Pacienți hipertensivi și managementul lor în stomatologie

Abstract

Hipertensiunea arterială este o boală frecvent întâlnită în mediul stomatologic. Răspândirea sa largă, consecințele teribile și tratamentul pe toată durata vieții necesită o abordare atentă din partea medicilor dentiști. Managementul hipertensiunii arteriale în cabinetul stomatologic include recunoașterea bolii și măsurarea corectă, cunoașterea tratamentului acesteia și a efectelor adverse orale, precum și evaluarea riscului pentru tratamentul stomatologic. Rolul medicului stomatolog în depistarea hipertensiunii arteriale nediagnosticate și subtratate este foarte important, deoarece acest lucru poate duce la o mai bună monitorizare și tratament.

1. Introducere

Hipertensiunea arterială este definită ca valori >140 mmHg SBP și/sau >90 mmHg DBP, pe baza dovezilor din RCT-uri conform cărora la pacienții cu aceste valori ale TA reducerile TA induse de tratament sunt benefice (tabelul 1) . Aceeași clasificare este utilizată la subiecții tineri, de vârstă mijlocie și vârstnici, în timp ce criterii diferite, bazate pe percentile, sunt adoptate la copii și adolescenți pentru care nu sunt disponibile date din studiile intervenționale .

JNC 7 a introdus în 2003 categoria de prehipertensiune arterială, care este definită ca TAS de 120 până la 139 mmHg și DBP de 80 până la 89 mmHg (tabelul 2) . Pacienții cu prehipertensiune arterială au un risc crescut de a dezvolta hipertensiune arterială, cei cu valori ale tensiunii arteriale de 130-139/80-89 mmHg au un risc de două ori mai mare de a dezvolta hipertensiune arterială decât cei cu valori mai mici .

Hipertensiunea arterială este o boală cardiovasculară foarte răspândită, care afectează peste 1 miliard de persoane din întreaga lume . Deși mai mult de 70% dintre pacienții hipertensivi sunt conștienți de boală, doar 23-49% sunt tratați, și mai puțini (20%) obțin controlul . Prevalența hipertensiunii arteriale variază în funcție de vârstă, rasă, educație și așa mai departe.

Conform ghidurilor ESC-ESH din 2013, există date comparabile limitate disponibile cu privire la prevalența hipertensiunii arteriale și la tendințele temporale ale valorilor TA în diferite țări europene . În general, prevalența hipertensiunii arteriale pare să fie de aproximativ 30-45% din populația generală, cu o creștere abruptă odată cu îmbătrânirea. De asemenea, se pare că există diferențe notabile în ceea ce privește nivelurile medii ale TA între țări, fără tendințe sistematice de modificare a TA în ultimul deceniu .

O tensiune arterială (TA) ridicată permanentă afectează vasele de sânge din rinichi, inimă și creier, crescând incidența bolilor coronariene renale și cardiace și a accidentelor vasculare cerebrale. Hipertensiunea arterială a fost numită „ucigașul tăcut”, deoarece afectează adesea organele țintă (rinichi, inimă, creier, ochi) înainte de apariția simptomelor clinice.

2. Etiologia și clasificarea hipertensiunii arteriale

Hipertensiunea arterială este clasificată în hipertensiune primară sau esențială (fără o cauză organică) și hipertensiune secundară (are o cauză organică bine stabilită).

2.1. Hipertensiunea arterială primară sau esențială (fără o cauză organică)

Hipertensiunea arterială primară este termenul utilizat pentru o TA medie sau ridicată pentru o perioadă lungă de timp (cronică) fără o cauză cunoscută, care este o formă foarte frecventă de hipertensiune arterială, cuprinzând aproximativ 90-95% din toți pacienții cu hipertensiune arterială .

2.2. Hipertensiunea arterială secundară

Hipertensiunea arterială cu o cauză organică, bine stabilită următoarele:(i)renală (parenchimală sau vasculară renală) pielonefrita cronică, glomerulonefrita acută și cronică, boala polichistică a rinichiului, stenoza vasculară renală sau infarctul renal, alte afecțiuni renale severe (nefroscleroza arteriolară), tumori secretoare de renină;(ii)endocrină: contraceptive orale, hiperfuncție suprarenală (sindromul Cushing, aldosteronism primar, sindrom adrenogenital congenital sau ereditar), feocromocitom, mixedem, acromegalie, hiperfuncție tiroidiană și paratiroidiană;(iii)neurologice: „sindromul diencefalic” psihogenic, disautonomie familiară (Riley-Day), polinevrite (porfirie acută, intoxicații cu plumb), creșterea presiunii intracraniene;(iv)altele: coarctație de aortă, creșterea volumului intravascular (policitemia vera excesivă transfuzională), poliarterită, hipercalcemie, medicamente (corticosteroizi, ciclosporină), apnee de somn, toxemie de sarcină, porfirie acută intermitentă.

3. Patogenia hipertensiunii arteriale esențiale

Din studiile familiale și epidemiologice este clar că hipertensiunea arterială rezultă dintr-o interacțiune complexă între factorii genetici și mediu . Sunt cunoscuți cel puțin 50 de factori care cresc tensiunea arterială, dintre care cei mai importanți sunt :(i)vârsta (peste 55 de ani la bărbați, peste 65 de ani la femei);(ii)antecedente familiale de boli cardiovasculare premature;(iii)fumatul;(iv)consumul crescut de alcool;(v)sedentarismul;(vi)dieta bogată în colesterol;(vii)coexistența altor boli (diabet, obezitate, dislipidemie).

4. Tratamentul hipertensiunii arteriale

Adoptarea unui stil de viață sănătos este esențială în prevenirea hipertensiunii arteriale. Modificările majore ale stilului de viață care ar putea duce la scăderea tensiunii arteriale includ reducerea greutății corporale la pacienții supraponderali sau obezi , adoptarea unei diete sărace în sare și bogate în potasiu și calciu , creșterea activității fizice , consumul moderat de alcool și renunțarea la fumat .

Tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale depinde de stadiul hipertensiunii, de bolile asociate și de factorii de risc prezenți. Recomandările se bazează pe definiția și clasificarea hipertensiunii adoptate de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure din SUA în 2003 și pe concluziile Societății Europene de Hipertensiune-Societatea Europeană de Cardiologie (ESH-ESC) în 2013 . Acestea stabilesc TA fiziologică maximă 130 mmHg sistolică și 85 mmHg pentru diastolică, valorile TA de 139 mmHg sistolică, și 89 mmHg diastolică stând la limita superioară a normalului. Recomandările subliniază faptul că decizia de scădere a tensiunii arteriale la un anumit pacient nu trebuie să se bazeze doar pe valorile TA, ci și pe evaluarea riscului cardiovascular total al pacientului respectiv (tabelul 3). Din meta-analiza realizată de Staessen et al. rezultatele arată că toate clasele de agenți antihipertensivi oferă o protecție cardiovasculară similară. Pentru a preveni accidentul vascular cerebral și insuficiența cardiacă congestivă, complicații temute ale hipertensiunii arteriale, rezultatele studiilor publicate recent sugerează că unele clase pot obține beneficii selective.

4.1. Evaluarea riscului cardiovascular total

RaportulESC-ESH din iunie 2013 prezintă modelul SCORE de evaluare a riscului cardiovascular total cu ajutorul graficelor și a site-ului interactiv http://www.heartscore.org. Graficele trebuie interpretate ținând cont de cunoștințele și experiența medicului . Riscul poate fi mai mare decât cel indicat în diagrame în cele ce urmează:(1)subiecții sedentari și cei cu obezitate centrală; riscul relativ crescut asociat supraponderalității este mai mare la subiecții mai tineri decât la cei mai în vârstă;(2)persoanele defavorizate din punct de vedere social și cele aparținând minorităților etnice;(3)subiecții cu glicemie ridicată la post și/sau cu un test de toleranță la glucoză anormal, care nu îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru diabet;(4)persoanele cu niveluri crescute de trigliceride, fibrinogen, apolipoproteină B, lipoproteine și proteină C reactivă de înaltă sensibilitate;(5)persoanele cu antecedente familiale de boli cardiovasculare premature (înainte de vârsta de 55 de ani la bărbați și 65 de ani la femei).

Trei cauze importante ale hipertensiunii primare sunt supraîncărcarea cu sare/volum, activarea sistemului reninangiotensină-aldosteron (RAAS) și activarea sistemului nervos simpatic (tabelul 4) .

Supraîncărcarea cu sare (clorură de sodiu)/supraîncărcarea volumică este una dintre cauzele frecvente ale hipertensiunii arteriale. Hipertensiunea arterială esențială a fost asociată cu un aport ridicat de sodiu într-o varietate de modele științifice, studii și teste clinice și este certificat faptul că diminuarea aportului de sodiu ameliorează acest efect . Un aport ridicat de sodiu crește tensiunea arterială prin extinderea volumului intravascular și poate avea efecte neurohormonale directe asupra sistemului cardiovascular . Diureticele tiazidice sunt indicate de JNC 7 ca terapie inițială pentru majoritatea pacienților cu hipertensiune arterială, fie singure, fie în asociere cu o altă clasă de agenți antihipertensivi.

Axa hormonală „Sistemul Renină Angiotensină Aldosteron” (RAAS) contribuie, de asemenea, la hipertensiune arterială la mulți pacienți . Renina, un hormon sintetizat și eliberat de rinichi ca răspuns la depleția volumului intravascular și la hiperkaliemie, favorizează conversia angiotensinogenului (produs de ficat) în angiotensină I, care este transformată în angiotensină II de către enzima de conversie a angiotensinei (ECA) din plămâni. Un mecanism de creștere a tensiunii arteriale prin angiotensina II este creșterea reabsorbției renale de sodiu, producând vasoconstricție și activarea sistemului nervos simpatic . Dar angiotensina II crește, de asemenea, producția și secreția de aldosteron din cortexul suprarenal, iar aldosteronul crește reabsorbția renală de sodiu . Astfel, sistemul RAAS crește tensiunea arterială prin creșterea reabsorbției renale de sodiu (care duce la expansiunea volumului intravascular) și prin vasoconstricție.

Există mai multe clase de medicamente utilizate pentru a bloca diferite componente ale căii RAAS, cum ar fi β-blocantele, cum ar fi propranololol, carvedilol și metoprolol (scad eliberarea reninei renale), inhibitorul direct al reninei aliskiren (se leagă de renină și astfel previne conversia angiotensinogenului în angiotensină I), inhibitorii ACE (blochează ACE și previn conversia angiotensinei I în angiotensină II), blocante ale receptorilor angiotensinei II (împiedică angiotensina II să se lege de receptorul său, reducând vasoconstricția și reabsorbția renală de sodiu), blocante ale receptorilor de aldosteron (cum ar fi spironolactona și eplerenona) și alte medicamente, cum ar fi amilorida (reduc efectele reabsorbției renale de sodiu mediate de aldosteron) .

Activarea sistemului nervos simpatic (SNS) contribuie, de asemenea, la dezvoltarea, menținerea și progresia hipertensiunii arteriale. Au fost dezvoltate terapii care vizează SNS central, periferic și renal pentru a îmbunătăți controlul tensiunii arteriale: blocanți periferici ai receptorilor α1 (cum ar fi terazosina și tamsulosina), clonidina α2-agonist central și β-blocante, vasodilatatoare cum ar fi minoxidilul, nitrații și hidralazina.

5. Manifestări orale cauzate de efectele adverse ale medicamentelor antihipertensive

5.1. Xerostomie

Multe medicamente antihipertensive precum IECA, diureticele tiazidice, diureticele de ansă și clonidina sunt asociate cu xerostomie . Probabilitatea acesteia crește odată cu numărul de medicamente concomitente. Xerostomia are multe consecințe, cum ar fi cariile, dificultăți la mestecat, înghițit și vorbit, candidoză și sindromul de arsură orală. Uneori, senzația este trecătoare și funcția salivară este reglată de pacientul însuși. Există situații când este necesară schimbarea medicației antihipertensive. Adesea este necesară tratarea directă a xerostomiei cu agenți parasimpaticomimetici, cum ar fi pilocarpina sau cevimelina. Alte recomandări includ sorbirea frecventă de apă, bomboane fără zahăr, reducerea consumului de cafea și evitarea apelor de gură care conțin alcool. Pentru a reduce riscul de carie se recomandă aplicațiile topice de fluor, în special sub formă de geluri cu concentrații mari aplicate cu pensula sau tăvițele , sunt recomandate

5.2. Hiperplazia gingivală

Poate fi cauzată de blocantele canalelor de calciu, cu o incidență cuprinsă între 6 și 83% . Majoritatea cazurilor sunt asociate cu nifedipina. Efectul ar putea fi legat de doză. Hiperplazia gingivală se manifestă prin durere, sângerare gingivală și dificultate în masticație. O bună igienă orală reduce mult incidența acesteia. Prin schimbarea medicației antihipertensive, hiperplazia poate fi inversată .

5.3. Reacția lichenoidă

Multe antihipertensive (diuretice tiazidice, metildopa, propranolol, captopril, furosemid, spironolactonă și labetalol) sunt asociate cu reacții lichenoide orale . Formele clinice diferă foarte mult de lichenul plan propriu-zis. Cel mai simplu mod de a-l trata este schimbarea medicației antihipertensive, iar reacțiile lichenoide se rezolvă după întreruperea medicamentului responsabil. În cazul în care medicația nu a putut fi schimbată, reacțiile lichenoide se tratează cu corticosteroizi topici .

5.4. Alte efecte nedorite

Inhibitorii ACE sunt asociați cu tuse și pierderea gustului (ageusie) sau alterarea gustului (disgeusie). Disgeuzia a fost raportată, de asemenea, cu utilizarea altor antihipertensive, cum ar fi β-blocantele, acetazolamida și diltiazemul. S-a postulat că disgeuzia poate rezulta printr-un mecanism care afectează manipularea salivară a ionilor metalici, cum ar fi magneziul .

6. Interacțiuni medicamentoase între antihipertensive și medicamentele utilizate în stomatologie

Majoritatea medicamentelor antihipertensive au interacțiuni medicamentoase cu LA (anestezic local) și analgezice.(i)Interacțiunea LA cu beta-blocantele neselective poate crește toxicitatea LA .(ii)Efectele cardiovasculare ale epinefrinei utilizate în timpul procedurilor stomatologice pot fi potențate de utilizarea unor medicamente cum ar fi b-blocantele neselective (propranolol și nadolol). Ghidurile recomandă diminuarea dozei și creșterea intervalului de timp între injecțiile de epinefrină .(iii)Utilizarea pe termen lung a AINS poate antagoniza efectul antihipertensiv al diureticelor, beta-blocantelor, alfa-blocantelor, vasodilatatoarelor, inhibitorilor ECA . Administrarea pe termen scurt are, totuși, un efect semnificativ din punct de vedere clinic. Pentru evitarea acestui efect secundar se pot folosi alte analgezice, cum ar fi paracetamolul.

Tratamentul stomatologic la pacienții hipertensivi necesită o atenție deosebită, deoarece orice procedură stresantă poate crește tensiunea arterială și poate declanșa complicații acute, cum ar fi stop cardiac sau accident vascular cerebral.

Controlul durerii și al anxietății este foarte important la pacienții cu risc medical ridicat. Pacienții cu boli cardiovasculare au un risc ridicat de complicații din cauza catecolaminelor endogene (adrenalină și noradrenalină) eliberate de durere și stres. Aceste catecolamine pot crește dramatic TA și debitul cardiac. Acest efect este redus prin controlul durerii dentare. Anestezicele locale cu epinefrină produc o anestezie mai lungă și mai eficientă decât LA simplă, evitând astfel un răspuns exagerat la stres . LA cu vasoconstrictor trebuie evitată sau utilizată în doze mici la pacienții care iau beta-blocante neselective sau la pacienții cu hipertensiune arterială necontrolată. Doza maximă recomandată de epinefrină la un pacient cu risc cardiac este de 0,04 mg, ceea ce este egal cu cea care conține aproximativ două cartușe de LA cu 1 : 100000 epinefrină sau 4 cartușe cu 1 : 200000 epinefrină . La pacienții cu afecțiuni grave poate fi utilă măsurarea TA și a frecvenței cardiace după injectarea anestezicului. Administrarea lentă și aspirarea pot preveni reacțiile nedorite.

Alte contraindicații pentru AL vasoconstrictoare includ hipertensiune arterială severă necontrolată, aritmii refractare, infarct miocardic sau accident vascular cerebral la o vârstă mai mică de 6 luni, angină instabilă, bypass coronarian sub 3 luni, insuficiență cardiacă congestivă și hipertiroidism netratat .

Datorită concentrațiilor mai mari de epinefrină (aproape 12 cartușe standard) din cordoanele de retracție gingivală folosite pentru amprentele protetice și absorbției sale rapide în circulație, utilizarea epinefrinei pentru evacuarea gingivală la pacienții cu boli cardiovasculare este contraindicată .

7. Managementul pacientului hipertensiv în cabinetul stomatologic

Evaluarea inițială a fiecărui pacient cu hipertensiune arterială trebuie să includă istoricul familial detaliat al bolilor cardiovasculare și al altor boli asociate, istoricul hipertensiunii arteriale, medicația, durata și istoricul tratamentului antihipertensiv, severitatea bolii și complicațiile acesteia . Înainte de a începe tratamentul stomatologic, medicul dentist trebuie să evalueze prezența hipertensiunii arteriale, să determine prezența bolilor de organ asociate și să determine modificările necesare tratamentului stomatologic .

O atenție deosebită trebuie acordată măsurării exacte a TA la femeile gravide, deoarece sarcina poate modifica valorile TA ale pacientului, mai mult de 10% dintre femeile gravide având hipertensiune arterială relevantă din punct de vedere clinic . Monitorizarea TA este de asemenea necesară la pacienții diabetici, la pacienții cu disfuncție autonomă și la pacienții vârstnici pentru care hipotensiunea ortostatică reprezintă o mare problemă . Medicul dentist trebuie să fie familiarizat cu alte boli tratate cu medicamente antihipertensive (cum ar fi atenolol, amlodipină și carteolol) ca cefalee, dureri regionale, insuficiență renală, glaucom și insuficiență cardiacă congestivă.

8. Măsurarea TA în cabinetul stomatologic

Pacienții cu hipertensiune arterială prezintă un risc crescut de a dezvolta efecte adverse într-un cabinet stomatologic. Prin urmare, măsurarea TA se va face în cabinetul stomatologic la fiecare pacient nou, pentru fiecare vizită. La pacienții cu boli sistemice cronice, măsurarea TA se va efectua în timpul intervențiilor stomatologice mai complicate, cum ar fi chirurgia orală, tratamentele de restaurare complicate cu ședințe mai lungi, plasarea de implanturi dentare și chirurgia parodontală.

Măsurarea regulată a TA poate reduce riscul de evenimente cardiovasculare și complicații acute în timpul tratamentului stomatologic, în special atunci când este necesară sedarea conștientă sau anestezia generală. Monitorizarea TA este vitală pentru tratamentul de urgență al pacienților care prezintă efecte secundare. Monitorizarea de rutină a pacienților cu hipertensiune cunoscută permite medicului dentist să determine dacă TA este controlată în mod adecvat.

Cele mai bune măsurători ale TA au fost obținute cu sfigmomanometre cu mercur, care nu mai sunt disponibile în prezent. Sfigmomanometrele aneroide utilizate trebuie verificate la fiecare 6 luni. Aparatele electronice de TA sunt simplu de utilizat, dar nu la fel de precise ca cele aneroide.

LegitimărileESC-ESH din 2013 și JNC 7 din 2003 au descris metoda pe care profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să o utilizeze pentru a obține măsurători ale tensiunii arteriale în cabinet (tabelul 5) .

Unul trebuie să utilizeze un instrument de măsurare a tensiunii arteriale calibrat și validat corespunzător. Pacienții trebuie să fie așezați pe un scaun, cu picioarele pe podea, timp de 5 minute, într-o cameră liniștită. Brațul lor trebuie să fie sprijinit la nivelul inimii și trebuie să se utilizeze o manșetă de tensiune arterială de dimensiuni corespunzătoare (vezica manșetei care să înconjoare cel puțin 80% din braț). Măsurarea precisă a tensiunii arteriale este importantă pentru a evita supradiagnosticarea și subdiagnosticarea, precum și supratratarea și subtratarea hipertensiunii arteriale .

9. Hipertensiunea arterială în halat alb, efectul de halat alb și hipertensiunea mascată

Presiunea arterială la cabinet este de obicei mai mare decât cea măsurată în afara cabinetului, ceea ce a fost atribuit răspunsului de alertă, anxietății și/sau unui răspuns condiționat la situația neobișnuită . Hipertensiunea cu halat alb (White-coat hypertension – WCH) se referă la o tensiune arterială crescută persistentă la birou în prezența unei tensiuni arteriale normale în afara biroului . WCH este diferită de efectul halatului alb (WCE), care se referă la o tensiune arterială ridicată la birou, dar în care hipertensiunea poate fi sau nu prezentă în afara cabinetului. Hipertensiunea mascată se referă la situația în care un pacient are o tensiune arterială normală la cabinet, dar are hipertensiune în afara cabinetului (tabelul 6). WCH, WCE și hipertensiunea mascată pot fi diagnosticate prin diverse metode, inclusiv monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu și monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 de ore. WCH și hipertensiunea mascată sunt importante pentru clinicieni să le recunoască. Este controversat dacă WCH este asociat cu un risc cardiovascular crescut, dar pacienții cu hipertensiune mascată prezintă un risc cardiovascular crescut. Prevalența WHC în timpul vizitelor la medic este de aproximativ 20% . Prevalența WCH în cadrul vizitelor la cabinetul stomatologic nu a fost stabilită. Ghidurile ESC-ESH recomandă ca termenii „hipertensiune cu halat alb” și „hipertensiune mascată” să fie rezervați pentru a defini persoanele netratate .

Măsurarea de rutină a valorilor tensiunii arteriale în cabinetul stomatologic este următoarea:(i)măsurarea și înregistrarea TA la prima vizită,(ii)măsurarea și înregistrarea TA la reverificare:(a)la fiecare doi ani pentru pacienții cu TA < 120/80 mmHg;(b)la fiecare an pentru pacienții cu TA 120-139/80-89 mmHg;(c)la fiecare vizită pentru pacienții cu TA > 140/90 mmHg;(d)la fiecare vizită pentru pacienții cu boală coronariană, diabet zaharat sau boală renală cu TA > 135/85 mmHg;(e)la fiecare vizită pentru pacienții cu hipertensiune arterială stabilită.

10. Rezumat

Hipertensiunea arterială este cea mai frecvent diagnosticată boală la nivel mondial și este asociată cu creșterea riscului cardiovascular și a mortalității. Mulți pacienți cu hipertensiune arterială au boala necontrolată. Medicul dentist are un rol important în depistarea hipertensiunii arteriale nediagnosticate și subtratate, ceea ce poate duce la îmbunătățirea monitorizării și tratamentului. În general, se recomandă evitarea procedurilor stomatologice de urgență la pacienții cu o tensiune arterială mai mare de 180/110 mmHg. Din cauza prevalenței ridicate a bolii și a utilizării de medicamente pentru hipertensiune arterială, medicii dentiști trebuie să fie conștienți de efectele secundare orale ale medicamentelor antihipertensive. De asemenea, medicii dentiști ar trebui să aibă în vedere gestionarea interacțiunilor medicamentoase ale antihipertensivelor cu medicamentele utilizate în mod obișnuit în timpul vizitelor stomatologice.

.