Review
Epidemiologie
ABPA afectează aproximativ 1% până la 15% din pacienții cu fibroză chistică. Un studiu a calculat că 2,5% dintre adulții care au astm au și ABPA, ceea ce reprezintă aproximativ 4,8 milioane de persoane la nivel mondial . Din 1983 până în 1986, Greenberger și Patterson au constatat o prevalență a ABPA de 6% la cei 531 de pacienți astmatici . În alte studii, ABPA a fost detectată la 25% până la 37% dintre astmaticii cu un test cutanat pozitiv la Aspergillus fumigatus (Af) .
Fiziopatologie
ABPA este cauzată de hipersensibilitatea la antigenii Aspergillus . La gazdele susceptibile, inhalarea repetată a sporilor de Aspergillus poate provoca un răspuns alergic. Această reacție este în principal o reacție de hipersensibilitate mediată de imunoglobulina E (IgE) . Au fost observate, de asemenea, reacții de hipersensibilitate mediată de complexul imunitar și de hipersensibilitate mediată de celule, atât de tip III, cât și de tip IV, mediată de imunoglobulina G (IgG). ABPA este împărțită în cinci stadii: (i) acută, (ii) remisiune, (iii) exacerbare, (iv) astm corticosteroid-dependent și (v) boală pulmonară fibrotică (Tabelul (Tabelul1)1) . Radiografia toracică a pacientului la internare (diagnosticat cu ABPA) și patru luni mai târziu este prezentată în figurile Figurile11–22.
Tabel 1
ABPA: aspergiloză bronhopulmonară alergică; IgE: imunoglobulină E; CT: tomografie computerizată.
Stadiul convențional
Stadiul I Acut: Pacientul este diagnosticat cu ABPA. Toate caracteristicile tipice, cum ar fi IgE specifice aspergillusului, anomalii radiologice (figurile (figurile11–2),2), eozinofilie în sângele periferic și precipitine serice specifice aspergillusului .
Stadiul II Remisie: Pacient asimptomatic cu astm de bază controlat, fără noi infiltrate radiologice și fără creștere a IgE totale timp de cel puțin șase luni .
Stadiul III Exacerbare: Apar noi infiltrate pulmonare pe radiografia toracică cu eozinofilie în sângele periferic și niveluri IgE duble față de nivelul de remisiune .
Stadiul IV Astm dependent de corticosteroizi: Pacienții devin dependenți de tratamentul cu corticosteroizi și sunt incapabili să renunțe complet la aceștia .
Stadiul V Boala pulmonară fibrotică: Radiografia toracică și tomografia computerizată vor arăta fibroză ireversibilă și cavitare cronică. În ciuda acestui fapt, parametrii serologici sunt de obicei negativi .
Radiografia toracică a unui pacient cu aspergiloză bronhopulmonară alergică (ABPA) prezentată cu opacitate perihiliară stângă (săgeată albastră) împreună cu infiltrate neomogene (infiltrate pulmonare tranzitorii indicate prin săgeți roșii) în toate zonele ambelor câmpuri pulmonare, observate în stadiul acut și de remisiune al ABPA .
Radiografia toracică a arătat rezolvarea spontană a opacității perihilare din partea stângă cu o creștere a infiltratelor neomogene (săgeți roșii) .
Criterii de diagnostic
ABPA a fost descoperită pentru prima dată de Hinson în 1952 când a raportat și revizuit opt cazuri de ABPA . Ani mai târziu, în 1968, ABPA a fost diagnosticată pentru prima dată în Statele Unite și abia după aceea a fost recunoscută la scară mondială . De-a lungul anilor, caracteristicile cheie ale diagnosticului au fost standardizate . Din cauza lipsei de consens, au existat numeroase criterii propuse de-a lungul anilor (Tabelul (Tabelul2). Deși2). Deși este necesar un set de criterii, nu există un singur test care să stabilească diagnosticul, în afară de demonstrarea bronșiectaziei centrale (CB) cu bronhii conice normale, o caracteristică considerată încă patognomonică a ABPA (Figura (Figura3)3) . La tomografia computerizată (CT) de înaltă rezoluție, s-au raportat, de asemenea, dopuri de mucus de înaltă atenuare (HAM) la 28% dintre pacienții cu ABPA (Figura (Figura4)4) . Grupul de lucru al Societății Internaționale de Micologie Umană și Animală (ISHAM) a evidențiat această constatare și consideră HAM o caracteristică patognomonică a ABPA .
Tabel 2
ABPA: aspergiloză bronhopulmonară alergică; Af: Aspergillus fumigatus; CB: bronșiectazie centrală; FC: fibroză chistică; IgE: imunoglobulină E; IgG: imunoglobulină G; ISHAM: International Society for Human and Animal Mycology.
| Nume | Criterii de diagnostic pentru ABPA |
| 1977, Criteriile Rosenberg-Patterson | Criterii principale: (1) astm, (2) prezența unor opacități pulmonare trecătoare sau fixe pe radiografia toracică, (3) reacție de hipersensibilitate cutanată imediată la Af, (4) IgE serice totale crescute, mai mult de 1000 UI/mL, (5) anticorpi precipitanți împotriva Af, (6) eozinofilie în sângele periferic, (7) bronșiectazie centrală sau proximală cu conturarea normală a bronhiilor distale |
| Criterii minore: (1) dopuri de spută maro auriu în expectorant, (2) cultură de spută pozitivă pentru specii de aspergillus, (3) reactivitate cutanată tardivă (de tip artus) la Af | |
| 1999, ABPA în FC | Prezența a două din următoarele trei: (1) prezența a două din următoarele trei criterii: (1) o reacție cutanată tardivă (de tip artus) la Af |
| 1999, ABPA în FC | Prezența a două din următoarele trei: (1) reacție de hipersensibilitate cutanată imediată la Af, (2) prezența anticorpilor precipitanți la Af, (3) niveluri ridicate de IgE totale mai mari de 1000 UI/mL |
| Plus cel puțin două din următoarele șase: (1) bronhoconstricție, (2) număr de eozinofile mai mare de 1000/μL, (3) antecedente de opacitate pulmonară la radiografia toracică, (4) anticorpi IgE sau IgG crescuți împotriva Af, (5) Af în frotiul de spută sau în cultura de spută, (6) răspuns la steroizi | |
| 2002, Criterii esențiale minime | Criterii: (1) astm, (2) reacție de hipersensibilitate cutanată imediată la Af, (3) IgE serice totale crescute mai mult de 1000 ng/mL (417 kU/L), (4) anticorpi IgE și IgG crescuți la Af, (5) CB în absența bronșiectaziei distale |
| 2012, Criterii minime și criterii suplimentare | Criterii minime: (1) pacienți cu astm sau fibroză chistică, (2) înrăutățirea funcției pulmonare, (3) prick test cutanat pozitiv cu specii de aspergillus, (4) IgE serice totale mai mari de 1000 ng/mL (416 UI/mL), (5) creștere a anticorpilor IgE și IgG specifici speciilor de aspergillus, (6) infiltrate observate la radiografia toracică |
| Criterii suplimentare: (1) creșterea eozinofiliei serice atunci când pacientul nu este sub tratament cu corticosteroizi ( mai mult de 400 eozinofile/μL), (2) anticorpi precipitanți specifici pentru specia aspergillus, (3) bronșiectazii centrale, (4) dopuri de mucus specifice pentru specia aspergillus care conțin aspergillus | |
| 2013, Truly Minimal Criteria | Criterii: (1) astm, (2) reacție de hipersensibilitate cutanată imediată la Af, (3) IgE serice totale crescute mai mult de 1000 ng/mL (417 kU/L), (4) CB în absența bronșiectaziei distale |
| 2013, ISHAM Working Group | Condiții predispozante: (1) astm, (2) FC |
| Criterii obligatorii (ambele trebuie să fie prezente): (1) test cutanat la aspergillus tip I pozitiv (reacție de hipersensibilitate cutanată imediată la Af) sau niveluri ridicate de IgE împotriva Af, (2) niveluri ridicate de IgE totale mai mari de 1000 UI/mL (dacă nu sunt îndeplinite toate celelalte criterii, atunci nivelurile totale de IgE pot fi mai mici de 1000 UI/mL) | |
| Alte criterii (cel puțin două din trei): (1) prezența anticorpilor IgG împotriva Af sau a anticorpilor precipitanți, (2) prezența unor opacități pulmonare fugare sau fixe pe radiografia toracică care să constea în ABPA, (3) număr de eozinofile mai mare de 500 celule/μL la un pacient naiv la steroizi (poate fi o valoare istorică) |
CT care arată aspectul de „inel de sigiliu” (săgeată scurtă și groasă) și de „șir de perle” (săgeată lungă și subțire), indicativ de bronșiectazie centrală. Se observă, de asemenea, impactare mucoidă și bronhii dilatate .
Tomografie computerizată de înaltă rezoluție (HRCT) a toracelui
HRCT a toracelui (fereastra mediastinală și secțiunea corespunzătoare pe fereastra pulmonară) care arată impactare mucoasă cu atenuare mare (HAM) (săgeată galbenă) . Aceasta este considerată patognomică pentru aspergiloza bronhopulmonară alergică (ABPA) de către grupul de lucru al Societății Internaționale de Micologie Umană și Animală (ISHAM) .
Criteriile Rosenberg-Patterson
În 1977, Rosenberg și Patterson au propus un criteriu de diagnostic împărțit în criterii majore și minore. Este posibil ca toate cele opt criterii majore să nu se regăsească tot timpul . Unele dintre caracteristici pot fi prezente doar în timpul stadiilor acute (stadiul 1) sau de exacerbare (stadiul 3) . Criteriile majore au constat în pacienți diagnosticați cu astm, prezența opacităților pulmonare pe radiografiile toracice, reactivitate cutanată imediată la Af, IgE serică fiind mai mare de 1000 UI/mL, anticorpi precipitanți împotriva Af, eozinofilie în sângele periferic și bronșiectazii centrale sau periferice cu conturarea normală a bronhiilor distale . Criteriile minore constau în găsirea de dopuri de spută maro auriu în expectorant, o cultură de spută pozitivă pentru specia Aspergillus și o reactivitate cutanată tardivă (de tip artus) la Af .
ABPA în fibroza chistică
În 1999, Geller a propus un criteriu de diagnostic în două părți. Prima parte avea nevoie de două puncte confirmate din trei . Acestea au fost o reactivitate cutanată imediată la Af, prezența anticorpilor precipitanți la Af, iar nivelul ridicat al IgE totale să fie mai mare de 1000 UI/mL . A doua parte a necesitat două puncte confirmate din următoarele șase. Acestea au fost bronhoconstricția, un număr de eozinofile mai mare de 1000/μL, antecedente de opacitate pulmonară la radiografia toracică, anticorpi IgE sau IgG crescuți împotriva Af, prezența Af în frotiurile sau culturile de spută și, în cele din urmă, un răspuns observat la steroizi .
Criterii minime esențiale
În 2002, Greenberger a propus un criteriu care a constat din cinci puncte. Acestea sunt un diagnostic confirmat de astm, o reactivitate cutanată imediată la Af, un IgE seric total mai mare de 1000 ng/mL (417 kU/L), IgE și IgG ridicate la Af și bronșiectazii centrale în absența bronșiectaziilor distale .
Criterii minime și criterii suplimentare
În 2012, Knutsen a actualizat criteriile ABPA cu un criteriu minim și un criteriu suplimentar . Criteriile minime constau în pacienți cu astm sau fibroză chistică, înrăutățirea funcției pulmonare, un prick test cutanat pozitiv cu specii de Aspergillus, o IgE serică totală mai mare de 1000 ng/mL (416 UI/mL), creșterea anticorpilor IgE și IgG specifici speciilor de Aspergillus și, în final, infiltrate observate pe radiografia toracică . Criteriile suplimentare au inclus o creștere a eozinofiliei serice atunci când pacientul nu este pe corticosteroizi (mai mult de 400 de eozinofile/μL), anticorpi precipitanți specifici speciei Aspergillus, bronșiectazii centrale și, în cele din urmă, speciei Aspergillus conținând dopuri de mucus .
Criterii cu adevărat minime
În 2013, Greenberger a stabilit un al doilea set de criterii de diagnostic. Acesta conținea patru puncte . Acestea sunt un diagnostic anterior de astm, o reactivitate cutanată imediată la Af, un nivel ridicat al IgE serice mai mare de 1000 ng/mL (417 kU/L) și bronșiectazia centrală în absența bronșiectaziei distale .
Grupul de lucru ISHAM
În 2013, grupul de lucru ISHAM a elaborat propriile criterii pentru ABPA. Acesta a fost împărțit în condiții predispozante, cum ar fi astmul sau fibroza chistică. Următoarea secțiune era reprezentată de criteriile obligatorii, care constau în două puncte, ambele trebuind să fie prezente . Acestea sunt o reactivitate cutanată imediată la Af sau niveluri ridicate de IgE îndreptate împotriva Af, și niveluri ridicate de IgE totale mai mari de 1000 UI/mL . Celelalte criterii au constat din trei puncte, în care două din trei trebuie să fie prezente. Acestea sunt prezența anticorpilor IgG împotriva Af, prezența opacităților pulmonare pe radiografia toracică și, în cele din urmă, un eozinofil mai mare de 500 celule/μL la un pacient naiv la steroizi .
.