Abstract
Penisul invizibil se referă la o constelație de afecțiuni care fac ca penisul să arate diminuat și mic. Acest lucru poate fi secundar axei scurte a penisului, adesea denumită micropenis. Dar, mai frecvent, acest aspect inconspicuos este secundar altor cauze care variază de la afecțiuni congenitale, cum ar fi chingile penoscrotale sau megapreputul, afecțiuni de dezvoltare, cum ar fi adipozitatea prepubiană, care depășesc penisul, și cauze iatrogene, cum ar fi penisul prins în capcană după aderențe secundare circumciziei. În această lucrare, ne propunem să definim aceste entități și să le descriem și apoi să descriem managementul lor, inclusiv corecția chirurgicală.
1. INTRODUCERE
Termenul „penis discret” a fost folosit pentru prima dată în literatura de specialitate de Bergeson et al. în 1993. Acest termen include toate afecțiunile descrise de Maizels et al. în articolul lor de referință care a propus un sistem de clasificare pentru penisul inconspicuos și le-a definit în termenii pe care îi folosim până în prezent. Conform acestei clasificări, motivul pentru penisul discret ar putea fi un arbore penian scurt, adică un micropenis, sau, mai frecvent, din cauza unor anomalii ale structurilor investitoare. Acest din urmă grup este împărțit în continuare în penis îngropat, penis palmat și penis prins. Scopul principal al acestei lucrări este de a descrie aceste entități și de a discuta tratamentul lor.
Un penis puțin vizibil ar putea fi o sursă de îngrijorare constantă atât pentru părinți, cât și pentru copii. Băieții mici ar putea avea teama de a fi descoperiți și tachinați de colegii de clasă, iar acest lucru poate duce chiar la depresie și anxietate . Părinții se pot îngrijora cu privire la viitoarea funcție sexuală și reproductivă. Prin urmare, această afecțiune duce în mod obișnuit la consultarea ajutorului medical. Este important ca medicii pediatri furnizori de asistență medicală primară să aibă cunoștințe adecvate despre aceste afecțiuni, astfel încât să poată liniști părinții sau să-i îndrume pentru o evaluare chirurgicală.
2. CONSIDERAȚII ANATOMICE
Suspendarea penisului și atașamentele pielii și fasciei subcutanate a acestuia sunt bine descrise în literatura de specialitate. Fascia superficială a lui Scarpa acoperă peretele abdominal anterior și este continuă cu fascia superficială a penisului și a scrotului până la organele genitale externe numită fascia dartos. Această fascia superficială se extinde în pielea prepuțială și se fixează la baza glandului penisului în sulcusul coronal. La nivelul simfizei pubiene, există grăsime suprapusă peste fascia Scarpas, care la rândul ei este relativ aderentă la fascia profundă. Fascia dartos se suprapune peste fascia lui Buck și este slab atașată de aceasta. Grăsimea este aproape absentă între fascia dartos și pielea penisului. Tulpina penisului în sine este suspendată de ligamentele suspensorii care se întind de la fața inferioară a arcului pubian până la baza penisului în partea dorsală. În aspectul ventral, fascia superficială a penisului împreună cu pielea formează un unghi penoscrotal bine definit, sub care fascia dartos începe să fie încorporată cu mai multe fibre musculare netede și este strâns aderentă la pielea peretelui scrotal.
Acest cadru anatomic se pretează la posibile probleme care, prin urmare, pot face ca penisul să pară diminuat și constituie baza pentru clasificarea lui Maizel. Un exces de grăsime suprapubiană care, în mod normal, se oprește la baza penisului, ar putea extinde și întinde pielea penisului, obliterând astfel joncțiunea penopubiană, ceea ce face ca penisul să pară mai scurt prin ascunderea unei părți din axa penisului. Pe de altă parte, dacă fascia superficială aderentă la fascia mai profundă este mai laxă în mod normal la baza penisului, acest lucru face ca pielea peniană să pară redundantă și să depășească penisul, îngropând astfel penisul. Penisul palmat este rezultatul definirii necorespunzătoare a unghiului penoscrotal în partea dorsală a penisului, ceea ce duce la un aspect de penis scurt. Megaprepuțul congenital este o afecțiune în care pielea infraprepuțială este ridicată de pe atașamentele sale la fascia profundă din cauza unui țesut prepuțial extraordinar de voluminos. Prin urmare, este foarte important să se identifice cu exactitate problema anatomică pentru a o trata cu succes.
3. PENIS ÎNGROPAT
Penisul îngropat, așa cum este definit de Maizels et al. , este ascuns sub pielea prepuțială. Acest lucru ar putea fi din cauza excesului de grăsime din zona prepubiană a peretelui abdominal anterior sau din cauza lipsei de ancorare a fasciei superficiale și a pielii la fascia mai profundă de la baza penisului (figura 1). Termenul de „penis îngropat” a fost folosit pentru prima dată de Keyes în 1919 . Crawford a făcut distincția între un penis îngropat secundar unei grăsimi suprapubiene excesive, care se poate ameliora cu vârsta, și un penis îngropat secundar laxității fasciale superficiale, care necesită de obicei o corecție chirurgicală. Au fost descrise, de asemenea, benzi anormale între fascia lui Scarpa și fascia lui Buck care leagă penisul . Masele scrotale mari, cum ar fi herniile și/sau hidrocelurile, ar putea, de asemenea, îngropa penisul. Pielea prepuțială excesivă, megaprepuce, este o altă entitate, în care penisul pare îngropat sub o cantitate mare de prepuț. Este important să ne amintim că, la acești băieți, arborele penisului este normal, iar redundanța excesivă sau ancorarea anormală a țesutului înconjurător face ca penisul să pară relativ micșorat.
Penis îngropat. Băiat de 2 ani cu un penis ascuns secundar laxității sau absenței fixării penoscrotului și o anumită contribuție a grăsimii suprapubiene proeminente.
Examinarea fizică a organelor genitale oferă diagnosticul. Prezența excesivă a grăsimii prepubiene este ușor sesizabilă la inspecție și pare să atârne peste baza penisului. Acest lucru este mai frecvent întâlnit la copiii mai mari și la adolescenții obezi. Atunci când acești copii sunt examinați culcați și adipozitatea excesivă este presată în jos, se poate demonstra clar părinților și pacientului dimensiunea normală a penisului în majoritatea cazurilor. Dar, în cazuri extreme, acest lucru ar putea să nu fie posibil și să fie necesară o corecție chirurgicală.
La copiii cu piele excesiv de laxă a axei penisului sau cu atașamente anormale, clinicianul ar putea simți clar dimensiunea normală a axei penisului după reducerea excesului de piele. Lungimea penisului în ambele cazuri a putut fi clar demonstrată prin întinderea penisului și reducerea pielii laxe. La băieții necircumciși cu megaprepută, s-a putut demonstra o cantitate excesivă de piele prepuțială. Trebuie căutate masele scrotale și inghinale, cum ar fi o hernie mare sau un hidrocel, deoarece acestea ar putea face ca uneori penisul să pară relativ mic din cauza deformării zonei.
3.1. Tratament
Mulți copii prepuberali cu penis îngropat secundar unui exces de grăsime suprapubiană sau prepubiană nu au nevoie de corecție chirurgicală. Cei mai mulți dintre acești băieți își vor pierde pernuța de grăsime excesivă odată cu creșterea și până la pubertate vor avea un aspect normal. La indivizii excesiv de obezi care sunt postpuberali, poate fi necesară o corecție chirurgicală pentru a asigura încrederea psihologică. Liposucția a fost utilă în cazurile severe . Abdominoplastia și lipectomia suprapubiană au fost raportate în literatura de specialitate și pot fi necesare în cazuri extrem de rare.
Penisul îngropat secundar pielii laxe a penisului sau benzilor anormale este corectat chirurgical. O varietate de proceduri a fost descrisă în literatura de specialitate. Intenția în cele mai multe dintre aceste proceduri este următoarea: (1) mobilizarea penisului prin deglobarea completă a penisului până la baza sa, (2) fixarea dermei pielii penisului și a fasciei dartos la fascia mai profundă, (3) restabilirea unghiului penopubian și a unghiului penoscrotal (4) utilizarea pielii prepuțiale pentru a asigura acoperirea pielii în special pe partea ventrală.
Raporturile inițiale ale lui Crawford au folosit o incizie în formă de S pe partea dorsală a penisului pentru a elibera penisul și a fixa penisul. Cele două lambouri de piele în formă de U au fost apoi folosite pentru a asigura acoperirea pielii. Ulterior, chirurgii au trecut la operația de plastie în Z efectuată la joncțiunea penoscrotală în partea ventrală și în partea laterală a pielii axei penisului. Acest lucru se face pentru a asigura o acoperire a pielii care ar putea fi o problemă la unii dintre acești pacienți. Penoscrotul și unghiul penopubian sunt fixate pe fascia lui Buck cu suturi neabsorbabile. În cazurile grave, în care pielea este insuficientă, s-au raportat cazuri în care s-au folosit grefe de piele divizată pentru a asigura acoperirea pielii. Ligamentul suspensor poate fi divizat în cazurile grave pentru a asigura o mobilitate adecvată . Borsellino et al. au raportat livrarea completă a penisului deglobat printr-o incizie separată a rafeului scrotal . Acest lucru, conform autorilor, a asigurat o rezecție mai completă a benzilor dartos fără a tăia pielea ventrală a arborelui; suturile de fixare au fost apoi plasate pentru a stabili unghiurile penisului la bază. Penisul a fost apoi livrat înapoi în cilindrul cutanat cu pielea ventrală intactă.
O combinație a unora sau a tuturor acestor tehnici inovatoare poate fi utilizată pentru a ajuta la corecția chirurgicală a penisului îngropat. Rapoartele anterioare privind rezultatele arată un rezultat excelent cu satisfacția părinților și a pacienților la majoritatea acestor pacienți .
4. PENE ÎNGROPAT (Figura 2)
(a)
(b)
.
(a)
(b)
Penisul înțepat. (a) Vedere laterală a unui băiat tânăr cu webbing penoscrotal ușor-moderat. În cazurile ușoare, fixarea unghiului la fascia lui Buck a penisului poate reconstrui unghiul și penisul refăcut cu pielea reziduală. În cazurile mai severe (b), webbing-ul este divizat și pielea este reapropiată în linia mediană ventrală pentru acoperirea pielii peniene.
În mod normal, acesta este rezultatul unor benzi dartos anormale care ancorează pielea peniană pe suprafața scrotului. Acest lucru duce la obliterarea unghiului penoscrotal ventral și la apariția rezultată a unui penis scurt. A fost denumit, de asemenea, penis palmatus . Este considerată a fi o formă de formare prepuțială aberantă care duce la o vizualizare variabilă a aspectului ventral al penisului . Poate exista în mod izolat, dar poate apărea, de asemenea, cu hipospadias, chordee și micropenis .
Examinarea fizică a acestor băieți va evidenția ridicarea pielii scrotului atunci când penisul este mutat pentru a se așeza plat pe peretele abdominal anterior. Fuziunea penoscrotală s-ar putea extinde de la pielea prepuțială până la peretele scrotal. Este important să se excludă prezența hipospadiasului și a cordoanelor la acești băieți. Aspectul cosmetic este adesea inacceptabil și, prin urmare, necesită o corecție chirurgicală.
4.1. Tratament
Repararea penisului palmat depinde de anomaliile asociate, cum ar fi hipospadias sau chordee, și este mai bine realizată mai devreme în viața copilului. Reparațiile inițiale, așa cum au fost descrise de Perlmutter și Chamberlain, au corectat penisul palmat fără chordee prin două incizii paralele de o parte și de alta a penisului, mobilizând lambouri de piele și închizându-le pe partea ventrală a penisului și pe suprafața anterioară a scrotului. Shapiro a utilizat o incizie transversală peste pânza penoscrotală și a închis-o în mod vertical, utilizând astfel principiul Heinecke-Mikulicz pentru a repara penisul palmat. Un defect mai semnificativ ar putea fi reparat printr-un lambou rotativ al prepuțului pe fața ventrală a penisului sau chiar prin utilizarea lambourilor lui Byar. La pacienții cu cordoane asociate și/sau hipospadias, este necesară o reconstrucție uretrală mai amplă cu corectarea cordoanelor. Radhakrishnan et al. au descris o plastie V-Y modificată pentru a corecta penisul webbed, care a fost o modificare a unei tehnici descrise inițial Redman .
5. PENISUL TRAPTAT
Este o formă dobândită de penis discret, în care pielea penisului după circumcizie a format o cicatrice circumferențială distală sau la nivelul glandului și prinde penisul în interiorul cicatricei încorporat în grăsimea prepubiană sau în scrot (figura 3). Acest lucru se poate întâmpla în cazul unei circumcizii exuberante sau al unei circumcizii la un copil cu un penis cu chingi, în cazul în care chingile nu au fost abordate. Se poate întâmpla, de asemenea, atunci când circumcizia a fost efectuată la un copil cu tumefacție scrotală, unde, în perioada postoperatorie timpurie, pielea scrotală dezvoltă aderențe cu pielea dorsală din cauza redundanței sale și are ca rezultat un penis prins în capcană. Blalock și colab. au raportat că 2,9% dintre circumciziile neonatale se termină cu fimoză secundară cu un penis prins .
Penis prins. Acest băiat avea un penis prins, unde se formase o cicatrice deasupra penisului. A fost adoptată o abordare conservatoare și nu a fost necesară o intervenție chirurgicală. Pielea vine acum peste gland.
Acești băieți se pot prezenta cu ITU recurentă, fimoză cu balonare în timpul urinării sau chiar retenție urinară . Examenul fizic relevă țesut cicatricial de la procedura anterioară cu aderențe anormale. Glandul poate să nu fie vizibil la acești pacienți sau poate fi văzut cu aderențe deformante sau țesut cicatricial.
5.1. Tratament
Anterior, managementul penisului prins în capcană a fost în principal chirurgical, dar acest lucru a devenit mai puțin necesar odată cu utilizarea steroizilor topici. În unele cazuri de penis prins, și aplicarea de steroizi topici poate ajuta. Autorii au raportat experiența lor în utilizarea betmetazonei la 14 băieți diagnosticați cu un penis prins în termen de o lună de la circumcizie. La 11 băieți, nu a fost necesar niciun alt tratament, 2 au avut nevoie de o simplă incizie a cicatricei și doar 3 au necesitat o corecție chirurgicală . Eșecul tratamentului conservator este o indicație pentru corecția chirurgicală. Repararea penisului prins în capcană depinde de gradul de cicatrizare și de cantitatea de piele pierdută. Aceasta ar putea implica doar adezioliză și recircumcizie până la tehnici de reconstrucție extinse pentru a asigura acoperirea pielii. Z-plastia în Z și U-plastia în U opusă au fost unele dintre celelalte proceduri descrise în literatura de specialitate pentru penisul prins cu rezultate cosmetice bune.
6. CONCLUZII
Penisul ascuns este o afecțiune foarte frecventă care se prezintă la un urolog pediatru pentru corecție chirurgicală. Reconstrucția este justificată în cazurile adecvate pentru a evita problemele psihosexuale viitoare și pentru a oferi copilului o anatomie funcțională normală. Deși sistemul de clasificare este, într-o anumită măsură, artificial și există o suprapunere considerabilă, acesta este util în determinarea problemei anatomice primare și, astfel, determină tratamentul. Diagnosticul trebuie pus pe considerente anatomice, iar tratamentul trebuie individualizat în funcție de pacienți, pe baza anatomiei reziduale, a tipului de diformitate și a gradului de acoperire cutanată disponibilă.
.