DISCUȚII
Sulfura de hidrogen (H2S) este principalul pericol chimic al producției de gaze naturale.6,7 Într-o analiză retrospectivă din industria petrolieră și de gaze din Canada a relevat 221 de cazuri de expunere la H2S din 1969 până în 1973, iar 173 de pacienți au fost transportați la spital; 14 victime (6%) au murit la sosire.8
Constatările din acest caz sunt în concordanță cu expunerea la H2S. A existat un istoric al unui miros de ouă stricate emanat de reziduurile de la locul de muncă, care a fost sugestiv pentru H2S, cu simptome și constatări clinice aferente, așa cum a fost descris anterior.9-11 H2S este un gaz incolor cu un miros caracteristic.12 Cu toate acestea, expunerea persistentă la concentrații de aer de peste 100 ppm produce oboseală olfactivă, care afectează capacitatea de a detecta mirosul caracteristic de ouă stricate.12
În urma accidentului de inhalare, pacientul a dezvoltat o afectare multiorganică simulând sepsisul: insuficiență respiratorie acută, obtuzitate, leucopenie, neutrofilie, profil de coagulare anormal, insuficiență renală, șoc, leziuni cardiace și debit cardiac redus (o fracție de ejecție de 30%).9,13 Un infiltrat pulmonar persistent s-a dovedit a fi o pneumonie organizatoare. Pneumonia organizatoare se caracterizează prin prezența țesutului de granulație în spațiile aeriene distale format din fibroblaste-miofibroblaste înglobate în țesutul conjunctiv.14 Atunci când pneumonia organizatoare este o caracteristică asociată, se adaugă termenul de „bronșiolită obliterantă”. Bronșiolita obliterantă cu pneumonie organizatoare (BOOP) poate urma unei infecții pulmonare, toxicității medicamentoase sau poate apărea în contextul unor boli ale țesutului conjunctiv sau după transplantul de plămâni sau de măduvă osoasă.15 Pneumonia organizatoare criptogenică (COP), forma idiopatică de pneumonie organizatoare (cunoscută și sub denumirea de BOOP idiopatică), este o entitate clinică distinctă. COP are caracteristicile predominante ale unei pneumonii, mai degrabă decât ale unei afecțiuni primare a căilor respiratorii.14 Principalul tratament al BOOP este cu un corticosteroid, ceea ce duce la o ameliorare clinică rapidă și la ștergerea opacităților pe imagistica toracică, fără sechele semnificative.14,16
Leziunile datorate expunerii la H2S se produc în principal prin inhalare. Odată absorbit, compusul este distribuit în sânge și preluat de creier, ficat, rinichi, pancreas și intestinul subțire. Compușii de sulf sunt sever iritanți pentru tractul respirator, ducând la rinoree, strănut, dureri în gât, respirație șuierătoare, dificultăți de respirație, opresiune toracică, hemoptizie și senzație de sufocare.1 Compușii de sulf pot provoca leucopenie și neutropenie,9,13 precum și leziuni cardiace cu creșterea troponinei I și a creatin-kinazei.9,10 Mecanismul toxicității H2S este legat de inhibarea fosforilării oxidative, care determină o scădere a energiei celulare disponibile. Un fenomen denumit „knockdown” a fost raportat la lucrătorii din câmpurile petroliere pentru a descrie o pierdere bruscă și scurtă a cunoștinței asociată cu amnezie, urmată de o recuperare completă imediată. Acest fenomen apare de obicei după o expunere pe termen scurt la concentrații foarte mari de H2S.17
Diverse complicații pulmonare pot urma leziunilor prin inhalare. Într-un studiu efectuat pe 203 pacienți cu arsuri de gradul 1 până la gradul 3, au apărut complicații pulmonare la 7,8%, care au dus la sindromul de detresă respiratorie a adultului (ARDS) la 5,4%.18 Pneumonia de organizare poate apărea în urma inhalării de vapori și substanțe chimice toxice. Aceste modificări patologice sunt relativ bine cunoscute în cazul pacienților care au fost expuși la concentrații relativ mari ale oricărui compus ușor solubil în apă, toxic, inhalat (nu numai H2S) și pot reprezenta un spectru de concentrații și gravitate a inhalării. Este interesant de remarcat faptul că în cazul de față au apărut anomalii pulmonare unilaterale. În mod similar, în studiul citat mai sus, 36% dintre pacienți au avut doar implicarea plămânului drept.18 Prezența leucopeniei și neutropeniei în cazul de față este, de asemenea, interesantă. Într-un studiu privind expunerea cronică la H2S, s-a constatat că numărul mediu absolut al globulelor albe, limfocitelor și neutrofilelor a scăzut semnificativ în grupul expus în comparație cu grupul de control.19
Pacientul a prezentat dovezi de neuropatie la vizitele de urmărire. Testarea anuală neurologică și neuropsihologică timp de cel puțin cinci ani este recomandată pentru pacienții cu expunere la H2S din cauza potențialelor sechele neurologice cronice.20 Alte rapoarte sugerează că la astfel de pacienți pot apărea pierderi temporare de memorie, deficite de atenție, afectivitate atenuată, amnezie retrogradă permanentă, deficite ale funcției executive, încetinirea procesării centrale a informațiilor și deficite de planificare.17
Principalul pilon al terapiei este îngrijirea de susținere. Există rapoarte care sugerează că administrarea timpurie de oxigen hiperbaric, nitrit de amil și nitrit de sodiu poate fi benefică.2,21 Methemoglobinemia indusă de nitrit de amil se datorează legării competitive a anionului hidrosulfură. Se presupune că acest efect reactivează și protejează citocromul oxidază.22 Cu toate acestea, unul dintre efectele toxice ale H2S este inhibarea citocromului oxidază. Nitriții produc methemoglobină care are o afinitate mai mare pentru H2S decât pentru citocrom oxidază. Sulfemehemoglobina rezultată se transformă în cele din urmă în hemoglobină. Oxigenul hiperbaric, în câteva rapoarte de caz și studii pe animale, poate funcționa ca tratament adjuvant la pacienții cu leziuni neurologice persistente sau defecte de oxigenare.23 Schimbul terapeutic de globule roșii poate fi, de asemenea, utilizat pentru a trata toxicitatea H2S în mod similar cu tratamentul anilinei, arsinei, cloraminelor, monoxidului de carbon, cianurii și, methemoglobinemiei.24
Ca urmare a faptului că H2S este o problemă potențială în transportul și depozitarea țițeiului, măsurile preventive sunt extrem de importante în prevenirea expunerii letale la toxicitatea hidrogenului sulfurat. Echipamentul de protecție personală ar trebui să includă ochelari de protecție, echipament sau echipament de protecție respiratorie și cămăși cu mâneci lungi.25 În plus, limitarea expunerii la locul de muncă și utilizarea unui detector de gaz de siguranță personală pot ajuta la protecția angajaților care lucrează cu o potențială expunere la gaz. Într-o analiză retrospectivă, 77 din cele 80 de decese au fost considerate potențial evitabile prin utilizarea unei alarme H2S sau a unor contoare portabile.26
În concluzie, raportăm un caz de expunere profesională la H2S care a dus la insuficiență respiratorie acută, afectare multiorganică simulând sepsis și pneumonie organizatoare. Diagnosticul intoxicației cu hidrogen sulfurat se bazează în principal pe prezentarea clinică și pe expunere. Intoxicația cu H2S poate duce la morbiditate neuropsihiatrică persistentă. Tratamentul rămâne în general de susținere, iar nitriții de amil pot fi benefici.
.