Sindromul de impactare ulnară, cunoscut și sub numele de impactare sau încărcare ulnocarpală, este o afecțiune degenerativă dureroasă a încheieturii mâinii cauzată de impactul capului ulnar asupra carpoului de pe partea ulnară, cu lezarea complexului fibrocartilaginos triunghiular (TFCC).
Diferențierea de sindromul de impingement ulnar este critică, care se datorează unui ulna scurtat care se sprijină și determină remodelarea radială.
Epidemiologie
Sindromul de impactare ulnară se prezintă cel mai frecvent la pacienții de vârstă mijlocie. Majoritatea cazurilor apar în asociere cu o varianță ulnară pozitivă sau o înclinare dorsală crescută a radiusului distal. Acest lucru poate fi observat la pacienții cu:
- fractură distală de radius malunion
- fractură stiloidală ulnară nonunion
- rezecție a capului radial (cum ar fi în urma unei fracturi Essex-Lopresti-luxație)
- închiderea prematură a foselor radiale
- anomalii congenitale ale încheieturii mâinii
Sindromul de impactare a ulnarului este rar în absența unor astfel de predispoziții anatomice, dar poate să apară dacă există o încărcare excesivă și repetată a carpului cubital în activitatea zilnică 5.
Prezentare clinică
Pacienții se prezintă cu durere cronică sau subacută la nivelul încheieturii cubitală exacerbată de activitate. Există adesea o tumefacție asociată și o limitare a mișcărilor antebrațului și încheieturii mâinii. Orice lucru care are ca rezultat o creștere relativă a variației ulnare, cum ar fi prinderea firmă, pronația și deviația ulnară a încheieturii mâinii, poate exacerba simptomele.
Patologie
După cum sugerează și numele, sindromul de impactare ulnară implică impactarea ulnarului distal asupra oaselor carpiene de pe partea ulnară, în special a lunatei. Acest lucru are ca rezultat un continuum de modificări patologice care sunt reprezentate în subsecțiunea de clasă II a clasificării Palmer a leziunilor TFCC 2.
- IIA Uzura complexă a TFC
- IIB Uzura complexă a TFC, condromalacie lunară sau cubitală
- IIC Perforație complexă a TFC, condromalacie lunară sau cubitală
- IID Perforație complexă a TFC, condromalacie lunară sau cubitală, perforație a ligamentului lunotriquetral
- IIE Perforație complexă TFC, condromalacie lunară sau cubitală, perforație a ligamentului lunotriquetral, osteoartrită ulnocarpiană
Prinderea cronică a pilierului duce la rupturi și osteoartrită a TFCC.
Caracteristici radiografice
Constatările imagistice ale impacțiunii ulnare pot precede apariția simptomelor. Recunoașterea tiparului de distribuție (cubitală, lunară, triquetrală) este cheia pentru stabilirea diagnosticului.
Radiografie plană
Radiografiile plană pot părea normale în boala timpurie. Caracteristicile generale includ:
- prezența unui factor predispozant
- variație ulnară pozitivă
- fractură anterioară de radius distal cu scurtare sau înclinare dorsală
- rezecție radială distală
- deformitate Madelung
- scleroză subcondrală și chisturi în distribuția specifică de impactare cubitală
- cubita distală
- aspectul cubital proximal al lunatei
- aspectul radial al triquetrumului
- osteoartrita ulnocarpiană în boala mai avansată
Pentru a accesa cu precizie varianța cubitală, încheietura mâinii trebuie să fie poziționată corect în poziție neutră, cu umărul abductor la 90° și cotul flectat la 90°. Varianța poate fi în mod fals redusă în supinație și exagerată în pronație sau cu strângerea pumnului.
IRM
Imagistica RM este investigația de elecție atât în detectarea bolii precoce, cât și în caracterizarea bolii mai avansate. Poate demonstra caracteristicile osoase, cartilaginoase și ligamentare ale sindromului 3.
Localizarea modificărilor semnalului osos 4:
- fața cubitală a lunatului proximal ~90%
- fața radială a triquetrului proximal ~40%
- cubita distală ~10%
Tipuri de modificări ale semnalului osos:
- scleroză subcondrală (T1 și T2 scăzute) cea mai frecventă în lunat
- edem osos (T2 ridicat, T1 scăzut-intermediar)
- chisturi subcondrale (hiperintensități T2 rotunde)
Modificări cartilaginoase și ligamentare:
- condromalacia cartilajului ulnar distal (semnal alterat)
- creșterea semnalului TFCC central adesea cu ruptură (lichid hiperintens T2)
- lunatotriquetrală ruptură de ligament (lichid T2 hiperintens) cu decalaj al arcului proximal
Tratament și prognostic
Tratamentul variază în funcție de valoarea variației ulnare, clasa leziunii Palmer, de conturul ulnarului distal și de prezența instabilității lunotriquetrale.
Leziunile din clasele IIA și IIB ale lui Palmer (fără perforație a TFC) sunt gestionate cu o procedură deschisă de tip wafer (rezecția chirurgicală a 2-3 mm distali din cupola capului ulnar) sau cu scurtarea formală a ulnarului (excizia unei felii de 2-3 mm din arborele ulnarului urmată de fixare).
Când TFC este perforat (leziuni Palmer clasa IIC și IID), capul ulnei poate fi burghiat cu ajutorul instrumentarului artroscopic (procedură artroscopică wafer). Această procedură este minim invazivă, foarte eficientă și permite revenirea rapidă la activitățile normale.
Leziunile de clasa IIE sunt gestionate cu proceduri de salvare, cum ar fi rezecția completă sau parțială a capului cubital (procedura Darrach) sau artrodeza articulației radioulnare distale cu pseudoartroză cubitală distală (procedura Sauve-Kapandji).
Diagnostic diferențial
- Boala Kienböck
- alterarea semnului în lunetă este de obicei mai difuză și de partea radială
- fără anomalie cubitală sau triquetrală
- mai des cu varianță cubitală negativă
- traumatică. leziuni TFCC
- artrită degenerativă a încheieturii mâinii (încheietura SLAC)
- articulația radiocarpiană implicată
- ganglionii intraosoși
- de obicei partea radială a lunatei sau a lunatei distale
Vezi și
- ganglionul ulnar-sindroamele de impactare a încheieturii mâinii de pe partea laterală și de impingement
.