Înregistrarea clinică
Doi pacienți cu deficit de ornitină transcarbamilază, o tulburare a ciclului ureei, au fost transferați în unitatea noastră de terapie intensivă în decurs de 12 luni. Amândoi erau bărbați sănătoși anterior, care s-au prezentat inițial cu simptome neurologice nedescrise, dar progresive, după proceduri minore (rezumatele cazurilor din Caseta 1).
Cărui pacient i-au apărut simptomele neurologice inițiale (cefalee, lentoare mentală, incoordonare) la aproximativ 24-48 de ore după precipitantul probabil, care în fiecare caz a fost o singură doză de corticosteroid. La pacientul 1, somnolența la 48 de ore a evoluat spre incoerență, vedere încețoșată și agitație severă care a necesitat intubarea 2 zile mai târziu. La pacientul 2, cefaleea, greața, vederea încețoșată și durerea epigastrică la 48 de ore au evoluat în următoarele 2 zile spre confuzie și vorbire lentă; în ziua următoare, a apărut coma, care a necesitat intubarea.
La prezentarea lor la un spital periferic, pentru fiecare pacient a fost efectuat un panou extins de investigații patologice, inclusiv analize de sânge (hemogramă completă, teste ale funcției renale, niveluri ale enzimelor hepatice, profil de coagulare și markeri inflamatori), puncție lombară și imagistică cerebrală (tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică). Rezultatele acestor investigații au fost toate neremarcabile.
Identificarea hiperamoniemiei semnificative a fost întârziată până la aproximativ 36-48 de ore de la prezentarea la spital. Pacienții erau în comă când au fost transferați la spitalul nostru. Pacientul 1 a avut o ședere prelungită în unitatea noastră de terapie intensivă, cu o stare de minimă conștiență persistentă; pacientul 2 a ajuns la moarte cerebrală și la donarea de organe.
Medicii vor fi familiarizați cu cele mai frecvente cauze ale hiperamoniemiei, inclusiv o sarcină proteică crescută asociată cu boala hepatică și disfuncția enzimatică a ciclului ureei cauzată de medicamente precum valproatul de sodiu. Cauzele mai puțin frecvente, dar importante ale nivelurilor crescute de amoniac din sânge sunt tulburările moștenite ale ciclului ureei (UCD). Cele mai severe forme se prezintă la începutul vieții, dar formele mai ușoare ale acestor tulburări pot deveni evidente la vârsta adultă.
UCD-urile sunt un grup de erori înnăscute ale metabolismului, cu o incidență totală estimată între 1:80001 și 1:30 0002 nașteri. Ele sunt cauzate de o disfuncție a oricăreia dintre cele șase enzime sau două proteine de transport implicate în biosinteza ureei, un proces care are loc predominant în ficat. Ciclul ureei este calea terminală de eliminare a amoniacului format în timpul catabolismului aminoacizilor. Amoniacul este neurotoxic, iar orice creștere acută a nivelurilor sanguine peste 50 μmol/L poate provoca simptome neurologice. În timp ce nivelurile de amoniac mai mari de 100 μmol/L pot cauza obtuzitate, creșterile mai ușoare trebuie interpretate în contextul clinic al apariției lor.
CDU care i-a afectat pe cei doi pacienți ai noștri a fost deficitul de ornitină transcarbamilază (OTC), cea mai frecventă dintre tulburările ciclului ureei. Deficitul de OTC este o trăsătură legată de X și, prin urmare, se exprimă mai frecvent la bărbați, deși femeile purtătoare se pot decompensa după un stres semnificativ, cum ar fi nașterea.3 Celelalte DCU sunt trăsături autosomale recesive.4
Prima prezentare la vârsta adultă poate fi atribuită gradului mai blând al deficitului și, frecvent, de asemenea, autolimitării aportului de proteine ca un comportament învățat, permițând stabilitatea până la apariția unui stresor de mediu. Condițiile care conduc la solicitări sporite asupra ciclului ureei, cum ar fi încărcătura proteică, infecția, corticosteroizii sistemici, pierderea rapidă în greutate, intervențiile chirurgicale, traumatismele și chimioterapia5, toate pot precipita decompensarea la persoanele cu DCU. Cazul unui bărbat în vârstă de 44 de ani care a murit din cauza unei deficiențe de OTC nediagnosticată anterior, după o operație de bypass coronarian, a fost raportat în acest jurnal în 2007.6
La cei doi pacienți descriși în articolul nostru, o singură doză accidentală, dar semnificativă, de corticosteroid a fost evenimentul inițial de precipitare, postul prelungit perpetuând un ciclu metabolic vicios care a culminat cu o hiperamoniemie severă.
Hiperamoniemia la adulți se poate prezenta cu simptome psihiatrice sau neurologice, inclusiv cefalee, confuzie, agitație cu comportament combativ, disartrie, ataxie, halucinații și tulburări de vedere,3 simptome care reflectă o encefalopatie metabolică toxică. Simptomele abdominale (greață, vărsături) pot însoți fenomenele sistemului nervos.
Cele două cazuri ale noastre ilustrează evoluția hiperamoniemiei progresive dacă tratamentul nu este inițiat precoce: agravarea tulburărilor cognitive și a edemului cerebral, cu apariția comei, a convulsiilor și a decesului din cauza hipertensiunii intracraniene.
Când nu există o explicație alternativă pentru natura disproporționată și progresivă a tulburărilor cognitive ale unui pacient, acest lucru trebuie luat ca un indiciu important pentru explorarea posibilității unei etiologii metabolice. Deoarece declinul are loc pe o perioadă de câteva zile, există o fereastră pentru o intervenție salvatoare dacă afecțiunea este recunoscută la timp.
Măsurarea nivelului de amoniac din sânge ca parte a unui screening metabolic ar trebui efectuată cât mai curând posibil într-un astfel de caz. În cazul în care nivelul de amoniac este ridicat, trebuie consultat un specialist metabolic, trebuie pregătit un profil de aminoacizi plasmatici, trebuie măsurați acizii organici urinari și acidul orotic și trebuie inițiat un tratament de urgență pentru hiperamoniemie.
Cele trei elemente ale tratamentului unei comă hiperamoniemică legată de ciclul ureei includ:
-
eliminarea fizică a amoniacului prin hemodializă sau hemodiafiltrare;
-
reversia stării catabolice prin perfuzie de insulină/dextroză și intralipidă; și
-
reținerea temporară a proteinelor și începerea tratamentului cu scaveneri de azot, odată ce sunt disponibili.
Aceste măsuri trebuie inițiate sub îndrumarea unui medic metabolic și într-o unitate de terapie intensivă unde agitația sau coma pot fi gestionate. Nivelurile de amoniac pot fi reduse rapid prin dializă; eliminarea acestuia depinde de debitele, ceea ce face ca hemodializa intermitentă să fie cea mai eficientă metodă de eliminare, așa cum se arată în caseta 2. Din acest motiv, noi susținem dializa intermitentă mai degrabă decât hemodiafiltrarea venovenoasă continuă pentru controlul timpuriu al amoniacului în situații de urgență.
În timp ce afectarea neurologică severă la începutul tratamentului este foarte îngrijorătoare, acest lucru nu ar trebui să fie în sine un motiv pentru a suspenda tratamentul, deoarece este posibilă o bună recuperare neurologică. Acest lucru este ilustrat de raportul de caz al unui pacient de vârstă mijlocie care și-a revenit, în ciuda posturii de decorticare atunci când a fost inițiat tratamentul.5
Pledăm pentru evaluarea precoce a nivelurilor de amoniac la pacienții cu o stare de conștiență alterată inexplicabilă sau atunci când tulburarea lor cognitivă pare disproporționată față de orice boală sistemică concomitentă. Multe dintre elementele necesare de îngrijire pot fi inițiate în unități de terapie intensivă non-terțiară. Inițierea tratamentului la spitalul de prezentare este esențială, deoarece aceasta este o urgență medicală; rezultatul neurologic și supraviețuirea depind în mod critic de momentul intervenției. Dacă este recunoscută la timp și tratată corespunzător, prognosticul de recuperare neurologică este bun.
Lecții pentru practică
-
Turburările ciclului de uree se pot prezenta pentru prima dată la vârsta adultă, demascate de factori declanșatori cum ar fi boli sistemice, creșterea încărcăturii proteice, intervenții chirurgicale sau corticosteroizi.
-
Evaluarea nivelurilor de amoniac este un test simplu, dar critic la pacienții cu tulburări de conștiență inexplicabile.
-
O ședință de hemodializă intermitentă este foarte eficientă pentru controlul rapid al amoniacului și superioară hemodiafiltrației continue pentru o corecție rapidă.
-
Tratamentul de urgență al hiperamoniemiei trebuie întreprins precoce pentru a preveni leziuni neurologice devastatoare.
Cad. 1 – Istoriile de caz ale celor doi pacienți
Pacientul 1: 24 de ani, de sex masculin
Anamneza medicală
- Apnee obstructivă în somn; fără antecedente familiale notabile; individ cu performanțe ridicate
- Precipitant probabil: dexametazonă intraoperatorie (8 mg) în timpul septoplastiei nazale
Evoluție
- Limpezime și letargie la 48 h după operație, evoluând în 24 h spre incoerență
- Intubat 12 h mai târziu pentru agitație severă
- GCS a scăzut la 5-6 în următoarele 48 h; nivel de amoniac, 334 μmol/L (RR, < 50 μmol/L); a început tratamentul specific bolii
- Presiuni intracraniene crescute 6 h mai târziu (pupile dilatate cu edem cerebral la CT creier), ceea ce a dus la craniectomie decompresivă complicată de hematom frontal, necesitând evacuarea
- Stagiu prelungit în unitatea de terapie intensivă și în spital
Sfârșit
- Stare de minimă conștiință persistentă (la 22 luni)
- Deschis la un centru de îngrijire
- Analiză biochimică a plasmei și urinei în concordanță cu deficitul de OTC (acid orotic urinar ridicat; nivel plasmatic de glutamină ridicat; niveluri plasmatice de ornitină, citrulină și arginină scăzute)
- Testarea genetică a confirmat mutația genetică OTC asociată cu deficitul de OTC
Pacientul 2: 39 de ani, bărbat
Anamneza medicală
- Durere cronică la genunchi; fără antecedente familiale notabile; individ cu nivel înalt de funcționare
- Principiant probabil: injecție de cortizon în genunchi pentru dureri de genunchi
Progresie
- Dureri de cap, greață, dureri epigastrice, vedere încețoșată și incoordonare la 48 de ore după injecție
- Progresie în următoarele 48 de ore până la confuzie, vorbire încetinită
- Descreștere progresivă a GCS, necesitând intubație
- Activitate convulsivă
- Repetiția CT creier a arătat edem cerebral
- Nivelul de amoniac: 652 μmol/L (RR, < 50 μmol/L); a fost inițiat tratamentul specific bolii; a fost introdus un monitor de presiune intracraniană; lipsa controlului hipertensiunii intracraniene; decizie de paliație
Rezultat
- A procedat la moarte cerebrală și donare de organe (cu excepția donării de ficat: contraindicată)
- Constatări biochimice în concordanță cu deficitul de OTC (creștere profundă a acidului orotic în urină, nivel ridicat al glutaminei plasmatice, nivel scăzut al argininei)
- Testele genetice au confirmat mutația genetică OTC asociată cu deficitul de OTC
GCS = scorul de comă Glasgow; RR = interval de referință; CT = tomografie computerizată; OTC = ornitină transcarbamilază.
Căsuța 2 – Nivelurile de amoniac la cei doi pacienți ai noștri și răspunsul lor la tratament*
* Observați rata rapidă de scădere a nivelurilor de amoniac seric la pacientul 2, obținută după inițierea hemodializei intermitente (la aproximativ 10 ore de la prima măsurătoare).
.