PMC

DISCUȚII

Din câte știm noi, acesta este primul raport privind consumul de produse care conțin glucozamină și/sau sulfat de condroitină la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice. Consumul frecvent observat în populația studiată este substanțial (23 din 150 de pacienți, adică 15%), cu 2 cazuri de posibilă toxicitate printre cei 23 de pacienți care au recunoscut consumul actual sau trecut. Aceasta reprezintă o toxicitate hepatică de aproape 9% la pacienții cu boli hepatice cronice care au raportat consumul acestor medicamente. Cele două cazuri cu leziuni hepatice care au coincis cu tratamentul aveau hepatită cronică C.

Revizuirea literaturii de specialitate a evidențiat mai multe cazuri de presupusă hepatotoxicitate prin glucozamină și sulfat de condroitină (Tabelul (Tabelul2).2). În 2007 a fost raportat un caz de hepatită cu creșteri ale alanin aminotransferazei și bilirubinei totale de 6 și respectiv de 10 ori peste valorile normale la un pacient care luase glucozamină în doze terapeutice timp de 4 săptămâni înainte de a prezenta icter și prurit. Alte etiologii au fost excluse cu un studiu complet al pacientului, iar biopsia hepatică a arătat rezultate compatibile cu hepatita indusă de medicamente. Un alt raport a identificat 3 cazuri de hepatotoxicitate probabilă. Primul a fost un pacient cu hepatită colestatică severă care a dezvoltat o insuficiență hepatică fulminantă care a dus la deces după ce a luat glucozamină timp de 4 săptămâni. Al doilea caz a fost o femeie care consumase un compus de glucozamină/condroitină și care a prezentat anorexie, icter și erupții cutanate cu persistența modificărilor biochimice la 6 luni de la debutul simptomelor. În timpul urmăririi, pacienta a dezvoltat semne de disfuncție hepatică, iar biopsia hepatică a evidențiat o hepatită portală cronică. Al treilea caz a fost un pacient care a prezentat o creștere asimptomatică a transaminazelor după ce a consumat timp de 6 luni un compus care conținea glucozamină. Recuperarea completă a fost obținută la întreruperea medicamentului. Două cazuri de hepatotoxicitate probabilă au fost descrise în 2010 în legătură cu consumul unui supliment dietetic (move free advanced) care conținea glucozamină și sulfat de condroitină. Primul dintre aceste cazuri a prezentat diaree cu o creștere a aminotransferazelor și a fosfatazei alcaline, iar al doilea a prezentat o ușoară creștere a aminotransferazelor fără simptome specifice. Niciunul dintre cazuri nu a prezentat icter și nici caracteristici de insuficiență hepatică, iar starea celor doi pacienți s-a ameliorat la 7 și 12 săptămâni de la retragerea produsului.

Cele două cazuri la care a asistat unul dintre noi (AP) au fost pacienți fără afecțiuni hepatice anterioare la care s-a observat o relație între consumul de glucozamină și alterarea testelor funcției hepatice. Unul a fost o femeie de 28 de ani care a prezentat caracteristici de hepatită acută cu icter și prurit la o lună de la începerea tratamentului cu glucozamină din cauza unui disconfort aspru la ambii genunchi după un traumatism minor. Analizele de sânge s-au îmbunătățit ușor la întreruperea tratamentului cu glucozamină, cu dispariția ulterioară a simptomelor. Au fost excluse etiologiile virale, alcoolice, metabolice și autoimune ale bolii. O biopsie hepatică efectuată un an mai târziu din cauza persistenței alterărilor biochimice a arătat semne de hepatită cronică. Celălalt pacient a fost o femeie în vârstă de 56 de ani care a prezentat valori persistente ale transaminazelor de 3 ori mai mari decât cele normale. Toate cauzele potențiale de boală hepatică au fost înlăturate, iar valorile transaminazelor s-au normalizat la retragerea glucozaminei. Tratamentul a fost prescris pentru ameliorarea simptomelor inițiale de osteoartroză.

Cu luarea în considerare a cazurilor noastre și a celor raportate în literatura de specialitate pot fi evidențiate câteva caracteristici. În primul rând, toate cazurile consumaseră compuși cu glucozamină sau sulfat de condroitină la dozele terapeutice recomandate, fără nicio avertizare privind posibila influență a dozelor aflate în intervalul de risc de hepatotoxicitate. Nu a fost identificată nici o altă cauză posibilă de afectare a ficatului. Suspiciunea unei etiologii toxice în cazurile noastre s-a bazat pe raritatea episoadelor de creșteri importante ale valorilor transaminazelor în hepatita cronică C fără cauză concomitentă, precum și pe regresia la întreruperea tratamentului. Icterul a fost cel mai frecvent simptom inițial de compromitere hepatică în cazurile publicate, dar unele cazuri au prezentat modificări asimptomatice ale biochimiei hepatice, unul fiind insuficiență hepatică severă, iar altul a dezvoltat o boală hepatică cronică.

Mecanismele implicate în hepatotoxicitatea indusă de medicamente nu sunt clare. De menționat că materia primă utilizată în compușii care conțin glucozamină este obținută din biopolimeri de carapace de nevertebrate marine (creveți, crabi, homari), iar sulfatul de condroitină este luat din cartilajul de trahee de vacă și cartilajul de rechin în Japonia. Unul dintre cazurile noastre și două dintre cele raportate în literatura de specialitate au prezentat simultan reacții de hipersensibilitate și, astfel, este posibil ca hipersensibilitatea să fi fost mecanismul care a contribuit, cel puțin în unul dintre cazuri. Responsabilitatea aditivilor conținuți în preparatele de glucozamină utilizate pentru pacienții noștri pare puțin probabilă, deoarece nici aspartamul, nici sorbitolul, nici acidul citric sau polietilenglicolul nu au fost legate de leziuni hepatice.

Glucozamina este un precursor al glicozaminoglicanului, despre care se crede că joacă un rol în creșterea cartilajului și în repararea acestuia. Condroitina face parte dintr-o moleculă mare de proteoglican care conferă flexibilitate cartilajului și se crede că inhibă enzimele care descompun cartilajul. Glucozamina este utilizată în tratamentul osteoartritei, o boală care rezultă din degenerarea cartilajului hialin articular care duce la pierderea cartilajului. Osteoartrita este foarte răspândită în populația generală, în special la subiecții vârstnici. Aceasta provoacă o morbiditate semnificativă din cauza durerii și a dizabilității funcționale a articulațiilor și, de asemenea, o creștere a costurilor asistenței medicale. Motivul pentru utilizarea glucozaminei sau a sulfatului de condroitină la acești pacienți rezidă în convingerea că osteoartrita este asociată cu o deficiență în substanțe naturale cheie, iar aceste produse oferă un substrat pentru sinteza matricei cartilaginoase. În plus, acestea oferă protecție împotriva enzimelor care degradează cartilajul. Unele studii randomizate controlate cu placebo folosind glucozamină au arătat o scădere a simptomelor osteoartritei în grupul care a primit glucozamină în comparație cu grupul de control, dar acest lucru nu a fost constatat în altele. În aceste studii nu au fost observate efecte secundare legate de ficat. În analiza Cochrane din 2005 s-a raportat că în studiile mai vechi și de calitate mai slabă efectul placebo a fost mai mare, în timp ce ameliorarea durerii a fost similară la pacienții care au primit glucozamină sau placebo în studiile de calitate mai bună. În Europa, diferiții compuși care conțin glucozamină sau condroitină, singuri sau în combinație, necesită o prescripție medicală, dar în America de Nord pot fi achiziționați ca supliment fără prescripție medicală, adăugând astfel un risc suplimentar de potențiale efecte adverse, deoarece medicamentele sunt luate fără nicio apreciere medicală sau sunt slab purificate.

Formele ușoare de hepatotoxicitate pot rămâne nediagnosticate din cauza absenței expresiei clinice, nefiind efectuate analize de laborator la pacienții care se plâng de dureri articulare înainte și în timpul tratamentului cu glucozamină sau sulfat de condroitină. Observațiile noastre sugerează că aceste produse trebuie suspectate ca fiind o posibilă cauză a modificărilor analitice la pacienții care primesc tratament cu aceste medicamente și care prezintă o alterare a valorilor transaminazelor. În aceste cazuri, întreruperea tratamentului pare justificată, ținând cont de eficacitatea terapeutică scăzută sau discutabilă a acestora și de posibilitatea apariției unor leziuni hepatice mai severe în cazul continuării utilizării lor.

.