Stimulare cerebrală profundă
DBS implică utilizarea de electrozi intracerebrali implantați stereotaxic conectați la un neurostimulator (implantat în peretele toracic) pentru a furniza o stimulare constantă a neuronilor proximali electrozilor. DBS de înaltă frecvență a devenit alternativa chirurgicală de primă alegere la tratamentul medical al PD idiopatic. Alte indicații neurologice includ tremorul esențial și distonia primară (Benabid et al., 2005). Principalele ținte în PD și distonie sunt stimularea uni- sau bilaterală a globus pallidus internus și a nucleului subtalamicus (Benabid et al., 2005). Rezultatele tratamentului pe termen lung al PD indică faptul că DBS este foarte eficient în reducerea complicațiilor motorii severe (în principal tremor și dischinezie), în timp ce procesul general de degenerare nu este probabil oprit (Benabid et al., 2005; Hilker et al., 2005).
Se discută patru ipoteze generale privind modul de acțiune al DBS (blocarea depolarizării, inhibiția sinaptică, depresia sinaptică și modularea indusă de stimulare a activității patologice a rețelei), dar mecanismul terapeutic reprezintă probabil o combinație a mai multor fenomene (McIntyre et al., 2004). DBS la parametri de stimulare specifici poate induce o „leziune funcțională”, de exemplu, o modificare/inhibiție reversibilă și controlată a funcției unui anumit nod în cadrul unui circuit neuronal specific. Prin urmare, DBS poate fi văzută ca o alternativă îmbunătățită la procedurile neurochirurgicale ablative, care sunt utilizate pentru grupuri bine definite de pacienți cu tulburări mintale extrem de severe și refractare la tratament.
Cele mai frecvente intervenții neurochirurgicale pentru tulburările psihiatrice intratabile utilizate în prezent sunt cingulotomia anterioară, tractotomia subcaudată, leucotomia limbică și capsulotomia anterioară. Prin aceste proceduri, fibrele frontostriatale, fronto-talamice sau cingulate sunt întrerupte prin intervenții directe (tăiere) sau indirecte (termo- sau radiocoagulare). Principalele indicații pentru intervenția neurochirurgicală în neuropsihiatrie sunt TOC și tulburarea depresivă majoră severe, invalidante și refractare la tratament; cu toate acestea, au fost publicate, de asemenea, rapoarte care relatează tratamentul durerii, al tulburărilor de anxietate și al automutilației (Meyerson, 1998; Lippitz et al., 1999; Price et al., 2001; Cosgrove și Rauch, 2003; Greenberg et al., 2003; Christmas et al., 2004). Atât în cazul depresiei, cât și al TOC, se raportează că până la 66% dintre pacienții tratați se ameliorează substanțial, deși definițiile răspunsului sunt adesea modeste (Bridges et al., 1994; Jennike, 1998; Christmas et al., 2004). Tractotomia stereotactică subcaudată poate permite până la 40-60% dintre pacienți să ducă o viață normală sau aproape normală, deși pot rămâne simptome psihiatrice semnificative. A fost raportată o reducere a ratei sinuciderilor la 1% postoperator, de la 15% înainte de tratamentul chirurgical, în cazurile de tulburări afective necontrolate (Bridges et al., 1994; Greenberg și Rezai, 2003). Avantajele DBS în comparație cu intervențiile neurochirurgicale ablative includ reversibilitatea sa (întregul sistem poate fi oprit sau explantat) și capacitatea potențială de a optimiza variabilele de stimulare pentru fiecare pacient pentru a maximiza răspunsul și a minimiza efectele secundare.
Din moment ce neurochirurgia pentru tulburările psihiatrice are un istoric atât de controversat, DBS pentru aceste indicații potențiale are nevoie de o atenție specială și de o testare prospectivă atentă. În plus, DBS nu este lipsită de efecte secundare. Cele mai multe sunt tolerabile, dar efectele secundare severe legate de intervenția chirurgicală (afectare neurologică semnificativă în urma infecțiilor sau sângerărilor) pot apărea la până la 6% dintre pacienți (Grill, 2005). Prin urmare, DBS la pacienții psihiatrici ar trebui să fie studiată aplicând cele mai înalte standarde etice.
Printre potențialele indicații psihiatrice, TOC și depresia au fost principalele focare ale cercetării DBS până în prezent. În cazul TOC, țintele cerebrale s-au bazat pe experiența anterioară a intervențiilor neurochirurgicale (de lezare) și pe studiile de neuroimagistică care indică o activitate neuronală crescută în mod constant în girusul orbitofrontal și în capul nucleului caudat atunci când sunt prezente simptome de TOC (Whiteside et al., 2004); cea mai frecvent studiată țintă include membrul anterior al capsulei interne (care se unește cu striatum ventral și nucleul accumbens); această țintă este denumită în general capsulă ventrală/striatum ventral. Într-un studiu timpuriu, 2 din 3 pacienți stimulați în membrul anterior al capsulei interne au prezentat o ameliorare susținută semnificativă din punct de vedere clinic pe parcursul unei perioade de urmărire de până la 39 de luni (Gabriels et al., 2003). Îmbunătățirea semnificativă din punct de vedere clinic a fost descrisă în continuare la un pacient stimulat bilateral în capsula internă anterioară, cu beneficii observate după 3 luni de stimulare și care au durat cel puțin 10 luni (Anderson și Ahmed, 2003). Efecte benefice acute au fost descrise în plus la 3 din 4 pacienți cu TOC stimulați bilateral în această locație, efectele fiind verificate într-o fază încrucișată dublu-orbită și într-o fază de prelungire pe termen lung de cel puțin 21 de luni (Nuttin et al., 2003). Un alt studiu dublu-orb, încrucișat, în care au fost implicați 4 pacienți care au primit stimularea bilaterală a membrului anterior al capsulei interne, a arătat rezultate favorabile, 1 din 4 pacienți prezentând o ameliorare mai mare de 35% a simptomelor TOC în comparație cu valoarea inițială în timpul fazei de testare dublu-orb (două blocuri de 3 săptămâni de stimulare activă alternând cu 2 săptămâni fără stimulare). Doi pacienți au prezentat acest nivel de ameliorare în timpul fazei deschise (între 4 și 13 luni de la implantare) (Abelson et al., 2005). Experiența mondială a DBS cronică a capsulei ventrale/striatum ventral pentru TOC (incluzând 26 de pacienți urmăriți timp de 3-36 de luni) a constatat că tratamentul este în general bine tolerat și are o eficacitate rezonabilă (Greenberg et al., 2010). Ratele de răspuns (scăderea ≥ 35% în Scala obsesiv-compulsivă Yale-Brown) au fost de 46% la 6 luni (n = 24), 48% la 1 an (n = 21), 65% la 2 ani (n = 17) și 58% la 3 ani (n = 12).
Au fost explorate și alte ținte DBS pentru TOC pe baza rețelei neuronale care se presupune că stă la baza acestei tulburări. Douăsprezece luni de stimulare bilaterală a porțiunii anterioare a nucleului caudat (inclusiv a nucleului accumbens) a dus la o ameliorare semnificativă a TOC și a simptomelor depresive la un singur pacient (Aouizerate et al., 2004). Stimularea bilaterală a nucleului subtalamic a dus la un răspuns clinic pe termen scurt la 2 pacienți, cu efecte susținute timp de cel puțin 8-15 luni (Mallet et al., 2002). La un alt pacient care suferea de PD și TOC sever, stimularea bilaterală a nucleului subtalamic a dus la o ameliorare dramatică pe termen scurt a tulburărilor de mișcare, precum și a simptomelor psihiatrice, cu efecte care au durat cel puțin 1 an de stimulare cronică (Fontaine et al., 2004). Ulterior, un studiu încrucișat multicentric, controlat prin simulare, dublu-orb, a constatat un beneficiu semnificativ din punct de vedere statistic pentru stimularea nucleului subtalamic la 16 pacienți cu TOC refractar la tratament (Mallet et al., 2008).
Indicațiile că DBS ar putea fi eficient în tulburările de dispoziție au fost adunate pentru prima dată din observațiile pacienților neurologici și cu TOC supuși la DBS (Bejjani et al., 1999; Berney et al., 2002; Stefurak et al., 2003). Rafinarea modelelor de rețele neuronale implicate în TRD (în mare parte pe baza datelor de neuroimagistică) a identificat ținte suplimentare. Acest prim raport publicat despre DBS pentru TRD a fost un studiu de validare a conceptului la 6 pacienți care a descris un răspuns antidepresiv la 4 pacienți după 6 luni de DBS bilateral deschis aplicat la materia albă cingulară subgenuală (Mayberg et al., 2005). Acest studiu a continuat să includă 20 de pacienți urmăriți timp de cel puțin 12 luni și a constatat că 60% dintre pacienți au prezentat un răspuns antidepresiv după 6 luni de DBS, iar 55% au prezentat un răspuns la 12 luni după operație (Lozano et al., 2008). DBS subgenual cingular cronică nu a fost asociată cu niciun eveniment advers notabil. Un studiu multicentric, dublu-orb, controlat prin simulacru al DBS subgenual cingular pentru TRD este în prezent în curs de desfășurare în SUA.
Au fost propuse și alte ținte pentru DBS în TRD, inclusiv membrul anterior al capsulei interne anterioare (ALIC, o țintă anterioară utilizată pentru tratamentul ablativ în tulburările psihiatrice severe) (Greenberg et al., 2005), nucleul accumbens (Schlaepfer et al., 2008b), pedunculul talamic (Jimenez et al., 2005) și habenula (Sartorius și Henn, 2007; Sartorius et al., 2010). DBS al ALIC a fost asociat cu ameliorarea simptomelor depresive la pacienții cu TOC sever, rezistent la tratament (Greenberg et al., 2006), iar un studiu deschis la 15 pacienți fără TOC cu TRD a arătat o rată de răspuns de 40% la 6 luni și o rată de răspuns de 53% la ultima monitorizare (Malone et al., 2008). Nucleus accumbens DBS a fost asociat cu o rată de răspuns de 50% după 12 luni de stimulare la 10 pacienți cu TRD (Bewernick et al., 2010).
Deși sunt disponibile doar date din studii mici și rapoarte de caz, DBS pare o intervenție de tratament potențial promițătoare a TOC și depresiei. Într-adevăr, răspunsurile mari la placebo sunt puțin probabile la acești pacienți atent selectați și grav bolnavi (Schatzberg și Kraemer, 2000). Cu toate acestea, având în vedere caracterul invaziv al procedurii și riscurile implicate, datele controlate cu placebo sunt esențiale pentru a determina dacă DBS poate fi o intervenție eficientă din punct de vedere clinic pentru TRD; astfel de date vor ajuta, de asemenea, la determinarea eficacității și siguranței relative a diferitelor ținte investigate. În plus, întrebările esențiale referitoare la mecanismul de acțiune rămân încă și ar trebui să fie în continuare o componentă majoră a studiilor care vor continua.
.