DISCUȚII
S-a demonstrat recent că blocantele canalelor de calciu (BCC) orale și topice scad presiunea anală de repaus prin relaxarea sfincterului anal intern. Transportul de calciu prin canalele de calciu de tip L este important pentru menținerea tonusului sfincterului anal intern. Spre deosebire de trinitratul de gliceril, care reduce tonusul anal de repaus prin eliberarea de oxid nitric, nifedipina (un blocant al canalelor de calciu) reduce tonusul și activitatea spontană a sfincterului prin scăderea disponibilității intracelulare a calciului. Administrarea orală a BCC este asociată cu efecte secundare, cum ar fi hipotensiunea și înroșirea, care pot scădea complianța. Diltiazemul și nifedipina topice sunt foarte eficiente, atingând o rată de vindecare de 67% pentru diltiazem și de până la 95% pentru nifedipină. Un studiu randomizat recent realizat de grupul nostru a arătat că utilizarea topică a nifedipinei 0,5% a putut obține o vindecare completă la 96,7% dintre pacienți, fără diferențe semnificative față de grupul tratat prin sfincterotomie internă. Cu toate acestea, problema cu „sfincterotomia chimică” temporară este că, după tratament, presiunea anală crește la nivelurile de dinainte de tratament, ceea ce duce la o rată ridicată de recidivă. Recurența a fost raportată la aproximativ 42% dintre pacienții tratați cu nifedipină. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că ratele de vindecare și recidivă de mai sus au fost raportate la pacienții cu fisuri anale cronice.
Se consideră că fisura anală acută la adulți precede fisura cronică și este mai analogă cu fisura anală pediatrică în ceea ce privește anatomia sa patologică. În mod obișnuit se infirmă faptul că, dacă fisura anală acută este tratată agresiv, aceasta poate fi vindecată prevenind dezvoltarea fisurii cronice.
Din câte știm noi, există o singură lucrare publicată care investighează eficacitatea unguentului de nifedipină în tratamentul fisurii anale acute. În studiul lui Antropoli et al, 141 de pacienți au fost tratați topic cu gel de nifedipină 0,2%, la fiecare 12 h, timp de 3 săptămâni. Grupul de control format din 142 de pacienți a primit lidocaină topică 1% și gel de acetat de hidrocortizon 1%. Remisiunea completă a fisurii anale acute a fost obținută la 95% dintre pacienții tratați cu nifedipină, față de 50% dintre pacienții de control. Studiul nu raportează pacienții urmăriți. Spre deosebire de studiul lui Antropoli et al, noi am folosit unguent de nifedipină 0,5% (în loc de 0,2%), perioada de tratament a fost de 8 (în loc de 3) săptămâni și am inclus o urmărire relativ îndelungată a pacienților de 22,9 ± 14 (interval 6-52) luni. Rata ridicată de vindecare (85,2%) în studiul nostru după 8 săptămâni de tratament este posibil să fie legată de durata lungă a tratamentului, având în vedere că tratamentul obișnuit pentru fisura anală acută variază între 3 și 4 săptămâni. Această rată ridicată de vindecare poate fi atribuită nu numai reducerii presiunii canalului anal (semnificativă la pacienții noștri) prin inhibarea fluxului de calciu în sarcoplasma sfincterului anal intern, ci și acțiunii antiinflamatorii a nifedipinei. Studiile experimentale indică faptul că nifedipina are un efect modulator asupra microcirculației și un efect antiinflamator local, în plus față de relaxarea sfincterului anal intern. Dintr-un alt punct de vedere, fluxmetria Doppler cu laser a arătat că zona posterioară a anodermului este mai puțin bine perfuzată decât alte zone ale anodermului. S-a speculat că tonusul crescut al mușchiului sfincterului intern reduce și mai mult fluxul sanguin, în special la nivelul liniei mediane posterioare. Pe baza acestor constatări, se crede că fisurile reprezintă o ulcerație ischemică. Deoarece se crede că stresul oxidativ inițiază și agravează multe boli, inclusiv ulcerațiile peptice-ischemice, s-ar putea specula că nifedipina ar putea promova rata de vindecare acută a fisurilor datorită proprietăților sale suplimentare de curățare a radicalilor liberi, precum și a acțiunilor sale citoprotectoare și de promovare a vindecării ulcerelor peptice. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a elucida aceste potențiale proprietăți terapeutice ale acestui medicament în vindecarea fisurilor anale acute, precum și cronice.
O dietă bogată în fibre, de una singură sau în plus față de unguentele topice, constă într-o parte a tratamentului fisurilor anale acute. Deoarece studiul nostru a inclus pacienți cu fisuri anale acute, care nu au răspuns la terapia conservatoare constând în înmuiere a scaunelor, dietă bogată în fibre și cremă anestezică topică, este imposibil să atribuim succesul tratamentului dietei bogate în fibre, pe care i-am încurajat pe pacienți să o continue.
Ar trebui subliniat faptul că cei doi pacienți nevindecați după 8 săptămâni de tratament și toate recidivele din timpul urmăririi au fost tratate cu succes cu o cură suplimentară de 4 săptămâni de unguent topic de nifedipină 0,5%. Principala limitare a acestui studiu este lipsa unui grup placebo. Deși BCC nu au fost comparate direct în nicio analiză cu un braț denumit placebo, există 2 studii care compară nifedipina fie cu hidrocortizon, fie cu lidocaină. A fost raportat un avantaj marcat al nifedipinei față de substanțele considerate în prezent ca fiind echivalente cu placebo, cu o rată de vindecare de aproximativ 35% în grupurile placebo. Studiul nostru a arătat o rată de vindecare de 85,2%, semnificativ mai mare decât rata raportată anterior în grupurile placebo (35%).
Un alt dezavantaj al studiului nostru sugerează că tratamentul fisurii anale acute cu unguent de nifedipină 0,5% este durata tratamentului (8 săptămâni), care este în general considerată mai lungă decât durata tipică (de obicei 3-4 săptămâni). Deși această durată prelungită a tratamentului poate crește procentul de pacienți neconformi, doar 3 din cei 31 de pacienți (10%) nu au finalizat tratamentul de 8 săptămâni în studiul nostru. Acest procent de neconformitate este comparabil cu cel din alte studii.
O constatare interesantă a studiului nostru este faptul că, în ciuda faptului că doza aplicată de nifedipină (0,5%) a fost de cel puțin două ori mai mare decât în studiile anterioare, nu a existat o creștere a efectelor adverse. Doar doi pacienți (7,4%) au prezentat cefalee moderată, care a fost ameliorată cu paracetamol.
În concluzie, aplicarea topică a unguentului cu nifedipină 0,5% ar putea fi eficientă atât în tratarea fisurii anale acute, cât și în prevenirea evoluției acesteia spre cronicizare.
.