NUEM Blog

Comentariu de expert

Vă mulțumim pentru oportunitatea de a revizui acest post util. După cum menționați, ventilația neinvazivă cu presiune pozitivă (NPPV) este o terapie de susținere potențial salvatoare de viață pentru pacienții cu insuficiență respiratorie acută. Furnizorii de medicină de urgență ar trebui să fie familiarizați cu momentul și modul de utilizare a acestui instrument important.

Dacă ar fi să evidențiez un singur lucru din postarea dvs., acesta ar fi sugestia dvs. de a „începe monitorizarea”. Acest lucru ar trebui să fie scris cu bold și cu font de 30 de puncte.

Monitorizarea atentă la patul pacienților recent plasați pe NPPV contează exponențial mai mult decât orice alt aspect al terapiei.

NPPV poate scădea munca de respirație, poate îmbunătăți oxigenarea, poate îmbunătăți ventilația alveolară și poate contracara auto-PEEP. Toate acestea pot și ar trebui să fie monitorizate la patul pacientului, deoarece cerințele de presiune pentru a atinge aceste obiective vor fi diferite la fiecare pacient, în funcție de mecanica sistemului respirator și de severitatea bolii lor. Monitorizarea atentă la patul pacientului este, de asemenea, esențială pentru a determina dacă un pacient nu reușește o încercare de VPPN și necesită ventilație mecanică invazivă. Când vă întoarceți în cameră, ar trebui să vă întrebați următoarele: S-a îmbunătățit activitatea de respirație a pacientului meu? Este pacientul meu încă hipoxemic? Acidoza lor respiratorie este mai bună? Au dificultăți cu secrețiile? Cum este starea lor mentală? Multe studii arată că întârzierea intubării, atunci când aceasta este în cele din urmă necesară, înrăutățește rezultatele, astfel încât este esențial să recunoaștem din timp un pacient cu probleme și să preluăm controlul situației. Cred că este adesea util să se stabilească o limită de timp clară cu NPPV, de exemplu: „Voi încerca NPPV la acest pacient cu insuficiență cardiacă acută decompensată (ADHF). Dacă munca sa de respirație și RR rămân ridicate în 20 de minute, vom trece la intubare”. În general, dacă puneți un pacient pe NPPV în departamentul de urgență (ED), ar trebui să planificați să reveniți frecvent la patul acestuia în următoarele 45 de minute. Faceți ca acest lucru să facă parte din practica dvs.

Câteva precizări privind terminologia, deoarece este confuză:

• Presiunea pozitivă respiratorie a căilor respiratorii (EPAP) pe NPPV este aceeași cu presiunea pozitivă de expirație finală (PEEP) atunci când se utilizează ventilația mecanică invazivă.
• Presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP): un mod NPPV în care aparatul furnizează un nivel continuu de presiune a căilor respiratorii (de ex, pe CPAP 5, aparatul va furniza continuu 5 cmH20 în timpul inspirației și expirației). Respirațiile în acest mod sunt toate declanșate de pacient (un pacient apneic va rămâne apneic pe CPAP) și nu sunt susținute cu niciun fel de suport de presiune suplimentară.
• Presiune pozitivă pe căi respiratorii (BPAP): un mod NPPV în care setați o EPAP și o presiune pozitivă inspiratorie pe căi respiratorii (IPAP). Respirațiile în acest mod sunt declanșate de pacient (un pacient apneic plasat pe BPAP va rămâne apneic, cu excepția cazului în care aparatul dvs. are o rată de rezervă), țintite pe presiune (aparatul furnizează IPAP setată cu fiecare respirație declanșată de pacient) și ciclate în funcție de flux (IPAP este furnizată până când aparatul detectează o scădere stabilită de % a fluxului inspirator al pacientului, moment în care presiunea scade înapoi la EPAP și pacientul expiră pasiv). Deoarece acesta este un mod de presiune, nu controlați direct volumul curent; în schimb, acesta este determinat de efortul pacientului, de mecanica sistemului respirator și de diferența dintre IPAP și EPAP (cunoscută și sub numele de presiune de conducere sau presiune de sprijin). O presiune de conducere mai mare (o diferență mai mare între IPAP și EPAP) va produce un volum tidal mai mare.
• BiPAP și BIPAP: acestea sunt două moduri brevetate de BPAP (primul de către Respironics și al doilea de către Drager). Este inutil de confuz, știu, dar țineți cont de faptul că BiPAP și BIPAP sunt nume de marcă, BPAP este termenul generic pe care ar trebui să îl folosiți.
• La BPAP, presiunea în căile respiratorii se ciclează de la EPAP setată la IPAP setată (de exemplu, la BPAP 15/5, presiunea se va cicla de la 5 cmH20 la 15 cmH20 la fiecare respirație). La ventilația mecanică invazivă în modul de control al presiunii, nu se setează o IPAP, ci mai degrabă un nivel dorit de susținere a presiunii (PS). Aceasta este presiunea peste PEEP. Astfel, pe PS 15/5, presiunea va cicla de la 5 cmH20 la 20 cmH20 (15 cmH20 peste PEEP). Cu alte cuvinte, BPAP 15/5 va genera aceleași presiuni ca PS 10/5.

Câteva sugestii de bază privind setările:

• Setările EPAP și IPAP pot fi ajustate în trepte de 2-3 q 5 minute, după cum este necesar
• Titratați EPAP pentru a obține saturația de O2 dorită (urmăriți >88% la pacienții cu BPOC care sunt reținuți cronici de CO2).
• După cum s-a menționat, nivelul PS este definit ca IPAP-EPAP; creșterea IPAP-EPAP=creșterea volumului curent/creșterea ventilației.
• Începeți cu IPAP cu 5 cmH2O peste EPAP (pentru a asigura 5 cmH2O de PS); creșteți IPAP-EPAP după cum este necesar, titrat pentru a diminua RR, pentru a diminua munca respiratorie vizibilă și pentru a scădea PCO2 la pacienții hipercapnici
• Rețineți că ori de câte ori creșteți EPAP trebuie să creșteți IPAP cu o cantitate similară pentru a menține același nivel de PS (de ex, dacă oxigenarea este inadecvată: modificați 10/5 la 13/8 pentru a menține un PS de 5 cmH20).
• În general, EPAP nu trebuie să depășească 8-10 cmH2O și IPAP nu trebuie să depășească 20 cmH2O (acest nivel de suport ar trebui să vă facă să luați în considerare cu tărie intubația).
• Titrați FiO2 până la ≤60% atâta timp cât se menține o saturație adecvată a O2.
• EPAP/PEEP: Pe lângă scăderea preîncărcării și reducerea colapsului căilor respiratorii la sfârșitul expirației, așa cum menționați, EPAP/PEEP contracarează, de asemenea, efectele auto-PEEP (care ajută la scăderea muncii de respirație în BPOC/asma severă) și scade postîncărcarea ventriculară stângă.

Doar pentru a fi clar, NPPV nu are o bază solidă de dovezi în toate formele de edem pulmonar, doar în edemul pulmonar hidrostatic/cardiogen (ADHF). În ADHF, NPPV (în special partea de EPAP) funcționează ca un dispozitiv de asistență LV prin scăderea preîncărcării LV și scăderea postîncărcării LV. Faptul că puneți un pacient în ADHF pe CPAP sau BPAP nu pare să conteze prea mult. Acest lucru a fost cel mai bine studiat într-un studiu NEJM din 2008 care nu a arătat niciun beneficiu clar pentru BPAP față de CPAP (deși ambele au fost mai bune decât O2 standard). Este important de reținut că utilizarea NPPV/EPAP poate provoca deteriorarea clinică la pacienții cu insuficiență ventriculară dreaptă. EPAP crește postîncărcarea VD și scade preîncărcarea VD, astfel încât monitorizarea atentă la patul pacientului este esențială dacă se utilizează NPPV la pacienții cu insuficiență VD.

SARD este, de asemenea, un sindrom de edem pulmonar (edemul în SDRA este cauzat de întreruperea barierei epiteliale/endoteliale alveolare), dar dovezile pentru NPPV sunt mult mai slabe decât în ADHF. Pe baza unor studii recente, mulți dintre noi ne îndreptăm către o canulă nazală cu debit ridicat în acest context mai degrabă decât către NPPV (revizuit în detaliu aici).

Un mic punct semantic: De-a lungul revizuirii dumneavoastră, menționați monitorizarea „conformității”. În general, „complianța” denotă dorința unui pacient de a urma recomandările de tratament. „Nerespectarea” tinde să fie un termen negativ; un pacient știe ce ar trebui să facă, dar alege să facă altfel. Ceea ce evaluați atunci când utilizați NPPV în urgențe nu este „complianța”, ci „toleranța”. În 99% din cazuri, factorii care limitează utilizarea NPPV la pacienții cu afecțiuni acute în Urgențe nu se află sub controlul pacientului: frică, anxietate, delir, vărsături, senzația că nu pot respira sau că nu primesc suficient aer etc.

Discută cu RT și cu conducerea programului tău pentru a găsi un moment pentru a încerca NPPV. Clinicienii care utilizează NPPV ar trebui să știe cum se simte o EPAP sau o presiune de conducere ridicată, astfel încât să vă puteți îndruma mai bine pacienții prin ceea ce vor experimenta atunci când încep terapia.

.