Cum ar trebui definită raționalizarea asistenței medicale?
Raționalizarea asistenței medicale poate fi privită ca o formă de control al costurilor asistenței medicale. După cum vom vedea în scurt timp, definirea noțiunii de raționalizare este în sine controversată. În linii mari, raționalizarea asistenței medicale are loc atunci când pacienților individuali li se refuză (sau trebuie să se refuze singuri) asistența medicală necesară sau dorită, deoarece o anumită intervenție de asistență medicală costă prea mult și produce prea puține beneficii. De exemplu, în 1984, Congresul a instituit mecanismul DRG pentru a controla costurile spitalicești pentru programul Medicare. Literele DRG semnifică grupări legate de diagnostic. Acesta este un cod de diagnostic care trebuie atașat unui pacient Medicare în termen de 24 h de la admiterea într-un spital. Acest cod determină o sumă de bani prospectivă fixă atașată acelui DRG pe care Medicare o va plăti spitalului pentru îngrijirea acelui pacient. Dacă spitalul poate satisface nevoile de asistență medicală ale pacientului pentru mai puțin decât suma respectivă, spitalul obține un profit. În caz contrar, spitalul înregistrează o pierdere.
La începutul anilor 1980, pacienții care sufereau pentru prima dată un atac de cord necomplicat erau ținuți în mod obișnuit în spital timp de 10 zile. Cercetările medicale au sugerat că existau puține beneficii pentru sănătatea acestor pacienți după ziua 4. În consecință, DRG pentru astfel de pacienți plătea doar pentru 4 zile de spitalizare. Astfel, Medicare economisește costul a 6 zile de spitalizare pentru astfel de pacienți. Mai mult de 1,5 milioane de americani au un atac de cord într-un an. Renunțarea la aceste zile de spitalizare suplimentare nu are consecințe practice pentru marea majoritate a acestor persoane. Cu toate acestea, un număr mic dintre ei vor suferi un al doilea atac de cord în timpul uneia dintre acele 6 zile, la domiciliu, la o distanță considerabilă de spital, și vor muri. Dacă majoritatea acestor persoane ar fi putut fi salvate dacă ar fi fost în spital, atunci acesta este un caz de raționalizare a asistenței medicale, așa cum a fost definit mai sus. Adică, s-a renunțat la un număr relativ mic de ani de viață suplimentari care ar fi putut fi salvați pentru a economisi sume mari de bani pentru Medicare.
Ceea ce trebuie subliniat este că pierderea acelor vieți și ani de viață era previzibilă. Nu a venit ca o surpriză pentru nimeni. Dar escaladarea costurilor Medicare a trebuit să fie controlată. Cu toate acestea, puțini politicieni sau birocrați guvernamentali ar admite că acesta a fost un exemplu de raționalizare a asistenței medicale. Retorica politică actuală ar descrie acele zile de spitalizare în exces drept risipă și ineficiență. Companiile private de asigurări vor invoca un limbaj similar pentru a descrie limitările de îngrijire incluse în contractele de asigurare la cererea angajatorilor care doresc să reducă costurile de îngrijire a sănătății atașate forței de muncă. În literatura medicală recentă, s-a avansat afirmația că cel puțin 20 % din costurile asistenței medicale din Statele Unite (520 de miliarde de dolari) reprezintă risipă și ineficiență (Berwick și Hackbarth, 2012). Implicația intenționată (dar neexprimată) a acestei afirmații este că nimeni nu este privat de îngrijiri de sănătate la care are dreptul în mod corect sau îndreptățit. Dacă asistența medicală este furnizată în cel mai eficient mod posibil, atunci nevoile de asistență medicală sunt satisfăcute și nimeni nu se simte mai rău ca urmare a acestor eforturi de îmbunătățire a eficienței. Prin contrast, spune argumentul, deciziile de raționalizare implică în mod necesar negarea unor persoane a asistenței medicale de care au nevoie în scopul de a economisi bani pentru altcineva. Concluzia intenționată a argumentului este că nu este nevoie de raționalizarea asistenței medicale în Statele Unite în prezent, deoarece sute de miliarde de dolari pot fi economisiți în moduri care nu necesită raționalizare.
Un aspect care trebuie remarcat aici este că susținătorii concluziei de mai sus nu pledează pentru abolirea mecanismului DRG în programele Medicare și Medicaid. Nimeni nu se îndoiește de faptul că mecanismul DRG reduce costurile asistenței medicale pentru guvernul federal și, prin urmare, permite ca aceste resurse economisite să fie folosite pentru a face mai multe lucruri bune în domeniul sănătății pentru alți pacienți. Din acest punct de vedere, au fost realizate eficiențe demne de luat în considerare. Dar, în același timp, unele vieți și ani de viață au fost sacrificați cu bună știință. Acest lucru ar trebui să fie recunoscut ca un exemplu de raționalizare a asistenței medicale.
Utilizarea termenului de raționalizare are, în general, conotații peiorative. Acest lucru se datorează faptului că sensul de bază al termenului în asistența medicală contemporană include refuzul de a oferi cuiva îngrijirea de care are nevoie. Mai mult, dacă există o negare a îngrijirii, există și un „negator” al acelei îngrijiri. Cu alte cuvinte, cineva cu autoritate socială impune acest refuz unui pacient vulnerabil care nu are niciun cuvânt de spus în această privință. Din punct de vedere politic și psihologic, acest lucru are un caracter de constrângere. Acest lucru se simte ca un atac asupra libertății acelui individ. Un individ se simte neputincios să reziste, deoarece acel individ se confruntă cu o birocrație guvernamentală masivă sau cu o companie de asigurări la fel de masivă. În cele din urmă, toate beneficiile acestei decizii de raționalizare revin unui public fără chip sau unor acționari la fel de fără chip, în timp ce prejudiciile revin indivizilor care sunt victimele unei decizii de raționalizare. Acesta este, fără îndoială, un portret crud al raționalizării asistenței medicale, dar surprinde motivele pentru care cei responsabili de controlul costurilor asistenței medicale vor nega faptul că se angajează în raționalizare.
Ubel (2000: cap. 2) a atras atenția asupra controversei considerabile care înconjoară definirea „corectă” a ceea ce ar trebui să conteze ca raționalizare a asistenței medicale. Unii vor susține că un adevărat caz de raționalizare trebuie să implice în mod necesar o negare explicită a îngrijirii, spre deosebire de o negare a îngrijirii care este doar implicită (Luft, 1982). Astfel, dacă doi pacienți au nevoie aproximativ la fel de mult de ultimul pat din secția de terapie intensivă și dacă pacientului „A” i se oferă acel pat, în timp ce pacientului „B” i se refuză acest pat, atunci acesta este un caz de raționalizare explicită. Prin contrast, pacienții cu atac de cord trimiși acasă din spital după a patra zi în cadrul mecanismului DRG nu au fost victimele niciunei decizii explicite de raționalizare. Raționalizarea poate fi implicită în natura mecanismului DRG, dar niciun medic sau administrator de spital nu refuză în mod explicit acelui pacient acele 6 zile suplimentare. Dimpotrivă, scenariul cel mai probabil este acela în care medicul îi spune pacientului că arată foarte bine și că este gata să-și termine recuperarea acasă.
În anii ’90, planurile de îngrijire gestionată au făcut obiectul unui mare oprobriu, deoarece erau considerate că refuză pacienților tot felul de îngrijiri necesare pentru a-și proteja marjele de profit. Altfel spus, erau văzute ca fiind angajate într-o raționalizare generalizată. Cu toate acestea, dacă raționalizarea trebuie să fie explicită, atunci planurile de managed care pot răspunde că o astfel de acuzație este nefondată. Acestea vor argumenta că sunt doar intermediari în întreprinderea de finanțare a asistenței medicale. Ele nu fac decât să satisfacă cererile angajatorilor de a controla costurile asistenței medicale. Dacă angajatorii nu doresc să plătească pentru medicamente extraordinar de scumpe împotriva cancerului care produc doar câteva luni suplimentare de viață, atunci acest lucru va fi scris în contractul de asigurare de sănătate. Dacă lucrătorii se opun unor astfel de limitări, atunci acesta este un aspect pe care trebuie să îl abordeze cu angajatorii lor în cadrul negocierilor de muncă. Dacă lucrătorii nu sunt dispuși să renunțe la posibilele câștiguri salariale în schimbul unor beneficii de sănătate mai cuprinzătoare, atunci au făcut această alegere pentru ei înșiși. Planul de îngrijire administrată nu face decât să aplice termenii contractului pentru toți. Planul de îngrijire administrată nu va refuza în mod absolut niciunui lucrător acele medicamente pentru cancer. Dacă acel lucrător este dispus să plătească din resurse proprii costul acelui medicament, atunci îl poate avea. Tot ceea ce spune planul de îngrijire administrată este că nu va plăti pentru acel medicament, deoarece acest lucru nu a fost inclus în contract.
Câțiva analiști din domeniul sănătății vor susține că mecanismul principal de raționalizare a asistenței medicale în Statele Unite este capacitatea de plată (Fuchs, 1998). Libertarienii și economiștii conservatori din domeniul sănătății vor nega faptul că limitările accesului la îngrijiri legate de capacitatea de plată a unui individ sunt caracterizate în mod corespunzător ca fiind cazuri de raționalizare. Motivul în acest caz este că nu există un „refuz” al îngrijirii. Astfel, un plan de asigurare poate spune că acoperă fiecare medicament aprobat de Food and Drug Administration, dar există o coplată de 30%. Dacă un pacient cu un cancer avansat are nevoie de un medicament împotriva cancerului în valoare de 100 000 de dolari, atunci trebuie să poată acoperi o coplată de 30 000 de dolari. În caz contrar, medicamentul nu îi va fi furnizat. Dacă nu dorește sau nu poate să împrumute bani de la prieteni sau să obțină un împrumut de la bancă, atunci nu va obține medicamentul. Dar acesta nu va fi un caz de raționalizare, potrivit acestor libertarieni. Dacă există vreun „negator” în acest caz, acesta este individul care și-a refuzat această intervenție de asistență medicală.
Ubel (2000: 24-27) atrage atenția asupra unei alte distincții controversate în dezbaterea privind definirea raționalizării asistenței medicale. Unii autori (Hadorn și Brook, 1991) susțin că raționalizarea este aplicată în mod corespunzător doar atunci când serviciile necesare din punct de vedere medical sunt refuzate cuiva, spre deosebire de serviciile benefice din punct de vedere medical. Cu toate acestea, conceptul de necesitate medicală are o ambiguitate expansivă care îi subminează utilitatea practică în acest context. O persoană cu un apendice inflamat aproape de explozie are nevoie de o apendicectomie pentru a nu muri. Toți vor fi de acord că acesta este un caz clar de necesitate medicală. O persoană cu ciuperci la unghiile de la picioare are nevoie de un agent antifungic dacă dorește să scape de ciuperca de la unghiile de la picioare, care poate reprezenta (rareori) o amenințare pentru sănătate, spre deosebire de a fi doar inestetică. Un individ în vârstă de 50 de ani, cu un colesterol total de 360, are nevoie de un medicament pentru scăderea colesterolului, dacă dorește să reducă semnificativ șansele de 10% ca, în caz contrar, să aibă un atac de cord sau un accident vascular cerebral în următorii 10 ani. Un alt individ în vârstă de 50 de ani, cu un colesterol total de 200, are nevoie de un medicament pentru scăderea colesterolului, dacă dorește să reducă șansa de 2% că va avea un atac de cord sau un accident vascular cerebral în următorii 10 ani. Dintre aceste exemple, este cât se poate de evident care implică o „adevărată” necesitate medicală și care sunt „doar” beneficii medicale?
.