Tromboza venoasă profundă (TVP) este o afecțiune frecventă și potențial devastatoare care poate duce la invaliditate permanentă cu morbiditate semnificativă și chiar mortalitate. Estimările privind incidența TVP variază între 350.000 și 600.000, cu unele estimări de până la 2 milioane, ceea ce duce la 100.000 până la 650.000 de decese.
Potrivit Alianței Naționale pentru Tromboză și Trombofilie, aproximativ 60% dintre pacienții la care se dezvoltă TVP se vor recupera fără alte simptome. Cu toate acestea, 40% vor avea un anumit grad de sindrom posttrombotic, (PTS), iar la 4% se va dezvolta un PTS sever. Forumul American Venous sugerează că PTS se va dezvolta la până la două treimi dintre pacienții cu TVP. Deși severitatea STP poate varia, semnele și simptomele pot limita stilul de viață și includ durere, edem, telangiectazii, hiperpigmentare, lipodermatoscleroză și ulcerații. Simptomele mai severe ale STP apar, conform rapoartelor, la 7% până la 23% dintre pacienții afectați, în timp ce ulcerația venoasă este observată la 5% până la 10% dintre pacienți.
Se crede că STP apare după ce tromboza venoasă anterioară duce la hipertensiune venoasă din cauza obstrucției venoase, a leziunilor valvulare și a insuficienței venoase (reflux). Hipertensiunea venoasă poate duce la modificări ale microcirculației capilare și limfatice care determină scurgere capilară, depunere de fibrină, sechestrare de eritrocite și leucocite, trombocitoză și inflamație. Aceste modificări reduc oxigenarea pielii și a țesuturilor, care, la rândul lor, provoacă manifestările clinice ale STP. Factorii care pot duce la apariția STP includ:
-
Întinderea TVP;
-
Rata de recanalizare;
-
Episoadele de recurență a TVP ipsilaterale;
-
Întinderea refluxului venos; și
-
Funcția valvulară venoasă.
Kahn și colaboratorii au demonstrat că vârsta, TVP anterioară, TVP mai extinsă și severitatea la 1 lună au fost cei mai buni predictori ai severității pe termen lung.
Diagnosticul sindromului posttrombotic
Diagnosticul de STP se pune atunci când semnele și simptomele clasice se dezvoltă la pacienții cu antecedente de TVP. Două instrumente clinice pot fi utilizate pentru a ajuta la măsurarea gradului de STP: scala Villalta și clasificarea CEAP (manifestări clinice, factori etiologici, distribuție anatomică și condiții fiziopatologice), care nu vor fi analizate aici. Testarea diagnostică cu examen Doppler venos compresiv este utilă în identificarea STP la pacienții cu semne și simptome clasice, dar fără antecedente de TVP. La pacienții cu antecedente de TVP, ecografia Doppler este utilă în determinarea extensiei actuale a TVP, a gradului de recanalizare, precum și a colateralizării și dacă tratamentul invaziv este de un potențial beneficiu.
Evaluarea insuficienței venoase este importantă în documentarea prezenței și severității refluxului venos. La pacienții cu un tromb care se extinde în sistemul iliac sau ale căror semne sau simptome clinice sunt sugestive pentru o implicare mai centrală (implicare bilaterală, antecedente de plasare a unui filtru de venă cavă inferioară (IVC), varice superficiale pe peretele pelvian sau abdominal), atunci o imagistică suplimentară cu tomografie computerizată sau venografie prin rezonanță magnetică poate fi avantajoasă în identificarea extensiei centrale a trombului. Imagistica mai avansată oferă, de asemenea, o imagine de ansamblu a anatomiei, identificând variantele anatomice și compresia May-Thurner și excluzând compresia extrinsecă de la o masă pelvină; este, de asemenea, utilă pentru planificarea potențialelor locuri de acces (de exemplu, posibila abordare jugulară internă dacă sunt prezente tromboze IVC și pelvine extinse).
Tratamentul TVP
Standardul de aur în tratamentul bolii venoase cronice este controlul sau îmbunătățirea simptomelor, reducerea edemului, a hipertensiunii venoase și a refluxului și promovarea vindecării ulcerului venos. O metodă tradițională de tratament al TVP și de prevenire a sechelelor STP este anticoagularea adecvată de durată corespunzătoare pentru a reduce TVP recurente. Împreună cu ciorapi de compresie elastică graduală (ECS), s-a demonstrat că această metodă reduce riscul de STP. La început, poate fi necesar să se utilizeze ridicarea piciorului sau să se inițieze terapia ECS cu ciorapi de grad inferior de 20-30 mm Hg la genunchi. Pe măsură ce durerea, edemul și inflamația se rezolvă, pacientul poate trece la ECS de 30 până la 40 mm Hg. Colegiul American al Medicilor de Piept recomandă utilizarea ECS timp de cel puțin 2 ani de la debutul TVP, sau mai mult, dacă se observă un beneficiu. În funcție de severitatea STP și de beneficiul ECS, terapia de compresie poate fi pe toată durata vieții. În cazul în care sunt prezente ulcere de stază venoasă, care persistă în ciuda unui tratament medical agresiv sau prezintă semne de infecție, poate fi indicată trimiterea la o clinică de limfedem, la o clinică de îngrijire a rănilor și, eventual, la un specialist în boli infecțioase. În plus, ar putea fi luată în considerare evaluarea refluxului superficial și a unei posibile terapii de ablație endovenoasă sau a utilizării extractului de semințe de cătină. Cu toate acestea, la acei pacienți cu tromboză venoasă cronică și ocluzivă care prezintă sechele posttrombotice rezistente la terapiile standard, trebuie luată în considerare o abordare mai agresivă pentru îmbunătățirea fluxului venos.
Terapia trombolitică. Rolul terapiei trombolitice în prevenirea STP la pacienții cu TVP acută este în prezent investigat prin studiul ATTRACT (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter Trial) (sponsorizat de Society of Interventional Radiology și National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute). Pacienții cu TVP acută sunt repartizați aleatoriu fie la anticoagulare singură, fie la anticoagulare cu terapie trombolitică, care poate include utilizarea unui dispozitiv farmacomecanic pentru îndepărtarea TVP. Beneficiul raportat este eliminarea rapidă a trombului și restabilirea permeabilității, păstrând în același timp funcția valvei venoase, reducând insuficiența venoasă și, prin urmare, STP. Incidența STP va fi evaluată în ambele cohorte pentru a determina eficacitatea terapiei trombolitice în reducerea STP. O trecere în revistă a literaturii pe PubMed nu a evidențiat niciun studiu care să evalueze eficacitatea intervenției endovasculare pentru TVP cronică.
Tromboliză accelerată cu ultrasunete. Mai recent, au fost raportate rezultatele tratamentului intervențional la pacienții cu TVP cronică simptomatică (> 30 de zile de la debutul simptomelor). Investigatorul a prezentat rezultatele unui singur centru ale tratamentului agresiv în tratamentul TVP cronice simptomatice la Simpozionul Veith 2009 privind problemele vasculare și endoteliale din New York. Studiul a arătat că, atunci când s-a reușit traversarea completă a trombului cronic, s-a obținut o ameliorare simptomatică la toți pacienții. În timpul acestei analize retrospective a 53 de pacienți, s-a demonstrat că utilizarea trombolizei accelerate cu ultrasunete (EkoSonic Endovascular System, EKOS Corp., Bothell, Washington) a avut un efect pozitiv și a îmbunătățit rezultatele în comparație cu tromboliza standard dirijată prin cateter.
Mecanismul exact de acțiune al EKOS și ce factori pot duce la îmbunătățirea rezultatelor nu sunt complet înțeleși. Cu toate acestea, în practica noastră, beneficiul utilizării tehnicilor endovasculare standard pentru a traversa trombul dur, cronic, și pentru a crea „spațiu” pentru canalele de flux cu macerare cu balonul urmat de tromboliză accelerată cu ultrasunete peste noapte (figura) devine din ce în ce mai evident. Din experiența mea, acest lucru poate duce la îmbunătățirea fluxului venos și, atunci când este efectuat în combinație cu anticoagularea terapeutică (injecție de enoxaparină sodică) timp de 8 săptămâni și un regim standard de ECS, se obține o reducere semnificativă a simptomelor și o îmbunătățire a calității vieții. Până în prezent, am observat rezultate îmbunătățite atunci când a fost inițiat tratamentul cu enoxaparină sodică. Pacienții trebuie să fie supuși unei anticoagulări terapeutice înainte de intervenție și anticoagularea trebuie menținută pe toată durata procedurii. Au fost observate permeabilitatea venoasă pe termen lung și o îmbunătățire clinică. În prezent, există pacienți care au trecut 3 ani de la intervenție și care și-au menținut permeabilitatea venoasă, așa cum reiese din examinarea Doppler și din ameliorarea continuă a simptomelor. Succesul acestui tratament constă în capacitatea de a traversa cheagul ocluziv dur. Acest lucru necesită adesea timp și perseverență, deoarece ocluziile extinse care implică venele IVC, iliace și femurale pot dura o zi întreagă pentru a avea succes. Dezvoltarea unor dispozitive mai noi care să „cizeleze” și să permită traversarea mai ușoară a ocluziilor ar fi un progres semnificativ în capacitatea de a trata pacienții cu TVP cronică și STP.
Figura. Algoritm pentru tratamentul agresiv al TVP cronică și al sindromului posttrombotic. CBC = hemogramă completă; CT = tomografie computerizată; CID = coagulare intravasculară diseminată; TVP = tromboză venoasă profundă; ECS = ciorap de compresie elastic; EKOS = sistem endovascular EkoSonic; IJ = jugulară internă; IVC = vena cavă inferioară; MRV = venografie prin rezonanță magnetică; PTS = sindrom posttrombotic
Concluzie
În concluzie, managementul agresiv al TVP cronice și al sechelelor PTS justifică investigații suplimentare. Până în prezent, acest tratament s-a dovedit a fi benefic. Atunci când au fost create cu succes canale de curgere și s-a obținut un flux venos îmbunătățit, se poate obține o calitate îmbunătățită a vieții, cu potențiala capacitate a pacientului de a se întoarce la locul de muncă. În cazul în care se pot obține rezultate pozitive pe termen lung, povara socioeconomică cauzată de STP sever poate fi redusă. Cu intervenționiști dedicați care deschid calea, povara TVP cronică și a STP poate fi diminuată, oferind în același timp speranța că se poate obține o calitate îmbunătățită a vieții.
.