Managementul tremorului la persoanele vârstnice

Autor: Rebecca Hartwell, Moe T

Tremorul este o prezentare frecventă la vârsta a treia. Nu ar fi o caracteristică nouă pentru geriatri, neurologi, alți medici și medici de familie care se ocupă de persoanele în vârstă. Este un „puzzle” vechi, dar încă interesant și uneori provocator pentru noi toți. Este definit ca o mișcare ritmică, oscilatorie și involuntară a unei părți a corpului.1 Amploarea tremorului poate varia de la o afecțiune ușoară la una severă. Orice formă de tremor sever poate avea un efect negativ asupra activităților din viața de zi cu zi, precum și asupra calității vieții la persoanele în vârstă.1

Poate avea un impact psihologic profund și contribuie la suferința socială la persoanele în vârstă. Tremorul ar putea fi un indiciu important pentru o patologie acută subiacentă, cum ar fi un accident vascular cerebral cerebelos. Prin urmare, este imperios necesar să se înțeleagă diferitele categorii de tremor, să se efectueze o evaluare sistematică pentru a explora un diagnostic corect și să se stabilească un management adecvat.

Incidența și prevalența tremorului

Diferitele tipuri de tremor au rate diferite de incidență și prevalență la diferite populații vârstnice. Tremorul esențial este mai frecvent la vârstnicii caucazieni decât la vârstnicii africani și asiatici.2 Rata de incidență a tremorului esențial este de aproximativ 616 la 100.000 de persoane cu vârsta de 65 de ani și peste.3 Rata de prevalență este de aproximativ 40 la 1.000 de persoane cu vârsta de 65 de ani și peste.2,4 În general, aproximativ 4% din populația britanică de vârstă mijlocie și înaintată (persoane cu vârsta de 65 de ani și peste) suferă de tremor esențial.4

Un studiu epidemiologic spaniol pentru tulburări neurologice (NEDICES) a evidențiat că prevalența tremorului esențial a fost de aproximativ 4,8% în rândul persoanelor vârstnice spaniole.3 Acest studiu a remarcat, de asemenea, că prevalența tremorului esențial a fost direct proporțională cu îmbătrânirea avansată la persoanele în vârstă.3

În mod similar, prevalența tremorului legat de boala Parkinson idiopatică crește odată cu înaintarea în vârstă.4 Prevalența bolii Parkinson idiopatice este de aproximativ 100 până la 190 la 100.000 de persoane în Occident.4 Este mai frecventă la bărbați decât la femei.4
Tremorul legat de medicamente este o altă formă frecventă de tremor la bătrânețe. Reprezintă aproximativ 9% din tremorul de repaus de tip parkinsonism.4

Clasificări ale tremorului

Tremorul poate fi clasificat după cum urmează:1,4,5
A. Tremor de repaus: un tremor apare în mod obișnuit în repaus. Etiologiile sale comune includ:

• 1. Boala Parkinson idiopatică
• 2. Parkinsonismul secundar (în principal parkinsonismul indus de medicamente, accidente vasculare cerebrale, encefalită anterioară, infecție HIV, parkinsonism post-traumatic, frecvent întâlnit la boxerii beți de pumni)
• B. Tremor postural: un tremor apare în anumite poziții, cum ar fi cu mâinile întinse. Cauzele sale subiacente frecvente sunt:
• 1. Tremor esențial
• 2. Stresul și anxietatea
• 3. Sevrajul alcoolic
• 4.Legate de medicamente (de exemplu, bronhodilatatoare inhalate, teofiline)
• 5.Cauze endocrine (de exemplu, hipertiroidism, hipoglicemie)
• 6. Legate de stilul de viață (de exemplu, consumul excesiv de cofeină)
• C. Tremor de acțiune: se observă un tremor la acțiune, cum ar fi în timpul testului cu degetul în nas. Etiologiile sale comune sunt:
• 1. Accidentele vasculare cerebrale posterioare
• 2. Tumorile cerebeloase (fie ele primare sau secundare)
• 3. Alte leziuni care ocupă spațiul fosei posterioare (ex. abcesul cerebral)
• 3. Excesul cronic de alcool (care provoacă atrofie cerebeloasă)
• 4. Scleroza multiplă (mai puțin frecventă la vârstnici)
• D. Altele
• 1. Tremor de fâlfâit (un semn de alarmă în cazul urgențelor medicale, cum ar fi insuficiența hepatică acută)
• 2. Tremor ortostatic.

Diferite varietăți de tulburări de mișcare

Există unele tulburări de mișcare care trebuie diferențiate de tremor atunci când se evaluează o persoană în vârstă cu tremor. Ocazional, tremorul și alte tulburări de mișcare pot coexista și se pot suprapune. Astfel de situații complexe ar putea provoca „o provocare diagnostică” pentru clinicieni. Aceste tulburări de mișcare includ:5, 6

• Atetoză: distorsiuni musculare lente, neregulate, contorsionate, frecvent la nivelul mâinilor și picioarelor
• Corea: mișcări sacadate, cvasi-purpitante și explozive (la vârstnici, etiologiile comune pentru coree sunt infarctul ganglionilor bazali, medicamente precum fenitoina, excesul de alcool)
• Discinezie: mișcări neliniștite, repetitive și involuntare în principal la nivelul feței și gâtului (de ex. plescăitul buzelor)
• Distonie: contracție musculară involuntară susținută în unele părți ale corpului
• Hemiballism: mișcări violente de balansare într-o parte a corpului (cauza principală este infarctul sau hemoragia subtalamică contralaterală)
• Mioclonus: mișcări bruște de sacadare involuntară (la vârstnici mioclonusul nocturn este unul obișnuit și în mod normal nu este patologic)
• Ticuri: spasme repetitive în jurul grupurilor musculare ale feței și gâtului. Acestea debutează în general din copilărie și nu sunt patologice.

Analiză diagnostică la o persoană în vârstă cu tremor

Anamneza pertinentă

Ca și în cazul altor prezentări clinice, anamneza pertinentă și amănunțită este esențială în elaborarea diagnosticului de tremor. De exemplu, persoanele, care au tremor esențial, prezintă de obicei o durată mai lungă (peste ani) și afecțiuni similare la membrii apropiați ai familiei, în timp ce persoanele care suferă de boala Parkinson idiopatică au o durată mai scurtă (peste luni) și caracteristici hipocinetice asociate, cum ar fi bradikinezia.4,5,6 Un alt indiciu important în anamneză, care favorizează un tremor esențial, este faptul că severitatea sau frecvența tremorului se stabilizează atunci când persoanele consumă alcool.6 Cu toate acestea, realizarea anamnezei poate fi dificilă la persoanele în vârstă, deoarece circumstanțe precum: deficiențe cognitive, deficiențe de auz, tulburări de vorbire, bariere lingvistice și dificultăți de învățare subiacente ar putea pune în pericol realizarea anamnezei. Poate fi important să se ceară istoricul colateral sau informații relevante privind tremorul de la familii și îngrijitori. De asemenea, este important să se pună accentul pe modul în care tremorul afectează activitățile zilnice ale pacientului, viața personală și socială.1 De exemplu, o persoană în vârstă căreia îi place să deseneze ar putea fi frustrată atunci când are tremor sau când tremorul se înrăutățește.1

Examenul fizic

Este important să se evalueze nivelul la care un pacient poate efectua activitățile și funcțiile de rutină.1,4. De exemplu, cereți-i pacientului să scrie o propoziție și verificați-i scrisul de mână sau cereți-i pacientului să îndeplinească o sarcină simplă, cum ar fi să verifice cantitatea de apă vărsată în timp ce ține în mână o cană cu apă.1,4,5 Persoanele care au tremor esențial, prezintă în general un scris tremurat, dar persoanele care suferă de boala Parkinson idiopatică, prezintă micrografie.6 Din nou, tremorul devine vizibil atunci când unei persoane cu tremor esențial, i se cere să țină în mână o cană. Testul „time-up and go” (TUG) ar trebui să fie efectuat pentru a evalua mersul, mobilitatea generală și echilibrul. În cadrul acestui test, pacientului i se cere să se ridice de pe un scaun, să meargă aproximativ trei metri, să se întoarcă și să revină pe scaun. O persoană în vârstă normală poate îndeplini această sarcină simplă în mai puțin de 20 de secunde.4,5

Când se efectuează TUG, caracteristici precum lipsa oscilației brațului într-o parte, tremor proeminent în timpul mersului, indică boala Parkinson idiopatică, iar caracteristici precum mersul cu pași mici sugerează un parkinsonism aterosclerotic.4 O patologie cerebeloasă ar trebui să fie luată în considerare atunci când mersul unui pacient demonstrează o natură ataxică largă.4 Toate aceste evaluări sunt simple și pot fi efectuate cu ușurință fără a avea instrumente speciale. Ele pot fi aplicate în orice cadru clinic: atât în asistența medicală primară, cât și în cea secundară. Informațiile obținute din aceste evaluări sunt valoroase din punct de vedere clinic în diferențierea unui tremor.

Ar trebui să se efectueze un examen neurologic complet (în special alte semne cerebeloase, paralizia verticală a privirii), evaluarea caracteristicilor clinice ale hipertiroidismului și verificarea tensiunii arteriale în poziție culcată și în picioare (pentru a exclude hipotensiunea posturală).5,6 În plus față de acestea, trebuie efectuată o verificare aleatorie a glicemiei capilare pentru a exclude hipoglicemia.5,6

Evaluarea tremorului și a funcției cognitive

O altă evaluare esențială este evaluarea memoriei sau a funcției cognitive.4,5 Evaluările și înregistrările seriale ale funcției cognitive sunt necesare pentru a dezvălui afectarea cognitivă nediagnosticată sau pentru a monitoriza orice proces de declin cognitiv la persoanele în vârstă cu tremor.4,5 De exemplu, o persoană în vârstă cu demență cu corpuri Lewy poate prezenta halucinații vizuale, tremor în repaus și afectare cognitivă.4
Există multe scale diferite de evaluare a funcției cognitive disponibile în practica clinică actuală. Într-un cadru clinic aglomerat, AMTS (abbreviated mental test scale), MMSE (mini-mental state examination) sau alte scale de evaluare ar trebui să fie utilizate în mod corespunzător, în conformitate cu orientările clinice locale. Testul de desenare a ceasului (cereți pacientului să așeze numere numerice sub forma unui cadran de ceas într-un cerc) este un test util pentru funcția vizuo-spațială, dar poate fi dificil de realizat.4 Tremorul ar putea limita capacitatea de desenare a unui pacient, iar starea de alfabetizare a pacientului l-ar putea constrânge să îndeplinească această sarcină.

Teste de laborator și imagistice

Testele de sânge, cum ar fi testele funcției tiroidiene, și imagistica radiologică, cum ar fi tomografia computerizată (CT) cerebrală sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) cerebrală, ar putea fi luate în considerare în mod corespunzător, pe baza prezentării pacientului.4,5,6 Dar solicitarea tuturor testelor de sânge și imagistice disponibile într-o manieră de „bifare a căsuței” nu este o bună practică. În acest grup special de pacienți, istoricul și examinarea fizică sunt mai aplicabile decât investigațiile avansate. Cealaltă imagistică radiologică este DaT-Scan.7 Această scanare imagistică nucleară utilizează captarea ioflupanului (un izotop radioactiv) în zonele caudate și putamen din ganglionii bazali și este indicată pentru a diferenția boala Parkinson idiopatică de tremorul esențial și de parkinsonismul secundar legat de medicamente.7 Cu toate acestea, nu este un instrument de diagnostic unic în evaluarea persoanelor în vârstă cu tremor.7 Trei cauze frecvente de tremor la persoanele în vârstă sunt boala Parkinson idiopatică, parkinsonismul vascular și tremorul esențial. Anamneza și examinarea pot fi direcționate pentru a ajuta la diferențierea între aceste afecțiuni.4,5,6

Managementul tremorului la persoanele în vârstă nu este întotdeauna simplu și direct. Persoanele în vârstă au la bază comorbidități multiple și circumstanțe sociale complexe. De obicei, ei iau mai mult de un medicament obișnuit. Mai important, cele mai multe etiologii care cauzează tremorul la persoanele în vârstă sunt afecțiuni cronice și pot fi de natură progresivă.4,5 Prin urmare, planurile integrate de gestionare pe termen lung, inclusiv înțelegerea și conștientizarea pacientului, plus sprijinul familiei, sunt imperative în gestionarea tremorului.4,5

Intervenția non-farmacologică

Implicarea integrată a echipei multidisciplinare este esențială în această etapă. În funcție de severitatea tremorului, de impactul acestuia asupra activităților de zi cu zi ale pacientului și de nevoile sociale specifice, trebuie să se ofere pacientului evaluări individualizate bazate pe o echipă multidisciplinară și aranjamente de îngrijire.7 Această abordare include fizioterapie, terapie ocupațională, logopedie, evaluare a sănătății mintale, evaluare nutrițională, revizuire a medicației și îngrijire socială pe termen lung.7 Comunicarea cu pacienții și familiile este esențială și ar trebui să acopere natura tremorului, posibila etiologie subiacentă și planurile de gestionare.7 Toate aceste strategii de gestionare sunt la fel de importante ca și intervențiile terapeutice în gestionarea persoanelor în vârstă cu tremor.7

Intervenții terapeutice

Agenții farmacologici sunt utilizați în funcție de tipul de tremor:

Pentru persoanele în vârstă cu tremor de repaus

Cea mai importantă cauză clinică a tremorului de repaus este boala Parkinson idiopatică. Dacă o persoană îndeplinește criteriile de diagnostic ale UK PDS Brain Bank de diagnosticare a bolii Parkinson (bradikinezie cu unul dintre cele trei simptome cheie: tremor de repaus, rigiditate și instabilitate posturală), această persoană trebuie să fie direcționată fără întârziere către un serviciu specializat în tulburări de mișcare.4,7 Medicamentele de primă linie recomandate în boala Parkinson idiopatică sunt levodopa, agoniștii dopaminei, cum ar fi ropinirolul și inhibitorii de monoaminooxidază B (IMAO), cum ar fi selegilina.7 Levodopa cu eliberare modificată, inhibitor al catecol-o-metiltransferazei (COMT) precum entacapona, Amantadina (agonist slab al dopaminei), apomorfina (agonist al dopaminei care acționează asupra receptorilor D1 și D2 în injecție subcutanată intermitentă sau în perfuzie subcutanată continuă) sunt indicate ca tratament de linia a doua în boala Parkinson idiopatică.7

Anticolinergicele, cum ar fi benzhexolul, sunt eficiente în controlul tremorului, dar administrarea lor nu este populară la persoanele în vârstă din cauza efectelor secundare (cum ar fi confuzia).4,5,7

În gestionarea tremorului de repaus datorat parkinsonismului secundar, abordarea cheie este explorarea cauzei subiacente și optimizarea acesteia în mod corespunzător.5,6 Cauzele comune pentru parkinsonismul secundar la vârstnici sunt medicamentele și accidentul vascular cerebral (multiple infarcte mici).5,6 Agenții antipsihotici, cum ar fi clorpromazina, haloperidolul, risperidona și olanzapina, sunt renumiți pentru faptul că provoacă parkinsonism secundar.4,5,6 Nu există un management specific pentru tremorul de repaus indus de medicamente. Cu toate acestea, raționalizarea medicamentelor antipsihotice ar putea reduce sau controla severitatea tremorului de repaus indus de medicamente.5,6

Pacienții cu parkinsonism vascular, (parkinsonism în principal secundar unor infarcte lacunare recurente) prezintă mai degrabă rigiditate a picioarelor, mers cu pași mici decât tremor de repaus.4 Acești pacienți ar putea suferi tulburări cognitive timpurii, labilitate emoțională și incontinență urinară.4 Medicamentele antiparkinsoniene nu funcționează bine în parkinsonismul vascular.4 La fel ca în cazul măsurilor de prevenire a accidentului vascular cerebral secundar, managementul acestuia include agenți antiplachetarieni, cum ar fi aspirina, clopidrogelul și controlul factorilor de risc vascular, cum ar fi scăderea colesterolului și optimizarea tensiunii arteriale.4

Pentru persoanele în vârstă cu tremor postural

În acest grup de pacienți, cea mai frecventă cauză este tremorul esențial. Există câțiva agenți terapeutici disponibili pentru gestionarea tremorului esențial. Printre aceștia se numără beta-blocantele, topiramatul, primidona și gabapentina.4 Dintre acești agenți, un beta-blocant (propranolol) este agentul de primă linie.4,8 La vârstnici, propranololul ar trebui să fie inițiat începând cu 10 mg de trei ori pe zi, apoi 40 mg de două ori pe zi, apoi 80 mg de două ori pe zi și 160 mg de două ori pe zi ca doză maximă.8,9 Agenții de linia a doua: topiramat (de la 25mg la 400mg pe zi), primidonă (de la 12,5mg la 750mg pe zi) trebuie luați în considerare numai atunci când propranololul nu a funcționat.9

Cu toate acestea, aceste intervenții terapeutice nu trebuie să fie opțiunea de primă linie la persoanele în vârstă. Acestea ar trebui să fie luate în considerare doar atunci când oamenii se simt inconfortabil cu tremorul sau se luptă să facă față acestuia. Este important să se facă o judecată clinică atentă înainte de a începe oricare dintre aceste medicamente și trebuie să se aplice o abordare de tip „start low and go slow”.4,5

După introducerea medicamentelor, pacienții trebuie să fie consultați în primele patru-șase săptămâni pentru a verifica eficacitatea medicamentului și efectele neplăcute. Revizuirea periodică de urmărire, de exemplu la fiecare șase luni, în serviciul de specialitate sau în cabinetul de medicină generală ar trebui să fie organizată în mod corespunzător.
Intervenția chirurgicală: stimularea cerebrală profundă (DBS) a nucleilor talamici poate fi sugerată pentru a controla un tremor esențial sever.8 Din nou, aceasta ar trebui luată în considerare numai atunci când intervențiile terapeutice nu funcționează bine. Nu este o opțiune favorabilă la persoanele în vârstă cu tremor esențial.

Pentru persoanele în vârstă cu tremor de acțiune

Managementul tremorului de acțiune (de intenție) se bazează în principal pe etiologia de bază. Explorarea duratei tremorului este importantă din punct de vedere clinic. De exemplu, accidentul vascular cerebral circulator posterior trebuie exclus atunci când o persoană în vârstă prezintă un tremor de intenție cu debut acut și alte semne cerebeloase. Trebuie luate în considerare diagnosticele de „steag roșu” ale unei leziuni ocupante de spațiu, cum ar fi metastazele cerebrale secundare (mai frecvente la vârstnici), precum și consumul de alcool și abcesul cerebral. Acestea pot fi gestionate în mod corespunzător.5,6 Neurosifilisul este o cauză rară, dar recunoscută, de tremor de acțiune la persoanele în vârstă.6

Boala Kreutzfeldt-Jakob (CJD), o afecțiune neurodegenerativă rară, dar fatală, ar putea cauza declinul rapid al funcției cognitive, halucinații, ataxie și tremor de intenție.6 Prin urmare, o considerație amplă și un bilanț diagnostic sistematic sunt cruciale în gestionarea persoanelor în vârstă cu tremor de acțiune.

Pentru persoanele în vârstă cu alte forme de tremor și tulburări de mișcare

Printre aceste varietăți, „tremorul de bătaie” este un semn solid de potențială urgență medicală. Anumite afecțiuni, cum ar fi insuficiența respiratorie de tip II și encefalopatia hepatică, trebuie luate în considerare, pe baza prezentării pacientului și a altor caracteristici clinice importante.
Tremorul ortostatic primar este o formă care îi face pe oamenii în vârstă să se teamă de căderi și crește suferința psihologică.10 Poate fi ușor de diagnosticat greșit. Se caracterizează prin tremurături grosiere ale picioarelor și senzație de instabilitate în poziția în picioare.10 Aceste simptome sunt, în general, ameliorate de mersul pe jos și încetează în timp ce se așează.10 Este o formă rară de tremor benign și ar putea fi observată la femeile cu vârsta de 60 de ani și peste.10 Electromiograma (EMG) de suprafață ar putea demonstra oscilații ritmice ale mușchilor picioarelor la o frecvență de 13-18 Hz pe secundă.10 Nu există o intervenție terapeutică specifică, dar primidona, clonazepamul sau valproatul de sodiu pot da un răspuns pozitiv la unele persoane.11
Evaluarea reabilitării bazată pe o echipă multidisciplinară joacă un rol important în gestionarea celorlalte forme de tulburări de mișcare.1,5 Unele opțiuni terapeutice (adică injecții regulate cu toxină botulinică) ar putea fi luate în considerare în anumite afecțiuni, cum ar fi distonia cervicală (torticolis spasmodic).6

Ar trebui să fim cu toții conștienți de faptul că nu putem elucida întotdeauna cauza unei tulburări de mișcare, iar cauzele funcționale sau neorganice ar trebui să fie luate în considerare în cadrul spectrului de tremor la vârste înaintate.

Concluzie

Persoanele în vârstă pot prezenta diferite forme de tremor. O anamneză minuțioasă, inclusiv o anamneză colaterală, evaluări funcționale și judecata clinică sunt imperative în gestionarea persoanelor în vârstă cu tremor. O abordare clinică sistematică și sensibilă este mult mai importantă decât investigațiile sofisticate. Stilul de viață și interesele personale ale pacienților ar trebui să fie luate în considerare în planurile de management.
Conflict de interese: niciunul declarat

1. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Tremorul esențial – cea mai frecventă tulburare de mișcare la persoanele în vârstă. Îmbătrânirea vârstei. 2006; 35(4): 344-49
2. Louis ED, Marder K, Cote L et al. Differences in the prevalence of essential tremor among elderly African Americans, whites, and Hispanics in northern Manhattan, NY. Arch Neurol 1995; 52: 1201-1205
3. Romero JP, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. The NEDICES Study: Recent advances in the understanding of the epidemiology of essential tremor. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y) 2012; 2: 346-52
4. Woodford H. Tulburări de mișcare. Geriatrie esențială. Ediția a 2-a revizuită. Abingdon Oxon: Radcliffe Publishing Ltd; 2010. pp. 123-155.
5. Bowker K, Price J, Smith S. Tremor. Oxford handbook of geriatric medicine. 1st ed. Oxford: Oxford University Press; 2006. pp. 166-172.
6. Kumar P, Clarke M. Tulburări de mișcare. Medicină clinică. Ediția a 5-a. Londra: Elesevier Science Ltd;2002. pp. 1183-1197.
7. Ghidul clinic NICE. Boala Parkinson: diagnostic și management în îngrijirea primară și secundară (CG35). . Londra: NICE; 2006. Disponibil la: http://www.nice.org.uk/cg035 Accesat la 10/05/14
8. Zesiewicz TA, Shaw JD, Allison KG, et al. Update on treatment of essential tremor. Curr Treat Options Neurol. 2013; 15(4): 410-23
9. Stewart DA. Tremor esențial. CME Geriatric Medicine 2011; 13(1): 17-20
10. Fernandes S, Kausar S. Why can’t I stand still. CME Geriatric Medicine 2011; 13(3): 110.
11. McManis PG, Sharbrough FW. Tremor ortostatic: caracteristici clinice și electrofiziologice. Muscle Nerve 1993; 16:
1254-60

.