PMC

DISCUSSION

Primul nostru scop a fost de a stabili valoarea diagnostică a CS în evaluarea CP la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale artroscopice din motive care nu au legătură cu articulația PF. În mod ideal, testele clinice disponibile pentru un clinician sunt cele care au atât un grad ridicat de sensibilitate, cât și de specificitate. Un exemplu este testul Lachman, care are o sensibilitate de 86% și o specificitate de 91% și care este acceptat pe scară largă ca fiind cel mai valid test clinic disponibil pentru a determina integritatea ligamentului încrucișat anterior (LCA)42. Rezultatele noastre arată că CS a avut o sensibilitate de 39,1% și o specificitate de 67,5%, valori care se situează cu mult sub pragul unei utilități diagnostice adecvate. Acestea sunt, de fapt, practic identice cu sensibilitatea de 39% și specificitatea de 67% observate de Guanche și Jones43 atunci când au evaluat valoarea predictivă a testului cu manivelă pentru leziunea labrală glenoidală superioară, despre care autorii au concluzionat că nu avea „nicio valoare diagnostică semnificativă.”

De asemenea, CS nu a reușit să prezinte o tendință puternică în ceea ce privește valorile predictive de diagnostic. Deși valoarea predictivă negativă a CS a fost o valoare oarecum rezonabilă de 80,0%, valoarea predictivă pozitivă a fost de numai 25,0%. Astfel, conform datelor noastre, un clinician care se bazează pe CS pentru diagnosticul corect de PC ar fi greșit în 38,7% (41/106) din cazuri. Ne-am aștepta la valori predictive mai bune pentru un test clinic care este atât de des menționat în literatura de specialitate și utilizat de clinicieni.

Cele mai valoroase teste disponibile pentru clinician sunt cele care au LR pozitiv ridicat și LR negativ scăzut.39 În studiul nostru, LR pozitiv pentru un CS pozitiv a fost de 1,2. Adică, pacienții care au avut cu adevărat PC au avut o probabilitate de 1,2 ori mai mare de a avea un CS pozitiv decât cei care nu au avut PC. Un LR pozitiv atât de mic indică un test neconcludent și nesemnificativ.44 În schimb, testul Lachman are un LR pozitiv de 9,6,42 indicând o schimbare mare, adesea concludentă, a probabilității ca LCA să fie rupt.44 Mai mult, LR pentru un CS negativ a fost de 0,9, indicând că pacienții care au avut cu adevărat CP au avut un examen CS negativ cu 90,0% mai des decât cei care nu au avut CP. Altfel spus, pacienții care nu au avut PC au avut o probabilitate de numai 1,1 ori mai mare de a avea un CS negativ decât cei care au avut PC. Încă o dată, deplasarea mică a probabilității de a obține un CS negativ la pacienții care au avut PC în comparație cu cei care nu au avut PC indică o examinare foarte neconcludentă și nesemnificativă.44 Utilizând din nou testul Lachman pentru comparație, LR negativ este de 0,15,42, ceea ce indică o deplasare foarte mare a probabilității ca LCA să nu fie rupt.44 Pe baza tuturor acestor constatări statistice, CS are o valoare diagnostică foarte mică, dacă are vreo valoare diagnostică, în detectarea PC.

Cercetarea noastră în literatura de specialitate a produs doar 1 grup45 care a abordat în mod specific eficacitatea CS în diagnosticarea PC. Recunoscând că validitatea și fiabilitatea pentru multe teste clinice pentru PC nu au fost stabilite, Elton et al45 au investigat mai mulți factori utilizați în mod obișnuit de clinicieni pentru a evalua PC, inclusiv istoricul durerii articulației PF, unghiul Q, forța de flexie-extensie a genunchiului rezistat, ghemuirea completă, crepitus și testul de măcinare a rotulei (un alt nume pentru CS). Aceștia au comparat rezultatele testelor clinice preoperatorii cu dovezile artroscopice ale PC doar la 20 de participanți (față de cei 106 participanți ai noștri). Scopul lor a fost de a determina ce tehnici sau factori au prezentat o corelație ridicată în diagnosticarea clinică a PC. Dintre participanții lor cu PC confirmat artroscopic, 40,5% au avut un CS pozitiv. Un total de 5% dintre participanții de control împerecheați au avut un CS fals pozitiv, dar nu a existat nicio dovadă gold standard de PC, deoarece acești participanți nu au fost supuși unei artroscopii pentru a confirma absența PC. Valorile noastre slabe de diagnostic pentru CS sunt în concordanță cu cele constatate de Elton et al.45

Al doilea scop al nostru a fost de a prezenta o perspectivă istorică detaliată a CS și modul în care aceasta ar fi putut contribui la confuzia din jurul acestui test clinic. De fapt, nu există nicio înregistrare în literatura de specialitate cu privire la descrierea originală sau geneza CS, ceea ce se pretează la interpretări greșite de-a lungul timpului. Ca urmare, multe probleme sunt inerente CS, inclusiv discrepanțe în ceea ce privește afecțiunile și sindroamele testate și definiția unui test pozitiv, fiabilitatea intertesteri, tehnicile multiple și terminologia variată pentru CS și testele similare.

În primul rând, literatura de specialitate oferă informații contradictorii cu privire la ce sindroame sau afecțiuni evaluează de fapt CS și ce constituie un rezultat pozitiv al testului. Condromalacia rotuliană este cel mai frecvent diagnostic menționat în literatura de specialitate care duce la un CS pozitiv, deși mai multe alte afecțiuni sunt, de asemenea, descrise ca ducând la un CS pozitiv (tabelul 3). Astfel, confuzia este agravată, deoarece o singură tehnică de diagnostic clinic este raportată pentru a evalua 6 afecțiuni diferite, inclusiv PC. Cu toate acestea, s-ar putea argumenta că aceste afecțiuni și sindroame nu sunt toate entități unice și că pacienții cu dureri de FP pot fi clasificați simultan ca având mai mult de 1 afecțiune. Prin urmare, afecțiunile care au ca rezultat un test pozitiv variază, afectând astfel utilitatea diagnostică a testului. În plus, mulți autori nu sunt de acord cu privire la ceea ce constituie un test pozitiv (tabelul 4). De exemplu, Percy și Strother8 și Abernethy et al16 au considerat că crepitația singură nu este un semn diagnostic clar de PC, în timp ce Fulkerson14 a afirmat că durerea cu compresia rotulei în extensia completă a genunchiului nu este o dovadă clară de durere articulară. Literatura de specialitate este plină de acest tip de probleme cu privire la ceea ce este considerat un test pozitiv și ce înseamnă clinic un test pozitiv.

Un alt motiv pentru care CS este foarte suspect este tehnica inconsecventă practicată de examinatori. Am folosit în mod deliberat un singur examinator cu 24 de ani de experiență pentru a elimina posibilitatea diferențelor dintre examinatori. Mulți autori sunt de acord că, dacă CS este efectuată cu prea multă presiune manuală, poate fi dureroasă și poate avea ca rezultat un fals pozitiv la aproape toată lumea, chiar și la cei fără leziuni anterioare existente ale genunchiului.1,4,10,19,20,22,32,34-36,38 Mulți dintre aceiași autori au menționat, de asemenea, că, dacă CS trebuie inclusă în examinarea genunchiului, ar trebui să fie ultimul test efectuat pentru a evita durerea și aprehensiunea inutilă a pacientului. Deși Garrick10 nu a folosit un nume pentru CS, el a susținut că efectuarea acestei manevre este inutil de dureroasă și are o valoare diagnostică redusă în timpul examinării fizice pentru durerea anterioară a genunchiului. În consecință, au fost descrise 2 teorii pentru a explica de ce CS poate fi atât de dureros la genunchii sănătoși, în special în absența PC. Mai mulți autori6,9,13,13,35,48 au considerat că sinoviala a fost ciupită între rotulă și trohleită, în timp ce Levine1 a descris ciupirea tamponului adipos supratrohlear; ambele tipuri de ciupire provoacă durere și sunt interpretate ca un test pozitiv pentru PC. Din punct de vedere anecdotic, o serie de autori1,10,20,20,28,33,35,45,49 s-au referit la o rată ridicată de rezultate fals pozitive cu CS și au avertizat împotriva utilizării sale fără discernământ. Rezultatele noastre confirmă aceste rapoarte anecdotice.

Variațiile tehnice constituie încă o problemă cu CS, care poate fi efectuată atât în timpul extensiei complete a genunchiului, cât și la diferite unghiuri de flexie (tabelul 5). Pentru studiul nostru, am ales să efectuăm doar cea mai frecventă tehnică descrisă în literatura de specialitate ca extensie completă a genunchiului și nu am încercat niciuna dintre tehnicile de flexie. În explorarea variațiilor de flexie, mai mulți autori1,23,26 au efectuat CS la 10° până la 20° de flexie și au pus pacientul să extindă activ genunchiul în timp ce examinatorul încerca să se opună mișcării superioare a rotulei. Cu această variație, DeHaven et al47 au constatat durere la 70% dintre pacienții despre care se credea că au PC atunci când testul dinamic de compresie a rotulei (la fel ca și CS) a fost efectuat la 10° de flexie. Cu toate acestea, diagnosticul de PC al autorilor la participanții lor a fost pus clinic, fără ajutorul probelor artroscopice. La momentul studiului lor, era destul de obișnuit să se folosească termenul de condromalacie rotuliană ca diagnostic general pentru durerea anterioară a genunchiului. Acest lucru ridică unele îngrijorări serioase în ceea ce privește interpretarea datelor pe care le-au raportat.

Ultima problemă semnificativă care agravează utilizarea și interpretarea CS este numărul de teste similare din literatura de specialitate descrise sub diferite denumiri (Tabelul 6). Multe dintre aceste alte teste au doar diferențe subtile, dacă există, față de CS. De exemplu, National Athletic Trainers’ Association’s Athletic Training Educational Competencies21 a enumerat „testul de măcinare”. Această denumire a testului este problematică deoarece descrie 2 teste PF diferite în manualele educaționale: testul CS22,28 și un test diferit51 la care ne vom referi, de dragul discuției, ca fiind testul de compresie patelo-femurală „pasivă”. Acest test este similar cu CS, dar este adesea confundat cu CS. Această tehnică de compresie patelo-femurală pasivă implică o presiune îndreptată posterior asupra rotulei și o manipulare pasivă a rotulei în toate direcțiile; durerea provocată este singurul rezultat pozitiv. Denumirile comune pentru acest test foarte asemănătoare, dacă nu identice, cu unele dintre sinonimele pentru CS includ compresia patelofemurală,35 șlefuirea patelofemurală,51 compresia rotuliană,26 compresia pasivă a patelei,18 compresia articulară,14 și doar descrieri nenumite.4,6-9,24 Acest test de compresie pasivă a PF diferă de CS prin faptul că nu există un contrafort superior al patelei și nici o contracție activă a cvadricepsului. Practic, patela este manipulată pasiv după o presiune direcționată posterior în încercarea de a solicita suprafețele articulare atât ale patelei, cât și ale șanțului trohlear femural. Poate că Reid18 a recunoscut și a surprins esența unei părți din confuzie numind CS „compresie rotuliană activă” datorită contracției cvadricepsului, în comparație cu un test de compresie rotuliană pasivă. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că niciun raport din literatura de specialitate nu prezintă valorile diagnostice pentru testul de compresie patelară pasivă.

.