Raport de caz
O femeie în vârstă de 64 de ani cu antecedente de gușă multinodulară, osteoporoză și ulcer duodenal a prezentat astenie și dispnee timp de câteva luni. Investigațiile inițiale de laborator au relevat o valoare a Hb de 9 g/dL. Pacienta a fost trimisă la departamentul de hematologie, unde a fost detectată o anemie normocitară cu o producție scăzută de sânge, precum și niveluri de proteine totale de 8,2 g/dL și niveluri de albumină de 4,2 g/dL. Un vârf de IgG Kappa a fost observat prin imunofixare serică. Aspiratul de măduvă osoasă a evidențiat plasmocitoză difuză și un imunofenotip cu o componentă preponderent monoclonală, cu caracteristici aberante similare celulelor mielomatoase. În funcție de procentul de plasmocite, afecțiunea a fost clasificată ca gamapatie monoclonală de semnificație nedeterminată. Valoarea creatininei a fost de 1,6 mg/dL și clearance-ul creatininei a fost de 23 ml/min, iar pacientul a fost trimis la Nefrologie. Anticorpii antinucleari, antimitocondriali și anti-citoplasmatici au fost negativi. S-a constatat o proteinurie de 352 mg/24 h, fără vârfuri monoclonale la imunofixarea urinei. La ecografia renală, rinichii măsurau 9,5 și 10,5 cm, iar zona corticomedulară era crudă. S-a inițiat tratament cu fier oral și eritropoietină.
În lunile următoare a evoluat hipertensiunea arterială cu înrăutățirea progresivă a funcției renale, nivelul creatininei ajungând la 4,7 mg/dL. O biopsie de țesut celular subcutanat a fost negativă pentru colorația cu roșu Congo. Ecocardiografia a evidențiat disfuncție diastolică fără hipertrofie ventriculară stângă. Proteinuria a ajuns la 800 mg/24 h, iar imunofixarea a evidențiat urme de IgG monoclonale de tip kappa și albumină.
A fost efectuată o biopsie renală percutanată, iar proba a fost analizată prin microscopie optică convențională, imunohistochimie și imunofluorescență directă pe felii de 3 μm obținute cu microtomul criostatic. Microscopia optică a evidențiat o structură deformată la nivel global din cauza afectării glomerulare severe și a nefropatiei tubulo-interstițiale cronice, infiltrat inflamator moderat cu predominanță limfoidă și grupuri tubulare atrofice cu glomeruli sclerozați. În total au putut fi identificați zece glomeruli, dintre care trei erau sclerozați, în timp ce restul prezentau clivaje de tip lobul, extindere mezangială difuză marcată, cu tendință nodulară (fig. 1 și 2), o componentă celulară, material PAS+ și aspect reticulat. Materialul PAS+ a putut fi observat, de asemenea, în capsula Bowman, precum și în membrana bazală tubulară, într-o zonă evidentă, care, cu ajutorul colorației tricromice Masson, părea a fi fuchsinofilă. Nu a existat material care să se coloreze cu tehnica roșu Congo. În măduvă s-a putut observa o vastă depunere interstițială de material PAS pozitiv.
Pentru tehnica de imunofluorescență directă (FITC) s-au aplicat următoarele antiseruri: anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, anti-C3, anti-C1q, lanțuri anti-kappa și lanțuri anti-lambda. În fiecare felie au putut fi observate două glomerule. De remarcat a fost fixarea serului de lanțuri anti-kappa în membrana bazală glomerulară și tubulară și în capsula Bowman¿s, inclusiv materialul interstițial observat în măduvă (fig. 3). Imunohistochimia pentru lanțurile kappa și lambda a dat rezultate similare cu cele observate prin imunofluorescență (fig. 4).
Diagnosticul patologic a fost nefropatie indusă de depunerea lanțurilor kappa și nefropatie cronică tubulo-interstițială.
EVOLUȚIE
După biopsie, funcția renală a continuat să se înrăutățească până când pacientul a necesitat terapie de substituție renală. În prezent, pacientul se află în hemodializă cronică. A fost inițiat un tratament cu melfalan și prednison, iar vârful de IgG monoclonale a putut fi redus. Ea a necesitat întotdeauna terapie transfuzională frecventă.
DISCUȚII
Tulburările disproteinemice se caracterizează prin sinteza de imunoglobuline de către clone de limfocite B. Ele se asociază cu diferite forme de boală renală, precum nefropatia datorată depunerii sau precipitării Ig. La pacienții cu boala de depunere a lanțurilor ușoare, fragmentele de Ig tipic Kappa se acumulează într-o manieră granulară dezorganizată, diferită de depunerea cristalină observată în „rinichiul mielomatos”, de depunerea fibrilară din amiloidoză și de depunerea microtubulară din glomerulopatia imunotactoidă. Caracteristicile structurale diferite sunt responsabile pentru tablourile clinice diferite. De exemplu, rinichiul mielomatos progresează rapid spre insuficiență renală, chiar și în cazul crizelor acute, în timp ce afecțiunile cu depuneri predominant mezangiale duc la tablouri clinice precum sindromul nefrotic.1
Factorii care determină formarea depunerilor tisulare granulare sau fibrilare nu sunt clar înțeleși. Dacă lanțurile ușoare de la pacienții afectați sunt infuzate la șoareci se produce o leziune renală similară cu cea de la pacienți. Acest lucru sugerează că caracteristicile biochimice ale proteinei sunt relevante.2 De asemenea, unele studii in vitro indică faptul că compoziția de aminoacizi sau sarcina netă a proteinei ar putea determina formarea depunerilor.3 De exemplu, s-a observat inițial că la majoritatea pacienților lanțurile erau mai lungi sau mai scurte ca de obicei și că acest lucru era asociat cu o tendință mai mare de precipitare. În studii recente, investigarea lanțurilor care nu au fost detectate inițial a arătat că acestea erau N-glicozilate, ceea ce le crește capacitatea de a precipita și le face dificil de detectat în ser.4 Mai mult, studiile de secvențiere arată că majoritatea anomaliilor sunt localizate în zona moleculară implicată în legarea de antigen și astfel este posibil ca primul pas în formarea depunerilor să fie interacțiunea cu o componentă străină care acționează ca un antigen.5 Cazul de față este un exemplu deosebit de ilustrativ al importanței tipului de proteină, deoarece gradul aparent scăzut de sinteză anormală a proteinelor și de eliminare în urină este asociat cu o boală renală severă, rapidă și caracteristică. Implicarea renală în cazurile de boală de depunere a lanțurilor ușoare este constantă, iar majoritatea pacienților dezvoltă insuficiență renală și proteinurie.6 Până la 55% din cazuri prezintă sindrom nefrotic, iar la acei pacienți cu proteinurie mai mică de 1 g/d principalul tablou clinic este un sindrom tubulointerstițial.7 Hematuria poate fi detectată în până la 40% din cazuri. Evoluția spre stadiul terminal este de obicei rapidă și frecvent similară între pacienții cu grade diferite de proteinurie. Alte organe sunt mai puțin frecvent afectate decât în cazul amiloidozei, fiind posibile hepatomegalia și disfuncția hepatică și rareori afectarea inimii este rar întâlnită. Boala poate fi asociată cu alte afecțiuni precum limfomul, leucemia, macroglobulinemia lui Waldenström¿s sau mielomul multiplu, care sunt diagnosticate în până la 50% din cazuri. La 10%-15% dintre pacienți, imunoglobulina monoclonală nu este detectată nici în sânge, nici în urină. Acest lucru nu se datorează probabil unei lipse de secreție, ci unei depuneri tisulare rapide post-sinteză sau degradării proteice.
Analiza probelor de biopsie renală prin microscopie optică arată întotdeauna depunerea de material eozinofilic PAS pozitiv în partea externă a membranei bazale. Leziunile glomerulare sunt mai eterogene, cea mai caracteristică fiind glomeruloscleroza nodulară. Nodulii mezangiali constau din material PAS-pozitiv roșu Congo negativ, care este însoțit de hipercelularitate în majoritatea cazurilor. În stadiile incipiente sau în cazul unei implicări ușoare, este posibil să se constate doar o creștere a matricei mezangiale și o ușoară hipercelularitate, cu o ușoară mărire a membranelor bazale. În boala avansată se poate observa, de asemenea, o fibroză interstițială marcată, inclusiv depuneri, independentă de leziunile tubulare.8 Pe lângă depunerile legate de membrana bazală a arterelor, se pot observa arteriole și capilare peritubulare. Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu glomeruloscleroza nodulară diabetică. În această afecțiune, nodulii lui Kimmelstiel-Wilson¿s sunt mai frecvent localizați la periferia glomerulului, iar leziunile exsudative și hialinoza pot fi observate și în interiorul arterelor eferente. Diagnosticul diferențial cu nefropatia amiloidotică se face cu ajutorul colorației cu roșu Congo, care este negativă în depunerile de lanțuri ușoare.
Tehnica de imunofluorescență evidențiază fixarea antiserului anti-lanțuri ușoare, în principal de tip kappa, de-a lungul membranelor bazale tubulare. Depunerile glomerulare sunt observate în mod extensiv în membranele bazale și mai puțin pronunțat în nodulii propriu-ziși, iar fixarea este de obicei mai slabă decât cea de pe tubuli. La pacienții fără leziuni nodulare poate fi apreciată implicarea mezangială.
Se pot observa, de asemenea, depuneri liniare de lanțuri ușoare în cadrul membranei bazale a capsulei Bowman¿s și sunt întotdeauna prezente în pereții vasculari. Imunofluorescența este puternic pozitivă în comparație cu cea din amiloidoză, deoarece fracțiunea Ig care formează depunerile este de obicei regiunea constantă.1
La microscopia electronică se observă depuneri granulare de material electronic dens de-a lungul laturii externe a membranelor bazale și în noduli mezangiali. Membranele bazale sunt conservate.
Evoluția bolii este variabilă, deoarece depunerile extrarenale pot varia de la complet asimptomatice până la disfuncție organică severă. În seriile publicate, supraviețuirea de la momentul diagnosticului poate varia de la 1 lună la 10 ani. Prognosticul este mai rău la pacienții cu mielom asociat și afectare extrarenală mai mare.
Tratamentul este orientat spre diminuarea producției de imunoglobuline cu chimioterapie pentru a elimina clona de plasmocite care produce proteina monoclonală. La pacienții tineri se efectuează concomitent transplantul de măduvă osoasă. În unele cazuri, s-a observat nu numai dispariția imunoglobulinei în sânge și urină, ci și regresia leziunilor nodulare mezangiale și a depunerilor de lanțuri ușoare. Acest lucru susține o abordare agresivă la pacienții cu afectare viscerală severă.9 Sunt raportate unele cazuri în care funcția renală s-a îmbunătățit în mod notabil, chiar și după inițierea tratamentului de substituție renală. După transplant, boala recidivează întotdeauna. Din acest motiv, transplantul nu este indicat decât dacă se obține o remisiune hematologică completă.10
Întrebări
Dr. Rivera (Spitalul General din Ciudad Real). Se întâlnesc frecvent pacienți diagnosticați cu gammopatie monoclonală de semnificație nedeterminată și afectare renală cu diminuarea ratei de filtrare glomerulară și proteinurie ușoară. Majoritatea pacienților au o vârstă înaintată și prezintă afecțiuni concomitente, cum ar fi diabetul zaharat de tip 2 sau arterioscleroza, care sunt, de asemenea, asociate cu afectarea renală. Tabloul clinic este atunci diagnosticat ca nefroangioscleroză sau nefropatie diabetică. În acest context, rezultatele imunofixării sângelui și a urinei indică prezența unei nefropatii cu lanțuri ușoare? Ce tip de imunoglobulină sau de lanț ușor este cel mai nefrotoxic?
R: Prezența lanțurilor ușoare, în principal de tip kappa la imunofixare (ținând cont de faptul că acestea nu sunt detectate în 10-15% din cazuri) indică prezența acestei nefropatii, mai ales dacă nefroangioscleroza este însoțită de proteinurie inexplicabilă sau dacă există o evoluție rapidă a nefropatiei diabetice.
Se identifică mai ales izotipul kappa, deși nefrotoxicitatea pare să fie determinată de conformația de depunere. Cu toate acestea, diferite mutații în lanțurile Ig pot fi implicate în tipul de depunere. De asemenea, s-a observat că, în cazul amiloidozei, diferite regiuni variabile ale lanțului lambda ar putea determina afinitatea pentru diferite țesuturi.11
Dr. Poveda (Spitalul Bellvitge. Barcelona). Cazul dumneavoastră ilustrează în mod clar prognosticul slab al nefropatiei cu lanțuri ușoare. Pe de altă parte, unii autori subliniază că se pot obține rezultate bune cu chimioterapie dacă este aplicată precoce. Acest lucru vorbește în favoarea unui diagnostic precoce. După părerea dumneavoastră, care sunt indicațiile unei biopsii renale la pacienții cu gamapatie monoclonală și afectare renală?
R: Prevalența gamapatiei de semnificație nedeterminată la pacienții cu vârsta peste 70 de ani este de 3%, iar acest procent crește odată cu vârsta. Morbiditatea concomitentă, care poate explica afecțiunea renală, este, de asemenea, foarte frecventă, așa cum am comentat deja. Așadar, credem că nu este eficient să programăm o biopsie în toate cazurile. Credem că indicația ar trebui să se limiteze la acei pacienți la care nu pot fi găsite alte cauze de insuficiență renală sau dacă apare o agravare inexplicabilă a funcției renale. Ar fi interesant dacă în viitor ar putea fi detectate caracteristicile conformaționale ale proteinelor responsabile de patogeneză.
Dr. Julia Blanco (Spitalul Universitar Clinic San Carlos. Madrid). Glomerulii cu colorație cu metenamină de argint sunt puternic pozitivi. Ați văzut ceva similar în alte cazuri de boală a lanțului ușor? La pacienții consultați la Spitalul Clinic Universitar din Madrid, nodulii mezangiali, precum și membranele bazale tubulare mărite sunt puternic argentofile. Cu toate acestea, în unele cărți de Nefopatologie, cum ar fi Tisher¿Brenner¿s textbook of Renal Pathology, negativitatea depunerilor glomerulare cu tehnica argintului este stabilită ca o dogmă. Ce părere aveți?
R: De fapt, pozitivitatea a fost descrisă și în cazuri similare. Cred că tehnica argintului este utilă, dar rezultatele trebuie interpretate cu prudență, ținând cont probabil de evoluția în timp și de compozițiile diferite ale lanțurilor cu afinitate diferită pentru petele de argint.