Luxația este de obicei definită ca o luxație parțială autoreducătoare a unei articulații datorată unei supraextinderi traumatice. Atunci când se referă la ATM, această definiție implică faptul că condilul trece anterior de eminența articulară în timpul deschiderii maxilarului. Luxația ATM, care este un complex asimptomatic mai degrabă decât o boală, rezultă din ligamentele anormal de libere. În scheletul facial în creștere, se propune că luxația infantilă bilaterală, fie congenitală, fie o condiție dobândită (de exemplu, un traumatism semnificativ înainte de vârsta de 5 ani, care este devreme în viață, încât majoritatea oamenilor nu și-o amintesc), întârzie sau oprește creșterea condilară, ceea ce duce la dimensiuni verticale mai scurte în segmentele mandibulare proximale și, în cele din urmă, la deficiență mandibulară din cauza degenerării bilaterale a ATM. S-a constatat că degenerarea ATM se produce încă de la vârsta de 7 ani, ceea ce duce la segmente mandibulare proximale arestate sau regresive, iar pacienții care suferă de această afecțiune dezvoltă o mușcătură deschisă anterioară progresivă și probleme scheletice, cum ar fi retrognatia sau asimetria mandibulară .

SDB este asociată cu o varietate de afecțiuni care cauzează îngustarea căilor aeriene superioare și s-a emis ipoteza că îngustarea căilor aeriene superioare poate apărea la pacienții la care retrognatia se dezvoltă după distrugerea ATM. Deoarece pacientul din cazul de față s-a plâns de SDB, autorii au decis să evalueze permeabilitatea căilor aeriene faringiene cu ajutorul radiografiei cefalometrice și au evaluat, de asemenea, rezistența căilor aeriene din punct de vedere funcțional cu ajutorul IOS . IOS utilizează oscilații de presiune de mică amplitudine suprapuse peste o respirație liniștită pentru a măsura impedanța sistemului respirator, iar în ultimii ani a început să fie utilizat pentru a evalua obstrucția căilor respiratorii la pacienții cu SDB. În IOS, rezistența respiratorie observată la 5 și 20 Hz (R5 și R20) sunt utilizate ca indici ai rezistenței totale și, respectiv, centrale a căilor respiratorii, iar rezistența crescută a căilor respiratorii superioare, măsurată prin IOS, este asociată cu o susceptibilitate crescută la îngustarea și colapsul căilor respiratorii. Este bine susținută teoretic și are avantajul de a fi convenabilă, neinvazivă și de a necesita o cooperare minimă din partea pacientului . În acest caz, IOS a fost efectuată în condiții de siguranță la scurt timp după operație, ceea ce a arătat că rezistența căilor respiratorii a pacientului a scăzut semnificativ. Această modificare a survenit în asociere cu o lărgire a căilor aeriene faringiene și dispariția sforăitului.

SSRO și IVRO sunt principalele tehnici utilizate pentru tratarea deformărilor mandibulare. IVRO are o serie de avantaje în comparație cu SSRO, de exemplu, este asociată cu o incidență mai mică a leziunilor nervului alveolar inferior și cu o durată mai scurtă a operației și produce o relație favorabilă între condil și discul articular . Caracteristica cea mai avantajoasă a IVRO este efectul său de condilectomie, prin care repoziționarea antero-inferioară a condilului are ca rezultat o creștere a volumului spațiului articular, o îmbunătățire a relației dintre discul articular și condilul articular și o încărcare redusă a fosei glenoide. Aceste efecte pot ameliora simptomele ATM. Astfel, IVRO este o tehnică excelentă pentru tratarea simptomelor ATM la pacienții cu prognatism mandibular. Cu toate acestea, este dificil de aplicat în cazul avansării mandibulei, probabil din cauza zonei mici de contact dintre suprafețele segmentelor proximal și distal. În 1992, Choung a introdus o metodă alternativă pentru chirurgia ortognatică, IVSRO, care include caracteristicile benefice atât ale SSRO, cât și ale IVRO; cu toate acestea, puține rapoarte de caz au descris tratamentul avansării mandibulare cu IVSRO la pacienții cu malocluzie severă de clasa II . Recent, autorii au obținut rezultate satisfăcătoare folosind IVSRO. Fujimura, et al. au concluzionat că IVSRO este potențial la fel de utilă ca și IVRO pentru tratamentul pacienților cu deformări maxilare cu TMD, iar IVSRO poate fi utilizată selectiv în cazurile în care IVRO este contraindicată, cum ar fi cele care implică avansarea mandibulară, un recul de > 10 mm sau rotația orizontală și/sau verticală (rotație în sens invers acelor de ceasornic) a segmentului distal. Autorii au ales să efectueze avansarea folosind IVSRO în cazul de față, deoarece au considerat că este tehnica ideală pentru tratarea pacienților cu deficiențe mandibulare asociate cu TMD, deoarece implică o osteotomie care nu necesită o fixare rigidă a condilului. IVSRO a fost efectuată în conformitate cu metoda lui Fujimura, et al. Similar cu IVRO, aspectul lateral a fost expus de la crestătura sigmoidă până la crestătura antegonială. Retractorii Bauer au fost poziționați în crestăturile sigmoidă și antegonială. Tendonul temporalis a fost detașat în cea mai mare parte de procesul coronoid. Aspectul lateral al procesului subcoronoidian a fost redus până când a putut fi identificată crestătura sigmoidiană (figura 4A, săgeată), moment în care aspectul lateral al procesului coronoidian a fost evazat sau mărit. Pentru a evita lezarea nervului alveolar inferior și a arterei maxilare, aspectul medial al ramusului a fost, de asemenea, expus cu grijă din regiunea crestăturii sigmoide până la lingula și marginea posterioară a ramusului, similar cu procesul pentru SSRO, și s-a introdus un retractor între țesuturile moi și aspectul medial al ramusului. S-a stabilit o linie de corticotomie de la mijlocul crestăturii sigmoidiene sau ușor anterior acesteia, întinzându-se până la crestătura antegonială. S-a efectuat o tăietură pe toată grosimea crestăturii sigmoidiene cu o freză de fisură sau cu un ferăstrău oscilant de-a lungul liniei de corticotomie, în partea inferioară, până în punctul în care a fost expusă măduva osoasă (figura 4B). Operatorul a confirmat faptul că vârful frezei sau al fierăstrăului a tăiat osul cortical medial prin vizualizarea de pe fața medială a ramusului. Decorticarea în formă de pană a aspectului lateral al ramusului, de la crestătura sigmoidă până la crestătura antegonială, a fost realizată cu ajutorul unei bare de fisură plate (de formă cilindrică), paralel cu planul sagital inițial, până la locul unde a fost expusă măduva osoasă (figura 4C și figura 4D). Osteotomia verticală a fost efectuată de-a lungul planului sagital original până la marginea posterioară medială a ramusului cu un osteotom (o lamă subțire de tip drept cu o lățime a marginii de aproximativ 8 mm) (Figura 4E). Osul spongios a fost divizat cu grijă la nivelul foramenului. La pacienții cu TMD, mușchiul pterigoidian medial și o parte din tuberozitatea maseterică ar trebui să fie detașate cât mai mult posibil de segmentul proximal, dar în cazurile fără TMD, decaparea tuberozității maseterice ar trebui să fie menținută la minimum. După osteotomia ramusului bilateral, atașamentele mușchiului pterigoidian medial au fost separate de segmentele proximal și distal. Segmentul distal a putut fi mișcat liber, iar aspectul intern al segmentului proximal s-a suprapus cu segmentul distal decorticat (figura 4F). Fixarea rigidă a fragmentului nu a fost realizată în acest caz. În schimb, a fost aplicată o fixare maxilomandibulară (MMF) cu sârme înainte de sutură, iar sârmele au fost menținute în poziție timp de 15 zile postoperator. Perioada de MMF a fost similară cu cele raportate în studiile publicate anterior , dar suprafața crescută de contact între segmentele osteotomiei a permis o vindecare osoasă îmbunătățită. În acest caz a fost utilizată o atelă interocluzală, deoarece la instituția autorilor se consideră că atelele interocluzale asigură o ocluzie mai echilibrată și astfel îmbunătățesc rezultatul final. Fujimura, et al. au descris utilizarea atelelor la toți pacienții lor, în timp ce Júnior, et al. au raportat că la instituția lor atelele interocluzale sunt utilizate doar în cazurile în care contactul prematur nu poate fi prevenit înainte de operație sau în cazurile care implică chirurgia segmentară maxilară.

Hashami, et al. au raportat că rata globală de complicații a IVSRO este de 11%, cu leziuni ale nervului alveolar inferior (IAN) care apar în 3,8% din cazuri. Hashami, et al. s-au confruntat cu complicații similare cu cele raportate de Júnior, et al. , inclusiv spărturi proaste și sângerări; cu toate acestea, ei nu au raportat nicio leziune la nivelul IAN. Nu au existat complicații în cazul de față.

Concluzie

IOS este un instrument util, neinvaziv și simplu, care poate fi utilizat pentru a estima în mod sensibil rezistența căilor respiratorii înainte și după chirurgia ortognatică. În plus, IVSRO prezintă o rată scăzută de morbiditate și este o tehnică de osteotomie versatilă și eficientă, cu o rată scăzută de complicații. Această tehnică de osteotomie ar trebui luată în considerare atunci când se tratează deformările skletofaciale, inclusiv avansarea și regresul mandibular, în special în cazurile care implică TMD.

Declarație de dezvăluire

Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestui articol. Autorii sunt singurii responsabili pentru conținutul și redactarea articolului. În plus, autorii nu au niciun interes financiar legat de subiectul sau materialele discutate în acest manuscris.

Finanțare

Acest studiu nu a fost susținut prin finanțare din partea niciunei organizații.

1. Kaneyama K, Segami N, Hatta T (2008) Deformități congenitale și anomalii de dezvoltare a condilului mandibular în articulația temporo-mandibulară. Congenit Anom 48: 118-125.
2. Pedersen TK, Norholt SE (2011) Tratamentul ortopedic timpuriu și creșterea mandibulară a copiilor cu anomalii ale articulației temporomandibulare. Seminars in Orthodontics 17: 235-245.
3. Caldwell J, Hayward J, Lister R (1968) Corecția retrognației mandibulare prin osteotomia verticală în L: O nouă tehnică. J Oral Surg 26: 259-264.
4. Farrell CD, Kent JN (1997) Evaluarea stabilității chirurgicale a 20 de cazuri de osteotomii L și C inversate. J Oral Surg 35: 239-245.
5. Choung PH (1992) O nouă osteotomie pentru corectarea prognatismului mandibular: Tehnici și raționamente ale osteotomiei intraorale a ramusului vertico-sagital intraoral. J Craniomaxillofac Surg 20: 153-162.
6. Paesani D, Salas E, Martinez A, Isberg A (1999) Prevalența deplasării discului articulației temporomandibulare la sugari și copii mici. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 87: 15-19.
7. Howard JA (2013) Temporomandibular joint disorders in children. Dent Clin North Am 57: 99-127.
8. Yamaguchi M, Niimi A, Ueda T, Takemura M, Matsuoka, et al. (2009) Efectul corticosteroizilor inhalați asupra căilor respiratorii mici în astm: Investigarea cu ajutorul oscilometriei de impulsuri. Pulm Pharmacol Ther 22: 326-332.
9. Cao J, Que C, Wang G, He B (2009) Efectul posturii asupra rezistenței căilor respiratorii în sindromul de apnee-hipopnee obstructivă în somn prin intermediul oscilației impulsurilor. Respiration 77: 38-43.
10. Bell WH, Yamaguchi Y, Poor MR (1990) Tratamentul disfuncției articulației temporomandibulare prin osteotomia intraorală a ramusului vertical intraoral. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 5: 9-27.
11. Fujimura K, Segami N, Sato J, Kanayama K, Nishimura M, et al. (2004) Avantajele osteotomiei intraorale a ramusului verticosagital intraoral la pacienții cu deformare scheletofacială cu tulburări ale articulației temporomandibulare. J Oral Maxillofac Surg 62: 1246-1252.
12. Hashemi HM (2008) Evaluarea osteotomiei intraorale a ramusului verticosagital intraoral pentru corectarea prognatismului mandibular: Un studiu de 10 ani. J Oral Maxillofac Surg 66: 509-512.
13. Júnior SML, Granato R, Marin C, de Souza Maliska MC, Gil JN (2009) Analiza a 40 de cazuri de osteotomii intraorale ale ramusului verticosagital pentru tratarea deformărilor dentofaciale. J Oral Maxillofac Surg 67: 1840-1843.
14. Fujimura K, Segami N, Sato J, Kaneyama K, Nishimura M (2005) Compararea rezultatelor clinice ale pacienților care au sunete în articulația temporo-mandibulară cu deformări scheletice ale mandibulei tratate prin osteotomie vertico-sagitală a ramului sau osteotomie verticală a ramului. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99: 24-29.

.