Discuție
La pacienții cu simptome nerezolvate după o intervenție chirurgicală primară pentru sindromul tunelului cubital, rezultatele acestui studiu sugerează că lezarea nervului MABC și creșterea simptomelor nervului cubital sunt probleme frecvente.
Inclusiv cu un tratament chirurgical excelent și decompresie a nervului ulnar, leziunea nervului MABC poate compromite rezultatul pacientului după intervenția chirurgicală a tunelului cubital . Nervul MABC asigură inervația senzorială a aspectului medial al brațului și acest lucru poate duce la o serie de simptome, de la amorțeală completă la hiperalgezie dureroasă. Nervul MABC este o ramură a cordonului medial sau a trunchiului inferior al plexului brahial . În studiul cadaveric realizat de Masear și colab. , s-a constatat că nervul se ramifica din cordonul medial în 78% din cazuri și din trunchiul inferior în 22% din cazuri. Nervul MABC continuă apoi distal cu vena bazilică și apoi, în partea distală a brațului, se împarte în ramurile anterioară și posterioară. Masear et al. au raportat că, în 92% din cazuri, ramificarea a avut loc între 7 și 22 cm proximal față de epicondilul medial al humerusului. Ramura anterioară traversează cotul la aproximativ 2 până la 3 cm anterolateral față de epicondil . Majoritatea ramurilor posterioare traversează proximal față de epicondil, deși aceste ramuri au fost găsite între 6 cm proximal față de epicondilul medial și 4 cm distal față de epicondil. Lowe și Mackinnon au observat că nervul MABC a traversat în mod constant incizia la 3,5 cm distal față de epicondilul medial. Ramura proximală a trecut de obicei cu septul și a traversat incizia la 1,5 cm proximal de epicondilul medial (Fig. 5A).
(A) Nervul cutanat antebrahial medial va traversa în general incizia la 3,5 cm distal de epicondilul medial și la 1,5 cm proximal de epicondilul medial. Punctul de trecere distal este extraordinar de consistent. Proximal, nervul cutanat antebrahial medial se poate deplasa cu septul intermuscular medial. (B) Chirurgii ar trebui să aibă în vedere nu doar septul intermuscular medial proximal (A) ca un potențial punct de compresie în cazul unei transpuneri anterioare, ci și un sept fascial foarte asemănător între mușchiul flexor carpi ulnaris inervat de cubital și originea mușchiului flexor pronator inervat de median (B). Această fascie distală este cea care devine o problemă semnificativă de compresie în cazul transpoziției nervului ulnar. De asemenea, există o fascie foarte subțire care acoperă nervul ulnar însuși în locația sa distală, între cele două capete ale mușchiului flexor carpi ulnaris, care poate, de asemenea, să se îndoaie și să comprime nervul cu o margine foarte ascuțită pe măsură ce nervul este mutat în locația sa de transpoziție (săgeată). Chirurgii care fac transpoziția trans- sau intermusculară ar trebui, de asemenea, să îndepărteze placa fascială care are originea în formă de T și este localizată în interiorul originii mușchiului flexor/pronator.
Sarris et al. au evaluat 20 de pacienți cu durere persistentă la nivelul cotului medial după intervenția chirurgicală pentru tunelul cubital și au constatat că 65% prezentau anomalii ale nervului cutanat medial, 40% prezentând un neurom. În studiul nostru de față, am constatat că 73% dintre pacienți prezentau un neuromă MABC.
Disfuncția senzorială și/sau motorie în distribuția nervului cubital poate rezulta din eliberarea incompletă a nervului cubital sau încovoierea nervului prin transpoziție anterioară. Din cauza compresiei reziduale asupra nervului cubital sau a creării unui nou punct de compresie cu transpoziția, pacienții se pot plânge de simptome postoperatorii continue sau de simptome recurente în distribuția senzorială a nervului cubital. Filippi et al. au raportat 22 de pacienți după reoperarea pentru prinderea nervului ulnar la nivelul cotului și au constatat că cauza simptomelor continue sau recurente a fost fibroza perineurală, aderența nervului ulnar la epicondilul medial și excizia incompletă a septului intermuscular medial. În mod similar, am constatat că septul intermuscular nu a fost excizat și a fost prezent în 39 de cazuri. Gabel și Amadio au raportat că nervul ulnar ar fi fost comprimat la mai multe niveluri la intervenția chirurgicală primară și au recomandat ca toate situsurile compresive să fie eliberate pentru un rezultat pozitiv al pacientului.
Transpunerea anterioară a nervului ulnar poate crea noi situsuri compresive proximal și mai ales distal dacă nervul nu este eliberat complet înainte de transpoziție (Fig. 6). Prin urmare, trebuie avut grijă în timpul operației primare să se asigure că septul intermuscular proximal și septul distal situat între mușchii flexor/pronator și mușchiul flexor carpi ulnaris sunt extirpate complet pentru a permite transpoziția nervului în poziție anterioară fără compresie sau încovoiere a nervului. Punctul de prindere sau de încovoiere a nervului ulnar la nivelul septului intermuscular proximal în cazul transpoziției anterioare este bine cunoscut și, în schimb, anatomia fascială la locul transpoziției distale este mai puțin cunoscută. Există un sept fascial distinct între mușchiul flexor carpi ulnaris cu nervul cubital și masa musculară flexor/pronator cu nervul median [Fig. 5b(B)]. Acest sept fascial distal dintre aceste două grupe musculare poate produce potențial un „nou” punct de încovoiere sau de compresie asupra nervului cubital la locul transpoziției distale. Pe măsură ce nervul este eliberat și deplasat mai anterior, punctul potențial pentru o nouă prindere se deplasează mai departe distal. Pentru a preveni „încovoierea” distală, este important să se îndepărteze această fascie dintre cele două mase musculare și apoi să se urmărească nervul distal pentru a se asigura că nu există fascie sau aponevroză reziduală care să comprime nervul ulnar în punctul cel mai distal al locului de transpoziție. În această serie de pacienți, constatarea unei încovoieri distale a nervului a fost de două ori mai frecventă decât compresia proximală la nivelul situsului septului intermuscular medial. În plus față de această fascie dintre cele două mase musculare, există, de asemenea, o fascie foarte subțire și puternică care acoperă nervul ulnar între cele două capete ale mușchiului flexor carpi ulnaris. Această fascie foarte subțire poate acționa, de asemenea, ca un punct de compresie strâns și ascuțit la nivel distal pe măsură ce nervul este transpus. O mai mare conștientizare a potențialului pentru aceste noi locuri de prindere distale ar îmbunătăți probabil în mod semnificativ rezultatele după orice operație de transpoziție. Recomandăm ca, la finalizarea intervenției chirurgicale, chirurgul să-și treacă degetul de-a lungul nervului ulnar, atât proximal, cât și distal, pentru a se asigura că nu există niciun punct de prindere reziduală pe nerv. Wehrli și Oberlin au observat că în 73% din cazuri a fost prezent un ligament brahial intern (IBL) care pleacă de la sept, medial și anterior la nervul ulnar și apoi înapoi la sept. Porțiunea proximală a IBL se afla în medie la 11,5 cm deasupra epicondilului medial, iar punctul distal la 8,2 cm deasupra epicondilului medial. Acest ligament ar putea fi un punct de prindere proximală în cazul procedurilor de transpoziție. Acești autori și alții au subliniat pe bună dreptate că noțiunea de Arcade de Struthers este eronată .
(A) Desenul nervului ulnar in situ. (B) Cu o transpoziție, se pare că este mult mai ușor să se asigure o transpoziție proximală frumoasă, fără încovoiere, prin îndepărtarea septului intermuscular medial, decât să se asigure aceeași transpoziție lină și ușoară la nivel distal.
Experiența cu această serie mare de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale recurente a tunelului cubital ne-a permis să formulăm o teorie cu privire la cea mai bună practică pentru managementul pacienților cu sindrom de tunel cubital. Timp de decenii a existat o dezbatere aprinsă cu privire la „cea mai bună procedură chirurgicală” pentru gestionarea sindromului de tunel cubital. Susținătorii diverselor proceduri susțin cu entuziasm operația lor particulară, fiecare susținând rezultate excelente. Concluzia noastră este că nu este neapărat specificul unei anumite operații care dă rezultate bune sau slabe, ci mai degrabă o înțelegere a factorilor etiologici inerenți în dezvoltarea sindromului de tunel cubital și o înțelegere a potențialului ca intervenția chirurgicală să creeze noi probleme. Prin urmare, orice tehnică operatorie descrisă pentru gestionarea sindromului de tunel cubital poate avea ca rezultat un rezultat excelent pentru pacient dacă sunt respectate principiile de mai sus. Prin contrast, fără respectarea principiilor de mai sus, poate apărea un rezultat slab cu oricare dintre procedurile standard pentru nervul cubital. O înțelegere a cauzelor sindromului de tunel cubital este necesară pentru a corecta problema (tabelul 2) și, cel mai important, este necesar să se asigure că nu sunt create noi zone de compresie pe nerv cu ajutorul intervenției chirurgicale.
Operația de tunel cubital care nu reușește să amelioreze simptomele sau creează noi simptome va duce la morbiditate postoperatorie și la nemulțumirea pacientului. Pentru a reduce posibilitatea de lezare a nervului sau de compresie secundară pe nervul cubital cu o intervenție chirurgicală primară a tunelului cubital, este esențială o tehnică chirurgicală meticuloasă și o mișcare postoperatorie precoce. Acest studiu sugerează că în timpul intervenției chirurgicale primare pentru sindromul de tunel cubital trebuie să se acorde atenție pentru a evita lezarea nervului MABC și crearea unui nou punct de încovoiere a nervului cubital cu transpoziția sau compresia directă cu benzi fasciale sau tendinoase.
.