Când Earle Helton, 82 de ani, din Ipswich, MA, a suferit un atac cerebral în urmă cu aproape patru ani, membrii familiei sale nu știau la ce să se aștepte. Își va aminti numele? Va fi capabil să vorbească? Îi va recunoaște?
Cum s-a dovedit, repercusiunile accidentului său vascular cerebral nu au fost nici pe departe atât de înfricoșătoare ca și delirul pe care l-a dezvoltat în spital după aceea. Delirul este o stare fluctuantă de vigilență care poate fi însoțită de confuzie. Uneori, o persoană cu delirium poate fi combativă sau nu poate fi calmă de către personalul spitalului.
„Soțul meu este un om foarte inteligent”, explică Ginnie Helton, soția sa, de asemenea în vârstă de 82 de ani. „Dar la câteva zile după ce a fost în spital, a început să aibă halucinații, să cânte cântece ciudate și să creeze scenarii elaborate de evadare – chiar și să se urce pe sub cadrul saltelei încercând să găsească o cale de ieșire din spital. A ajuns atât de rău încât personalul a fost nevoit să îi lege mâinile de pat.”
Deși accidentul vascular cerebral a provocat o ușoară confuzie – de exemplu, Earle avea probleme în a înțelege întrebările și și-a pierdut o parte din vedere – abia după ce i s-a administrat un medicament antiepileptic (AED), delirul a părut să se instaleze.
Experții susțin că delirul în spital este o problemă comună și insuficient recunoscută, în special în rândul pacienților în vârstă; cei cu probleme medicale multiple prezintă un risc și mai mare. Potrivit doctorului Angela Catic, instructor de medicină la Harvard Medical School și director al serviciilor de internare și educație geriatrică la Beth Israel Deaconess Medical Center din Boston, MA, până la 80 la sută dintre pacienții vârstnici spitalizați în unitatea de terapie intensivă (ICU) dezvoltă delirium. Iar pacienții vârstnici care sunt supuși unei intervenții chirurgicale sunt expuși unui risc crescut, aproximativ 50 la sută dintre acești pacienți dezvoltând delirium în spital în perioada postoperatorie.
„Până de curând, credeam că delirium-ul era un inconvenient temporar care ducea la șederi mai lungi în spital și la creșterea timpului petrecut pe un ventilator”, spune Ola Selnes, Ph.D., profesor de neurologie la Johns Hopkins School of Medicine din Baltimore, MD, și membru al American Academy of Neurology (AAN). „Dar există din ce în ce mai multe dovezi că un episod de delir poate să nu fie atât de inofensiv pe cât am crezut.”
Un studiu publicat în New England Journal of Medicine în 2012 sugerează că delirul poate duce la declin cognitiv pe termen lung pentru unii pacienți. Potrivit studiului, până la 46% din 225 de pacienți cu chirurgie cardiacă care au fost diagnosticați cu delirium postoperator au avut mai puține șanse să revină la nivelul lor anterior de funcționare până la un an după operație.
Semne și simptome ale deliriumului
În ciuda avalanșei de noi cercetări, este posibil ca mulți medici, asistente medicale și alți furnizori de asistență medicală să nu fie încă capabili să recunoască delirium-ul. Uneori, ei pot confunda formele mai ușoare de delir cu demența timpurie, depresia sau chiar comportamentul maniacal, explică Dr. Selnes.
Semnul care ar trebui să alerteze furnizorii de servicii medicale și îngrijitorii de sănătate cu privire la posibilitatea apariției delirului este o schimbare rapidă a stării mentale, în special probleme de atenție și concentrare.
„Majoritatea pacienților cu delirium par să aibă un nivel de atenție fluctuant, astfel încât la un moment dat persoana poate fi alertă și conștientă, dar câteva minute mai târziu poate fi confuză și dezorientată”, spune Dr. Selnes. (A se vedea „Evaluarea delirului” de mai jos.)
Când Earle a experimentat delirul, el își știa numele și unde locuia. El chiar a vorbit cu luciditate despre unul dintre interesele sale intelectuale: fizica cuantică. „Într-un fel, creierul său părea intact”, spune soția sa.
„Metoda de evaluare a confuziei (CAM) este un punct de plecare pentru a identifica delirul”, spune Jennifer Frontera, M.D., neurointensivist la Institutul Cerebrovascular de la Fundația Cleveland Clinic din Cleveland, OH. (Un neurointensivist este un medic din unitatea de terapie intensivă specializat în neurologie). „Dar medicii trebuie totuși să cunoască comportamentul și gândirea obișnuită a pacientului”, adaugă ea. De exemplu, dacă persoana juca în mod regulat bridge înainte de a ajunge la spital, dar a încetat să mai poată juca după ce a plecat acasă, acest lucru ar putea indica prezența delirului.
O modalitate de a vă asigura că delirul nu este trecut cu vederea este de a avea o persoană dragă la patul pacientului. Pe lângă faptul că ajută la reorientarea pacientului, un îngrijitor poate alerta un furnizor de asistență medicală dacă pacientul pare confuz.
„Earle a fost întotdeauna foarte specializat în ceea ce privește spălatul pe dinți și folosirea aței dentare”, spune Helton, „dar nu făcea niciuna dintre acestea. Eram acolo în fiecare zi făcând aceste lucruri pentru el și i-am informat asistentele medicale că ceva nu era în regulă.” De asemenea, ea a scris notițe pe tabla de dry-erase a camerei pentru a alerta personalul cu privire la nevoile și starea mentală a soțului ei.
Cauzele delirului
Delirul este atât un diagnostic, cât și un simptom. Ca diagnostic, nu vă spune cauza care stă la baza problemei, cum ar fi o infecție sau un nivel scăzut de sodiu, dar indică o disfuncție gravă a creierului. Ca simptom, delirul are o serie de cauze, de la efectele persistente ale anesteziei și durerii postoperatorii până la efectele secundare ale medicamentelor și tulburările de somn. Dar experții sunt de acord că cel mai important factor de risc pentru delirium este vârsta avansată.
„Vârsta cronologică în sine nu este problema, dar cu cât o persoană este mai în vârstă, cu atât este mai probabil să aibă afecțiuni precum diabet, tensiune arterială ridicată (hipertensiune arterială), colesterol ridicat în sânge (hipercolesterolemie) și un accident vascular cerebral anterior – toate acestea predispunând o persoană la dezvoltarea deliriumului”, spune Dr. Selnes. Pacienții vârstnici sunt, de asemenea, mai predispuși să aibă probleme cognitive din cauza demenței, a bolii Alzheimer și a bolii Parkinson, precum și deficiențe senzoriale (cum ar fi probleme de auz sau de vedere), care, de asemenea, cresc riscul de a dezvolta delirium.
În plus, delirium-ul poate apărea după o intervenție chirurgicală sau ca urmare a unei traume, a unor convulsii, a unei insuficiențe de organ, a unei infecții, chiar și a unor deficiențe sau dezechilibre nutriționale.
„Atunci când un pacient în vârstă ia mai multe medicamente și are o deficiență cognitivă ușoară, este suficient ceva precum o infecție a tractului urinar pentru a-l face să basculeze în delirium”, spune Dr. Catic.
Având o durere insuficient tratată poate expune oamenii la un risc semnificativ de delir, dar la fel și faptul că iau mai multe medicamente.
„Dacă un pacient ia mai mult de cinci medicamente, acesta este un semnal de alarmă pentru delir”, spune Dr. Selnes. De fapt, până la 40 la sută din delirium se datorează în parte medicamentelor.
„Dacă observăm o schimbare în gândirea și comportamentul cuiva și suspectăm delirium, unul dintre primele lucruri pe care le facem este să revizuim lista de medicamente a pacientului”, spune Dr. Catic. „Aproape orice clasă de medicamente, de la somnifere și analgezice până la antibiotice și diuretice, poate determina un pacient să dezvolte delir în circumstanțele potrivite.”
Cu toate acestea, anumite tipuri de medicamente sunt mai problematice decât altele. Medicamentele cu efecte sedative – inclusiv glicopirrolatul (Robinul), difenhidramina (Benadryl) și dimenhidrinatul (Dramamine) – sunt mai susceptibile de a provoca delir decât, să spunem, un antibiotic standard.
În cazul lui Earle, cauza a fost un AED administrat unor pacienți cu accident vascular cerebral pentru a preveni convulsiile. Simptomele sale cognitive și schimbările de comportament au fost evidente aproape imediat în încercările sale de a scăpa din spital. Odată ce medicamentul a fost complet eliminat din sistemul său, delirul său s-a rezolvat rapid. Dar pentru unii oameni, delirul poate dura un timp îndelungat pentru a se rezolva.
Prevenirea și tratarea delirului
Delirul postoperator este comun – atât de comun încât experții consideră că furnizorii de servicii medicale ar trebui să evalueze în mod obișnuit funcția cognitivă a pacienților atât înainte de admiterea în spital, cât și la intervale regulate după operație. În acest fel, atunci când apare o problemă, un tratament timpuriu poate ajuta la reorientarea pacientului.
„Cei cu tulburări cognitive preexistente ar trebui să fie examinați mai atent, oferindu-le medicilor posibilitatea de a revizui lucruri precum medicamentele preoperatorii, nivelurile de electroliți și alte aspecte care ar putea face ca pacienții să fie mai predispuși la dezvoltarea delirului”, spune Dr. Selnes. Apoi, tratarea delirului devine o chestiune de identificare a cauzei. Dacă un pacient are insuficiență renală, de exemplu, aceasta trebuie tratată. Dacă se găsește un dezechilibru electrolitic, acesta trebuie corectat.
După ce problemele medicale sunt abordate, aceleași strategii folosite pentru a preveni delirul sunt folosite pentru a-l trata: lucrând pentru a se asigura că pacienții mențin un ciclu adecvat de somn/veghe, minimizând întreruperile în timpul orelor de noapte și asigurându-se că pacienții au acces la ochelari, aparate auditive și proteze dentare pentru a preveni dezorientarea.
„Aceste abordări de bun simț sunt adesea trecute cu vederea”, notează Dr. Catic. De fapt, mulți pacienți de la Terapie Intensivă se confruntă cu o deprivare severă a somnului, deoarece sunt monitorizați la fiecare câteva ore, zi și noapte.
„Imaginați-vă că sunteți privați de somn timp de o săptămână și injectați cu benzodiazepine, care sunt, în esență, ca alcoolul. Oricine ar fi buimac și confuz”, spune Dr. Frontera. Chiar și în cazul pacienților care nu prezintă un risc special de delir, susține ea, are sens să se creeze un mediu cât mai normal posibil. Acest lucru include ridicarea pacienților și ridicarea lor din pat cât mai mult posibil pentru a face niște exerciții ușoare, cum ar fi mersul pe jos.
Nu numai că exercițiile fizice ajută la reducerea riscului de delir, dar îi ajută și pe pacienți să iasă mai repede de la terapie intensivă. În plus, studiile arată că mersul pe jos și alte forme de exerciții fizice ușurează anxietatea și depresia și îmbunătățesc acuitatea mentală.
„Cu cât pacienții fac mai multă terapie fizică în terapie intensivă, cu atât mai bine vor îndeplini activitățile de zi cu zi atunci când sunt externați din spital – și cu atât mai bune sunt rezultatele lor pe termen lung”, spune Dr. Frontera. (A se vedea „Recunoașterea și prevenirea delirului” de mai jos.)
Chiar dacă pacienții care au avut delir își pot reveni, ei prezintă totuși un risc mai mare de a dezvolta tulburări cognitive și demență în viitor. „Acesta este unul dintre lucrurile provocatoare despre delirium”, spune Dr. Catic. „Nu suntem buni la a prezice cât timp va dura. Așa că încurajăm familiile și îngrijitorii să verifice în mod regulat cu medicii și geriatrii lor.”
Simptomele dintr-o privire
Poate fi dificil să se diferențieze semnele de delirium de demență, depresie și efecte secundare ale medicamentelor. Cu toate acestea, pacienții care prezintă următoarele simptome ar trebui să fie examinați pentru delirium:
- Atenție fluctuantă
- Incapacitatea de concentrare
- Confuzie
- Agitație
- Gândire dezorganizată
- Foboseală extremă
- Justiție slabă
- Apatie și retragere socială
- Mania
.
Evaluarea delirului
Câțiva pacienți cu delir sunt foarte funcționali. În plus, pacienții care devin mai retrași (delirium hipoactiv) pot fi mai greu de identificat decât cei care sunt agitați sau maniaci (delirium hiperactiv). Din acest motiv, mulți furnizori de asistență medicală folosesc Metoda de evaluare a confuziei (CAM), care identifică pacienții cu delirium dacă prezintă următoarele comportamente:
- Schimbare acută a stării mentale sau a comportamentului
- Nivel de conștiență alterat sau fluctuant
- Inatenție
- Gândire dezorganizată
Recunoașterea și prevenirea delirului
Potrivit Angelei Catic, M.D., de la Harvard Medical School, rudele și îngrijitorii pot juca un rol în recunoașterea și chiar prevenirea delirului din spital. Iată cele cinci sfaturi ale ei:
- PUNEȚI-VĂ ÎN MIȘCARE. Pacienții spitalizați ar trebui să iasă din camera lor de cel puțin trei ori pe zi (cu ajutorul asistentelor, personalului sau al celor dragi). Chiar și pacienții care nu se pot ridica în picioare sau merge pot face exerciții în pat. Cereți o recomandare de kinetoterapie pentru detalii.
- ORIENTAȚI-vă persoana iubită. Asigurați-vă că pacientul are tot ce este necesar pentru a vedea, auzi, mânca și a rămâne conectat. Aduceți ochelari, aparate auditive, proteze dentare, chiar și alimentele și fotografiile preferate. Țineți un calendar afișat pe perete.
- FĂCEȚI O LISTĂ. În camera de spital, afișați o listă cu afecțiunile medicale ale pacientului, alergiile și toate medicamentele.
- FACEȚI R&R o PRIORITATE. Aduceți cu dvs. CD-uri de relaxare, muzică liniștitoare și cărți cu caractere mari sau audio.
- FIȚI PREZENT! Pacienții au nevoie ca cei dragi să le fie aproape. Spitalele sunt locuri confuze, mai ales când este vorba de medicamente.