Scrierea unei note de evoluție zilnice eficiente

Noi scriem note de evoluție pentru a comunica colegilor și echipei de îngrijire a sănătății elementele esențiale ale problemelor medicale ale pacienților noștri pentru a-i ajuta pe toți să ofere cea mai bună îngrijire pacientului. Nu este un document de facturare. De asemenea, nu este o temă pentru a vă etala toate cunoștințele medicale pentru a obține o notă bună. Notele de evoluție rareori ar trebui să depășească o pagină, deoarece oricum nimeni nu va citi cu adevărat mai mult de atât. Următoarele sunt linii directoare pentru scrierea unei note de evoluție eficiente într-un mediu de internare, folosind formatul SOAP.

Etichetați întotdeauna în mod clar nota dvs. ca „Notă de evoluție a studentului la medicină” sau „Notă MS3”.

Formatul SOAP

S- Acesta este locul unde înregistrați informațiile pe care pacientul vi le spune despre cum a făcut peste noapte.

În timp ce este important să acordați pacientului timp pentru a vă spune toate preocupările sale, documentați doar acele lucruri care sunt relevante pentru problemele medicale acute.

De exemplu, nivelul de control al durerii, probleme intestinale/vezicale, probleme/îmbunătățiri respiratorii, noi plângeri medicale. Aici nu este locul în care înregistrați că pacientului nu i-a plăcut mâncarea sau că „ei” au răspuns greu la butonul său de apel, că televizorul nu a funcționat etc. De asemenea, nu este locul în care înregistrați rezultatele de laborator sau rezultatele studiilor care au revenit peste noapte.

** Sugestie: Studenții includ adesea prea multe detalii și informații străine în această secțiune.

O- Aici se concentrează constatările examenului fizic și rezultatele de laborator, radiologie și alte rezultate ale studiilor care sunt noi de la ultima notă.

Întotdeauna începeți cu semnele vitale, inclusiv greutățile zilnice și saturația de O2. De obicei, includem aici și echilibrul fluidelor, ieșirile de drenaj, setările ventilatorului și alte citiri ale monitorului. Chimiogramele pot fi incluse aici sau la laboratoare. Faceți un scurt comentariu cu privire la aspectul general, în special pentru a stabili dacă pare bolnav în stare acută. Documentați părțile examenului fizic care sunt relevante pentru problemele medicale active ale pacientului. Indiferent de problema medicală, unii medici doresc ca inima, plămânii și abdomenul să fie examinate la fiecare pacient. Nu veți greși dacă faceți acest lucru, dar nu este întotdeauna necesar. Prin convenție, analizele de sânge sunt înregistrate după examenul fizic, urmate de radiografii, ECG-uri și alte rezultate ale studiilor.

** Sugestie: Deseori, studenții nu pun accentul pe constatările pertinente, inclusiv pe modificările survenite peste noapte. Tăierea și lipirea rapoartelor complete din studii este prea mult – esențialul merge în nota de evoluție, deoarece raportul complet este deja online.

A- Aici este locul în care precizați diagnosticul de lucru și comentați dacă acesta se îmbunătățește, se înrăutățește sau este același.

Nu trebuie să reamintiți toate motivele pentru care ați pus acest diagnostic, dacă acesta a fost documentat anterior. Dacă diagnosticul de lucru este incert, vă angajați totuși la diagnosticul cel mai probabil și apoi enumerați orice alte diagnostice pe care le lucrați în mod activ sau pe care le tratați în mod empiric.

** Sugestie: O notă fără o evaluare (diagnosticul de lucru NU sistemul corporal sau simptomul) este o notă „SOP”, și nimeni nu vrea să fie un sop. Evaluarea este ceea ce vă separă de un simplu raportor de date.

P- Aici este locul în care enumerați planul, testele și/sau terapiile.

Dacă nu este evident de ce comandați ceva sau inițiați un tratament, ar trebui să oferiți o justificare. (Nu veți repeta acest comentariu în notele ulterioare.)

** Sugestie: Studenții frecvent nu pun suficiente detalii specifice în plan (de exemplu, nu scrieți „antibiotice”, scrieți „ceftriaxonă 1 gram IV la fiecare 24 de ore”). Scrieți cantitatea de detalii de care ați avea nevoie pentru a scrie comanda.

A/P- Acest format combinat este frecvent utilizat atunci când pacienții au mai multe probleme active.

Continuați să urmați instrucțiunile pentru A și P de mai sus, dar numerotați fiecare diagnostic separat. Este foarte important să prioritizați diagnosticele în acest scenariu, astfel încât cineva care vă citește nota să găsească problemele cele mai acute abordate mai întâi.

Câteodată, în cazul pacienților complicați, este util să dați o propoziție de ansamblu sau un „bullet” care notează diagnosticele de lucru cheie și modul în care pacientul răspunde în avans, astfel încât cineva să poată obține rapid imaginea de ansamblu. De exemplu, ” Femeie de 57 de ani cu pneumonie LLL, probabil pneumococ cu pneumoc, cu o îmbunătățire a saturației de O2 în ziua 2 cu levofloxacină, diabet zaharat de tip 2 necontrolat cu un control îmbunătățit al glucozei și rezolvarea hiponatremiei hipovolemice”

Avantajul unei astfel de declarații de sinteză este că vă cunoașteți cel mai bine pacientul și, în esență, prioritizați problemele pentru colegii dumneavoastră care vă înlocuiesc, iar aceștia vor aprecia acest lucru. Capacitatea de a rezuma succint problemele unui pacient și parcursul spitalicesc al acestuia este, de asemenea, o abilitate utilă care merită exersată cu orice ocazie pe care o aveți, deoarece aceasta este exact abilitatea pe care o folosiți atunci când apelați la consultații și predați pacienții.

** Sugestie: Studenții păstrează frecvent aceeași cantitate de explicații detaliate în A/P pe care au dat-o în prima zi în fiecare zi de spital ulterioară, ceea ce duce la nota de evoluție de 2-3 pagini pe care nimănui nu-i place să o scrie sau să o citească. Nu trebuie să vă documentați raționamentul decât o singură dată și nu trebuie să continuați să discutați diagnostice care nu mai sunt active (de exemplu, hiponatremia hipovolemică care a fost tratată și s-a rezolvat)