Complicațiile respiratorii reprezintă o problemă clinică majoră în chirurgia toracică, conducând la rate inacceptabil de ridicate de morbiditate, invaliditate și mortalitate3,4,5,6,7,8,9,11. Mai multe studii au arătat rate extraordinar de ridicate de complicații pulmonare, în special de până la 40% pneumonie și până la 25% SDRA după ILE7,12,18,19. S-a sugerat că atelectazia perioperatorie datorată ventilației cu un singur plămân, durerea postoperatorie după toracotomie care afectează fiziologia respiratorie, manipularea și lezarea cavității toracice și a plămânului în timpul intervenției chirurgicale, precum și potențiala leziune a nervului laringian cauzată de disecția extinsă a ganglionilor limfatici sau de pregătirea esofagiană cervicală cu un risc postoperator crescut de aspirație au fost sugerate ca fiind factori care contribuie la ratele ridicate de complicații pulmonare9,13,14. Cu excepția ratei evident mai ridicate de aspirație din cauza golirii gastrice întârziate și a pierderii joncțiunii esofago-gastrice funcționale la pacienții cu ILE (10,8%, p = 0,006), acești factori se aplică nu numai la ILE, ci și la MPR cu toracotomie convențională. Cu toate acestea, ratele complicațiilor pulmonare raportate anterior, în special pentru pneumonie (până la 6%20,21,22) și SDRA (aproximativ 4% în faza timpurie după rezecția pulmonară anatomică20,23) sunt considerabil mai mici după MPR în comparație cu ILE, deși – așa cum se arată în studiul de față – rata bolilor pulmonare cronice preexistente este evident mai mare la pacienții cu MPR.
În studiul de față, ratele complicațiilor după ILE corespund celor din cohortele de pacienți raportate anterior7. În special rata de insuficiență respiratorie postoperatorie care a dus la reintubarea pacienților cu ILE este similară sau chiar mai mică decât cele raportate în literatura recentă7,24. Cu toate acestea, pneumonia a fost evaluată retrospectiv prin „scorul uniform de pneumonie „17. Sistemul de punctaj revizuit de Weijs et al.17 a fost aplicat în acest caz într-o versiune ușor modificată în ceea ce privește actualele „Orientări internaționale pentru gestionarea sepsisului sever și a șocului septic 2012″25 prin utilizarea unei temperaturi corporale ≥38,0 °C sau ≤36,0 °C. Acest lucru a dus la o sensibilitate ridicată a sistemului de punctaj pentru evaluarea retrospectivă a pneumoniei în cohorta noastră de pacienți și la o rată ușor mai mare de pneumonie postoperatorie a pacienților cu ILE și MPR (39,8 % și, respectiv, 20,4 %) decât cele raportate în literatura recentă7,15,16,24.
În plus față de diagnosticele clinice de pneumonie și SDRA, OI Horovitz (PaO2/FiO2) sub 300 mm Hg a fost utilizat ca un indicator sensibil al insuficienței respiratorii, indiferent de boala pulmonară de bază26. De remarcat, diagnosticul clinic de SDRA (debut acut, infiltrate pulmonare bilaterale, OI redusă26) a fost pus doar la o minoritate dintre pacienții noștri cu o OI < 300 mm Hg. După cunoștințele noastre, suntem primii care descriu o incidență cumulativă extraordinar de mare a insuficienței respiratorii în timpul POD 1-10 după ILE, care este semnificativ mai mare decât cea a pacienților cu MPR (p < 0,001). Având în vedere o prevalență preoperatorie mai mare a bolii pulmonare cronice preexistente la pacienții MLR, care este reflectată de prima valoare intraoperatorie a OI, funcția pulmonară slabă a pacienților cu ILE la POD 1 și ulterior este și mai izbitoare. Cu toate acestea, în ambele abordări chirurgicale (ILE sau MPR), accesul la cavitatea toracică a fost aceeași toracotomie anterolaterală dreaptă standardizată și toți pacienții au fost supuși unei ventilații cu un singur plămân, precum și majoritatea pacienților au fost supuși unei disecții ganglionare mediastinale specifice bolii.
Dezvoltarea complicațiilor respiratorii postoperatorii după ILE și MPR este cu siguranță un proces multifactorial9: lezarea chirurgicală a țesuturilor duce la un răspuns inflamator extins, care poate crește permeabilitatea endotelială pulmonară. Anterior, s-a suspectat că scurgerile vasculare contribuie la leziunile pulmonare acute și la afectarea respiratorie după esofagectomie27,28,29,30. Acest lucru ar explica apariția postoperatorie precoce a SDRA după esofagectomie raportată de Howells et al.12. Cu toate acestea, scurgerea vasculară pulmonară nu a fost investigată în mod direct în studiul nostru.
Printre diverșii factori care pot duce la insuficiență respiratorie, nu se așteaptă ca leziunea pulmonară acută legată de transfuzie să fie responsabilă pentru diferențele dintre ILE și MPR, deoarece ratele de transfuzie nu au fost diferite. Durata ventilației cu un singur plămân a fost raportată ca un factor care contribuie semnificativ la SDRA postoperator în studiul lui Tandon et al.21, în timp ce în studiul lui Morita et al.31 nu pare să contribuie la SDRA postoperator. În studiul nostru, procedura chirurgicală totală a ILE a durat mai mult decât cea a MPR. Cu toate acestea, spre deosebire de rezultatele lui Tandon et al.21, durata părții toracice a ILE a fost semnificativ mai scurtă în comparație cu cea a MPR în studiul nostru (p < 0,0001). Prin urmare, putem exclude, de asemenea, faptul că diferențele în ceea ce privește durata ventilației cu un singur plămân sunt responsabile pentru diferențele în ceea ce privește afectarea respiratorie între ILE și MPR.
De asemenea, trebuie luate în considerare amploarea leziunilor tisulare și eliberarea rezultată a modelelor moleculare asociate leziunilor pro-inflamatorii. Este de așteptat ca ILE să provoace, în general, mai multe leziuni tisulare în comparație cu MPR, deoarece, în plus față de manipulările chirurgicale în torace, se efectuează o intervenție chirurgicală extinsă în cavitatea abdominală. Cu toate acestea, pacienții MPR au avut un număr mai mare de leucocite până la POD 2, ceea ce ar putea fi explicat prin inflamația preoperatorie în acest grup de pacienți. Mai mult, nivelurile de CRP au fost similare la POD 1 și POD 2 și au început să fie mai ridicate la pacienții cu ILE până la POD 3. Prin urmare, nivelurile crescute de CRP la pacienții cu ILE nu sunt probabil direct legate de diferențele în ceea ce privește amploarea sau localizarea traumatismelor asociate intervențiilor chirurgicale. Cu toate acestea, nu putem exclude pe deplin diferențele în ceea ce privește inflamația asociată traumei, deoarece, din păcate, în acest studiu retrospectiv nu au fost disponibile date privind pro-calcitonina sau citokinele. Markerii inflamatori ar trebui să fie investigați cu atenție în viitoarele studii prospective. În plus față de inflamația asociată traumei cauzată de o intervenție chirurgicală mai extinsă, cel de-al doilea loc de operație (laparotomie sau laparoscopie) în procedurile ILE ar putea contribui, de asemenea, la complicațiile pulmonare prin creșterea durerii postoperatorii. Pentru procedurile transtoracice, este bine cunoscut faptul că abordările minim-invazive au ca rezultat o durere postoperatorie redusă și rate mai mici de complicații pulmonare în comparație cu chirurgia toracică deschisă convențională16,31,32,33. Acest lucru a fost demonstrat nu numai pentru procedurile ILE total, ci și pentru procedurile ILE hibride minim-invazive34,35,36,37. Briez et al. au constatat că o abordare hibridă minim-invazivă cu laparoscopie pentru procedurile ILE, precum și gestionarea durerii cu anestezie epidurală sunt factori independenți care prevestesc împotriva complicațiilor pulmonare postoperatorii majore35. De asemenea, într-un studiu multicentric bine controlat publicat recent, Mariette et al. au discutat despre reducerea durerii ca răspuns la abordarea laparoscopică, hibrid minim-invazivă a ILE ca fiind motivul pentru o rată scăzută a complicațiilor pulmonare majore36. Sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica acest potențial efect protector, în special în ceea ce privește indicii de oxigenare perioperatorie.
Rata de tratament neoadjuvant a fost în mod clar diferită între cele două grupuri. Rolul abordărilor terapeutice multimodale și în special al terapiilor de inducție înainte de ILE ca o cauză pentru o rată crescută a complicațiilor pulmonare postoperatorii este încă disputat. Reynolds et al. au raportat o rată mai mare de complicații septice și pulmonare postoperatorii la pacienții care au fost supuși esofagectomiei după terapia de inducție38 , în timp ce Zingg et al. nu au identificat tratamentul neoadjuvant ca factor de risc pentru complicațiile pulmonare postoperatorii în cohorta lor mare de pacienți3. Rămâne de elucidat dacă alterările parenchimului pulmonar, inclusiv pneumonita de iradiere și fibroza pulmonară, care pot fi observate la pacienții după iradierea carcinoamelor toracice39, joacă un rol în patogeneza afectării respiratorii perioperatorii și a complicațiilor pulmonare postoperatorii. Cu toate acestea, o stare inflamatorie crescută la pacienții cu LES în urma radiochimioterapiei de inducție ar trebui să se reflecte într-o creștere timpurie a numărului de leucocite și a nivelului de CRP, ceea ce, evident, nu a fost cazul.
În plus, rolul complicațiilor anastomotice în dezvoltarea insuficienței respiratorii rămâne neclar. În această cohortă de pacienți, doar doi pacienți din grupul ILE au prezentat insuficiență respiratorie (OI < 300 mm Hg) în mod sincron cu diagnosticul clinic de scurgere anastomotică care a necesitat tratament. Ceilalți pacienți ILE fie nu au dezvoltat nicio insuficiență respiratorie postoperatorie (n = 1), fie au prezentat o IO redusă (<300 mm Hg) în mod metacronic (≥trei zile înainte de scurgerea anastomotică, n = 4 pacienți), fie au fost excluși din analiza Kaplan Meier pentru o incidență cumulativă a IO postoperatorie redusă din cauza refacerii intervenției chirurgicale. Dacă OI este suficientă pentru a prezice complicațiile postoperatorii (pulmonare) în chirurgia abdomino-toracică nu fusese – din câte știm noi – niciodată investigată până acum și ar trebui evaluată în cohorte mai mari de pacienți.
Via de acces chirurgical prin toracotomie este însă, în mod notoriu, o cauză de durere postoperatorie, afectând respirația postoperatorie și fiziologia respiratorie9. Rapoartele anterioare au arătat nu numai o reducere a complicațiilor pulmonare și a ratelor de pneumonie la pacienții care au fost supuși unor aborduri minim-invazive (hibride) pentru ILE sau MPR, așa cum s-a discutat mai sus, dar și pentru abordurile transhiatale doar abdominale pentru esofagectomia distală3,13,14,32,33,40,41,42,43. În special după esofagectomia transhiatală, rata complicațiilor pulmonare este mai mică în comparație cu cea a abordului transtoracic12,13,14,40. Cu toate acestea, amploarea disecției ganglionilor limfatici mediastinali și localizarea în ceea ce privește înălțimea toracică a marginilor de rezecție intratoracică a esofagului propriu-zis este limitată din punct de vedere tehnic de chirurgia esofagiană transhiatală.
Cu toate acestea, localizarea marginilor de rezecție esofagiană în ceea ce privește nivelul mediastinal după esofagectomia transtoracică sau transhiatală ar putea explica rata ridicată de insuficiență respiratorie raportată la pacienții cu LES, precum și diferențele majore observate între cele două grupuri: un anumit tip de afectare pulmonară neurogenă trebuie să fie luată în considerare și discutată ca o posibilă cauză a ratei ridicate de insuficiență respiratorie după LES. Un dezechilibru în sistemul nervos autonom, cu o hiperreacție simpatică, este bine cunoscut la pacienții după leziuni cerebrale, inclusiv leziunea medulară și hipotalamică, ceea ce duce la formarea unui edem pulmonar derivat neurogenic prin constricția vaselor pulmonare și suprasolicitarea presiunii44,45,46. Viceversa, s-a demonstrat în experimentele pe animale că formarea edemului pulmonar a fost fie cauzată de vagotomia44 bilaterală (cervicală), fie prevenită prin denervare simpatică46. În timpul ILE, chirurgii secționează de obicei nervul vag la nivelul la care vena azygos se unește cu vena cavă, ceea ce duce la o denervare vagală extinsă sau chiar completă a plămânului47. Ramurile vagale care transportă toate fibrele parasimpatice și marea majoritate a fibrelor senzoriale către plămân ies din trunchiul principal vagal distal de la acest loc de transecție până la marginea inferioară a bronhiei principale, astfel încât această cale este întreruptă prin tăierea nervului vag mai cranial47. În contrast, fibrele simpatice care inervează structurile pulmonare, împreună cu câteva fibre senzoriale spinale, derivă din trunchiul simpatic situat paravertebral, urmează un traseu de-a lungul arterei bronșice47,48 și, în mod evident, nu sunt lezate în aceeași măsură ca și fibrele senzoriale parasimpatice și vagale în timpul intervenției chirurgicale. O tehnică de esofagectomie cu economisire a vagului a arătat anterior reduceri ale ratei pneumoniei postoperatorii, a SDRA și a timpului de golire gastrică întârziată. Cu toate acestea, această tehnică nu a fost combinată cu evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali și nu este adecvată pentru scopuri chirurgicale oncologice în ceea ce privește radicalitatea oncologică47,49. O manifestare clinică postoperatorie frecventă și bine cunoscută a vagotomiei trunculare bilaterale în timpul ILE este întârzierea golirii gastrice și obstrucția de evacuare gastrică prin denervare pilorică și spasm consecutiv50. Chiar și rata ridicată de fibrilație atrială postoperatorie după ILE ar putea fi parțial cauzată de dezechilibre similare în sistemul nervos autonom prin denervare mediastinală superioară41,48,51. Noi presupunem că o ILE clasică cu margini mari de rezecție esofagiană toracică și disecția ganglionilor limfatici mediastinali duce chiar la denervarea parasimpatică și senzorială a traheei, bronhiilor și vasculaturii pulmonare (în special a arterelor pulmonare) prin vagotomie, dezechilibrul consecutiv al sistemului nervos autonom care inervează structurile pulmonare ar duce la un impuls simpatic mai mare și, astfel, poate afecta funcția respiratorie și schimbul de gaze în mod larg analog cu situația edemului pulmonar neurogen.
Analizele pacienților efectuate retrospectiv, precum acest studiu, sunt potrivite doar pentru a genera ipoteze, care ar trebui să fie testate în continuare în studii mai mari efectuate prospectiv, cu o standardizare ridicată a procedurilor chirurgicale. Pe baza constatărilor noastre, afectarea respiratorie dincolo de complicațiile pulmonare după ILE trebuie să fie evaluată în continuare, deoarece acestea vor avea un impact negativ major asupra rezultatelor pacienților afectați, iar prevenirea afectării pulmonare postoperatorii este obligatorie. Acest studiu arată că, dincolo de calea de acces chirurgical și de necesitatea ventilației mono-pulmonare în timpul intervenției chirurgicale sau de profilul markerilor inflamatori, trebuie luate în considerare și alte cauze ale afectării funcției pulmonare după ILE. Impactul unui sistem nervos autonom dezechilibrat asupra funcției pulmonare și cardiace perioperatorii cauzate de ILE din cauza vagotomiei concomitente ar trebui, prin urmare, să fie examinat în alte studii prospective, care ar trebui să includă, de exemplu, o monitorizare perioperatorie a variabilității ritmului cardiac, a presiunii arteriale pulmonare, a formării edemului pulmonar și a parametrilor imunologici.
.