Dr Richard Craig
Content
- Introducere
Indicații
Contraindicații specifice
Anatomie
Tehnică
Volumul de LA
Complicații specifice
Bibliografie
Indicații
Contraindicații ilioinguinale-blocarea nervului iliohipogastric asigură analgezia intraoperatorie și postoperatorie pentru chirurgia inghinală.
Poate fi util pentru asigurarea analgeziei pentru:
- Repararea herniei inghinale
- Orhidopexia
- Repararea hidrocoalei
- Chirurgia varicocelului
A fost, de asemenea, utilizat, în combinație cu blocurile nervoase intercostale T11 și T12, pentru a asigura ameliorarea durerii postoperatorii după transplantul renal. (1)
Utilizarea sa la pacienții adulți supuși laparotomiei printr-o incizie Pfannenstiel nu a dus la o reducere a scorului durerii, a duratei de spitalizare sau a consumului postoperator de morfină. (2)
Blocul este, de asemenea, utilizat în managementul durerii cronice pentru pacienții cu durere inghinală persistentă post-herniorafie, cu toate acestea, un studiu recent a concluzionat că blocul nu a fost util nici pentru diagnosticul, nici pentru managementul acestei afecțiuni. (3)
Contraindicații specifice
Infecție locală
Anatomie
- Nervii ilioinguinal și iliohipogastric fac parte din plexul lombar.
- Sunt ramuri ale ramului ventral primar al L1 și primesc o ramură de la al 12-lea nerv spinal.
- Ramul ventral primar al L1 intră în partea superioară a psoasului major, unde se ramifică în nervii ilioinguinal și iliohipogastric.
- Nervii ies la marginea laterală a psoasului major și trec anterior de quadratus lumborum. Ei străpung fascia lombară la marginea laterală a quadratus lumborum și trec în planul dintre mușchiul oblic intern și mușchii transversus abdominis.
- Nervul iliohipogastric trece superior nervului ilioinguinal.
- Nervul iliohipogastric se împarte într-o ramură cutanată laterală și o ramură cutanată medială (sau anterioară) la nivelul crestei iliace. Ramura cutanată laterală străbate mușchii oblici interni și externi imediat deasupra crestei iliace pentru a alimenta pielea din regiunea gluteală. Ramura cutanată medială străpunge mușchiul oblic intern și aponevroza oblică externă pentru a alimenta pielea de deasupra ligamentului inghinal și regiunea suprapubiană (adică regiunea hipogastrică).
- Nervul ilioinguinal străpunge mușchiul oblic intern și oblic extern pentru a ajunge la marginea inferioară a cordonului spermatic sau a ligamentului rotund al uterului și intră în canalul inghinal. Acesta furnizează senzație pielii coapsei mediale superioare și părții superioare a scrotului și rădăcinii penisului sau pielii de deasupra labium majus și a mons pubis.
- Un studiu efectuat pe 25 de cadavre neonatale a măsurat distanța de la coloana iliacă anterioară superioară (ASIS) până la nervii ilioinguinal și iliohipogastric pe o linie care leagă ASIS de ombilic. (4) Nervii ilioinguinal stâng și drept se aflau la 1,9 ± 0,9 mm (medie ± SD) și la 2,0 ± 0,7 mm (medie ± SD) de ASIS. Nervii iliohipogastric stâng și drept erau la 3,3 ± 0,8 mm și 3,9 ± 1,0 mm de la ASIS.
- Un studiu ecografic la care au participat 50 de pacienți cu o vârstă medie de 40 de luni și o greutate medie de 13 kg, a raportat o distanță medie de la ASIS la nervul ilioinguinal de 6,7 (SD2,9)mm, și o distanță medie de la nervul ilioinguinal la peritoneu de 3,3 (SD1,3) mm. (5)
- Planul fascial dintre mușchiul transversus abdominis și fascia transversalis este în continuitate cu spațiul din jurul nervului femural.
Tehnică
Ghidată cu ultrasunete
Puneți pacientul în decubit dorsal.
Utilizați o sondă liniară de înaltă frecvență (10Mhz sau mai mare).
Puneți sonda pe peretele abdominal anterior de-a lungul liniei care unește coloana iliacă anterioară superioară (ASIS) și ombilicul.
Puneți sonda astfel încât umbra osoasă de la ASIS să fie vizibilă pe o parte a imaginii de pe ecran. Identificați peritoneul, mușchiul transversus abdominis și mușchiul oblic intern. Este posibil ca mușchiul oblic extern să nu fie vizibil ca un strat muscular distinct la acest nivel.
Dispunerea sondei în direcția cefalică în sus peste creasta iliacă, menținând în același timp orientarea sondei de-a lungul unei linii până la ombilic, va aduce la vedere toți cei trei mușchi ca trei straturi distincte. Acest lucru poate fi util în cazul în care există îndoieli cu privire la anatomie și la planurile relevante. Identificați întotdeauna mai întâi structurile cele mai profunde (de exemplu, peritoneul) și lucrați spre structurile superficiale pentru a identifica fiecare strat.
Nervii ilioinguinal și iliohipogastric sunt văzuți în imediata apropiere unul de celălalt ca două mici structuri rotunde hipoecogene rotunde cu o margine hiperecoică. Aceștia se află în planul dintre mușchiul oblic intern și mușchiul transversus abdominis, aproape de ASIS (într-un studiu care a implicat 50 de copii cu vârsta medie de 40 de luni, distanța medie de la nervul ilioinguinal la ASIS a fost de 6,7 mm). (5) 
SĂ NU UITAȚI SĂ IDENTIFICAȚI ÎNTOTDEAUNA STRATURILE MUSCULARE DIN INTERIOR ÎN EXTERIOR.
Realizați o scanare dinamică, ajustând unghiul sondei, câștigul și adâncimea pentru a obține cea mai bună imagine posibilă a nervilor și a structurilor înconjurătoare.
Rețineți că s-ar putea să nu fie întotdeauna ușor de vizualizat nervii din cauza variabilității anatomiei nervilor distali față de linia axilară medie, în caz de îndoială plasați anestezicul local în planul transversus abdominis.
Inserați acul de bloc în plan de la medial la lateral și asigurați-vă că există o imagine bună a vârfului acului în orice moment pe măsură ce acul este avansat. Depuneți anestezicul local în jurul nervilor în planul transversus abdominis.
Tehnica de referință
Acest bloc are o rată mare de eșec și complicații precum blocajul nervului femural și puncția peritoneală sunt mai probabile decât în cazul blocului ghidat cu ultrasunete (5). Într-un studiu efectuat pe 50 de copii cu vârsta medie de 40 de luni, distanța medie de la nervul ilioinguinal la peritoneu a fost de 3,3 mm (5).
Punctul de inserție al acului trebuie să fie de aproximativ 2,5 mm (interval 1,0 – 4,9 mm) medial față de ASIS pe o linie trasată între ASIS și ombilic (4). Folosiți un ac scurt și bizotat. Introduceți acul chiar prin piele în țesuturile subcutanate și apoi avansați acul încet până când se simte un clic fascial sau o pierdere de rezistență. Acest lucru se produce pe măsură ce aponevroza externă este străpunsă. Injectați anestezicul local la această adâncime, între oblicul extern și oblicul intern.
Volumentul de LA
În mâinile experților, doar 0,075 ml/kg de levobupivacaină 0,25% pentru blocurile ghidate cu ultrasunete (6).
0,3 ml/kg de levobupivacaină 0,25% pentru tehnica landmark (5).
Complicații specifice
Eșecul blocului (până la 30% în unele serii care utilizează tehnica landmark (5))
Punctură de colon, puncție de intestin subțire, hematom retroperitoneal pelvin, hematom intestinal,
Paralizie tranzitorie a nervului femural cu pareză tranzitorie a cvadricepsului. Această din urmă complicație are o incidență de până la 6% cu tehnica landmark (7). Pareza cvadricepsului se rezolvă în câteva ore.
Bibliografie
1. Shoeibi G, Babakhani B, Mohammadi SS. The efficacy of ilioinguinal-iliohypogastric and intercostal nerve co-blockade for postoperative pain relief in kidney recipients. Anestezie & Analgezie. 2009. Vol. 108, 1, pp. 330-3.
2. Wehbe SA, Ghulmiyyah LM, Dominique el-KH, Hosford SL, Ehleben CM, Saltzman SL, Sillis ES. Studiu prospectiv randomizat al blocării nervului iliohipogastric-ilioinguinal asupra utilizării postoperatorii a morfinei după o intervenție chirurgicală în staționar a tractului reproducător feminin. Journal of Negative Results in Biomedicine. 2008. Vol. 7, 11, p. 1477.
3. Bischoff JM, Koscielniak-Nielsen ZJ, Kehlet H, Werner MU. Blocaje nervoase ilioinguinale/iliohipogastrice ghidate cu ultrasunete pentru durerea inghinală persistentă postherniorafie: un traseu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo. Anestezie & Analgezie. 2012. Vol. 114, 6, pp. 1323-9.
4. van Schoor AN, Boon JM, Bosenberg AT, Abrahams PH, Meiring JH. Considerații anatomice ale blocului pediatric al nervului ilioinguinal/ iliohipogastric. Pediatric Anesthesia. 2005. Vol. 15, pp. 371-7.
5. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, Johnston s, Wanzel O, Cox SG, Sitzwohl C, Kapral S. Ultrasonografia pentru blocurile nervoase ilioinguinale/ iliohipogastrice la copii. British Journal of Anaesthesia. 2005. Vol. 95, 2, pp. 226-30.
.