Discuție
Descrisă pentru prima dată în anii 1800, embolia pulmonară poate fi clasificată ca fiind acută sau cronică, ca fiind submassivă (obstrucție de 25%-50%) sau masivă (>50% obstrucție) și ca fiind centrală sau periferică.6 Embolia pulmonară acută duce la o creștere bruscă a rezistenței vasculare pulmonare. Funcția contractilă a ventriculului drept este compromisă și urmează insuficiența ventriculară dreaptă. Acest cerc vicios al șocului cardiogen este amplificat de hipoxia concomitentă, care duce inevitabil la colaps cardiovascular.7 Intervalul de la debutul simptomelor până la deces este relativ scurt. La pacienții cu embolie pulmonară masivă, 50% mor în decurs de 30 de minute, 70% mor în decurs de o oră, iar peste 85% mor în decurs de 6 ore de la debutul simptomelor.8 Prin urmare, fereastra pentru obținerea unui diagnostic definitiv este mică. Într-un cadru optim, diagnosticul de embolie pulmonară poate fi pus pe baza anamnezei și a examenului fizic împreună cu teste selective, cum ar fi electrocardiografia (ECG) pentru a exclude infarctul miocardic, radiografia toracică pentru a exclude pneumotoraxul și o analiză a gazelor din sângele arterial pentru a consolida diagnosticul.2 Semnele electrocardiografice ale emboliei pulmonare sunt observate în aproximativ 75% din cazuri; cu toate acestea, modificările ECG, împreună cu constatările radiografice compatibile cu embolia pulmonară, deseori nu sunt prezente.9 Angiografia pulmonară și angiografia pulmonară prin tomografie computerizată spirală, standardele de aur ale diagnosticului pentru embolia pulmonară, sunt excluse din cauza instabilității hemodinamice la mulți pacienți. O întârziere a tratamentului pentru a finaliza o procedură de diagnosticare lungă și invazivă nu este justificată. Ecocardiografia transesofagiană este o metodă benefică și din ce în ce mai acceptată pentru a demonstra, în mod neinvaziv, dilatarea ventriculului drept și prezența emboliilor în arterele pulmonare.6 Atunci când se pune diagnosticul de embolie pulmonară masivă, tratamentul medical sau chirurgical trebuie inițiat imediat. Dacă pacientul este in extremis, decizia de a efectua embolectomia poate fi luată în primul rând pe baza impresiei clinice. Ullmann și colaboratorii6 au analizat o serie de 40 de pacienți care au fost supuși de urgență unei embolectomii pulmonare. Acești autori au demonstrat că, în 20 de cazuri, instabilitatea hemodinamică a pacienților a împiedicat stabilirea emboliei pulmonare printr-un studiu diagnostic. În aceste 20 de cazuri, diagnosticul de embolie pulmonară a fost pus doar pe baza constatărilor clinice (75% pe baza modificărilor ECG). Constatările operatorii au confirmat impresia clinică la 95% dintre acești pacienți. În plus, studiul respectiv a demonstrat că ecocardiografia este, de asemenea, un instrument util în confirmarea diagnosticului de embolie pulmonară masivă. În 18 din 40 de cazuri, ecocardiografia a reușit să demonstreze embolia pulmonară masivă sau fulminantă.6
Opțiunile de tratament pentru embolia pulmonară masivă variază, în funcție de tabloul clinic al pacientului. Deși anticoagularea și tromboliza reprezintă standardul pentru tratamentul emboliei pulmonare masive acute, aceste tratamente sunt limitate la pacienții care sunt stabili din punct de vedere hemodinamic și nu prezintă contraindicații. Mai mult, datele sugerează că pacienții tratați prin tromboliză au o rată mai mare de deces, un risc crescut de hemoragie majoră și rate crescute de recurență a emboliei pulmonare, comparativ cu pacienții tratați prin embolectomie pulmonară.10 International Cooperative Pulmonary Embolism Registry a constatat o rată surprinzător de mare de hemoragie intracraniană de 3% în rândul pacienților cu embolie pulmonară care au fost tratați cu terapie trombolitică.11 Indiferent, riscul de complicație hemoragică fatală a trombolizei restricționează utilizarea acestor agenți în cursul postoperator imediat, așa cum a fost în cazul pacientului nostru. Deși în unele instituții sunt disponibile pentru embolectomia pulmonară și embolectomia prin intervenție pe bază de cateter de fragmentare și embolectomia prin aspirație, embolectomia chirurgicală deschisă este indicată la pacienții care prezintă contraindicații la terapia trombolitică, persistența trombilor în inima dreaptă sau în arterele pulmonare după embolia pulmonară sau compromiterea hemodinamică severă cu colaps cardiovascular. Tratamentul chirurgical precoce trebuie, de asemenea, luat în considerare la pacienții a căror evoluție se deteriorează în ciuda unei terapii medicale agresive.12 În funcție de serie, rata globală de mortalitate după embolectomia pulmonară variază între 16% și 46%, cu o rată medie de mortalitate de 26%.6 Grupul lui Ullmann a raportat o mortalitate operatorie de 35% în seria sa.6 Rata ridicată a mortalității, în cea mai mare parte, se datorează faptului că majoritatea pacienților care sunt supuși embolectomiei chirurgicale sunt compromiși hemodinamic și ajung în sala de operație în stop cardiac, cu resuscitare cardiopulmonară (RCP) în desfășurare, sau li s-a efectuat în prealabil o resuscitare cardiopulmonară. Datele sugerează că starea hemodinamică preoperatorie este cel mai important indicator prognostic al rezultatului postoperator după embolectomia pulmonară chirurgicală, iar oprirea cardiacă și resuscitarea cardio-respiratorie sunt factori independenți de predicție a decesului postoperator.6,12 Aceste constatări sugerează că o intervenție chirurgicală mai timpurie poate duce la îmbunătățirea supraviețuirii. Raportul de față descrie un caz în care compromiterea hemodinamică severă a impus o embolectomie chirurgicală.
Credem că embolectomia chirurgicală este justificată la pacienții cu instabilitate hemodinamică severă pe baza impresiei clinice, după ce au fost excluse alte cauze de colaps hemodinamic. În perioada preoperatorie sau intraoperatorie, ETE este extrem de fiabilă pentru diagnostic prin evaluarea funcției ventriculare drepte și localizarea trombilor în cadrul arborelui arterial pulmonar. În plus, implantarea RVAD, care a fost luată în considerare pentru pacientul nostru, este o opțiune viabilă pentru a sprijini pacienții care au disfuncție ventriculară dreaptă continuă după embolectomia pulmonară. Implantarea dispozitivului de asistență ventriculară dreaptă a produs rezultate de succes la pacienții care nu au putut fi înțărcați de la CEC, în ciuda suportului inotropic maxim.13 Odată cu apariția ETE ca instrument fiabil pentru diagnosticarea rapidă a emboliei pulmonare masive, embolectomia chirurgicală se dovedește a fi standardul de aur pentru tratamentul pacienților in extremis.
.