Prezentarea anterioară a acestui articol rezumat: Rakita D, McElligott SE,Primakov D, Sideridis K, Davidoff S, Friedman B. Gastric PathologyFound during Routine Abdominopelvic CT Imaging with ConfirmatoryEndoscopic Correlation. Societatea Radiologică a Americii de Nord (RSNA)Reuniunea anuală 2006. Expoziție educațională.
Pacienții care se confruntă cu disconfort gastrointestinal superior sunt trimiși de rutină la tomografie computerizată (CT) abdomino-pelvină.Deși imagistica CT gastrică dedicată care utilizează distensia gastrică este foarte eficientă,1 examinările de rutină nu sunt, de obicei, adaptate pentru evaluarea stomacului. Cu toate acestea, această modalitate poate diagnostica un spectru larg de patologie gastrică, inclusiv anomalii inflamatorii, neoplazice și structurale. Majoritatea pacienților cu patologie gastrică sunt apoi trimiși la endoscopie superioară, care este utilizată pentru caracterizare suplimentară, confirmare histologică și, uneori, pentru terapie.
Imagistică
Întreaga instituție, scanarea CT abdomino-pelvină de rutină în faza portalvenoasă este efectuată după administrarea de contrast oral și intravenos pozitiv. Majoritatea pacienților nu primesc granule efervescentepentru distensia stomacului. Scanarea are loc pe un scaner helicoidal cu 16 sau 64 de canale la o colimare de 5 mm. Se generează de rutină imagini coronale reformatate.
Neoplaziile gastrice
Adenocarcinomul gastric
Prevalența cancerului gastric atinge un vârf între 50 și 70 de ani. Factorii de risc includ polipoza adenomatoasă familială, gastrita atrofică cronică, anemia pernicioasă, antecedente de gastrectomie parțială (după15-20 de ani) și boala Ménétrier.2 Majoritatea cancerelor gastrice sunt adenocarcinoame de origine mucoasă. Carcinoamele cu celule inelare Signet reprezintă până la 15% din toate cancerele gastrice și cauzează în mod obișnuitinfiltrare circulară a peretelui gastric (linită plastică).1
Aspectul CT al adenocarcinomului gastric depinde de stadiul leziunii. Cancerele timpurii apar ca îngroșări focale potențatoare ale mucoasei sau ca leziuni aspolioide (figura 1). Cancerele avansate prezintă diferite grade de îngroșare și ulcerație a peretelui gastric, precum și o extensie în grăsimea perigastrică și în organele adiacente (figura 2).1
Limfomul gastric
Limfomul gastric primar este limitat la stomac și la ganglionii limfatici regionali.Acestea sunt predominant limfoame non-Hodgkin de origine B și sunt mai frecvent întâlnite în antrum.1,3 Este, de asemenea, frecventă implicarea secundară a ganglionului gastric de către un limfom difuz avansat. Se întâlnește la10% dintre pacienții cu limfoame non-Hodgkin la momentul diagnosticului și la până la60% dintre cei cu limfoame non-Hodgkin avansate.1,3 Aspecteleimagistice ale limfomului gastric includ îngroșarea focală sau difuză a peretelui, ocazional leziuni polipoide ulcerate și forma submucoasănodulară (figura 3).1,3
Tumorile gastro-intestinale trombocitopenice (GIST)
Tumorile gastro-intestinale trombocitopenice (GIST) reprezintă un grup unic de neoplasme mezenchimale care sunt distincte de adevăratele tumori musculare netede și neuronale. GIST este cel mai frecvent neoplasm mezenchimal al tractului gastro-intestinal și se găsește cel mai frecvent în stomac, reprezentând 2% din toate tumorile gastrice.4 Caracteristica definitorie a acestor tumori este expresia c-KIT (CD117), un receptor al factorului de creștere tirozin-kinază.Imunoreactivitatea pentru c-KIT distinge GIST de adevăratele leiomioame, leiomiosarcoame, schwannomuri și neurofibroame. În plus, esteimportant în tratamentul țintit al GIST cu Gleevec.4
Dintre tumorile GIST, 10% până la 30% sunt maligne. Riscul de malignizare estecrescut în cazul tumorilor care sunt localizate în afara stomacului, au un diametru mai mare de 5 cm și demonstrează o extensie în organele adiacente. O trăsătură imagistică CT caracteristică a GIST gastrice este extensia intraluminală și extraluminală (figurile 4, 5).4 Endoscopia la pacienții cu GIST cu o componentă intraluminală mică poate fi subînțeleasă (figura 5).
Lipomul gastric
Lipomul gastric se găsește de obicei la pacienții în decada a cincea sau a șasea de viață și 90% au localizare submucoasă. Hemoragia, durerea abdominală, obstrucția și dispepsia reprezintă cele mai frecvente simptome asociate cu lipoamele gastrice, deși majoritatea, de departe, sunt asimptomatice și descoperite întâmplător.5 Lipoamele cele mai apropiate de pilorus pot cauza simptome obstructive, frecvent prin obstrucția pilorusului sau prin depășirea acestuia în duoden.5 Aspectul lor CT este cel al unei mase omogene submucoase cu atenuare grasă (figura 6).5
Afecțiuni inflamatorii
Gastrita
Gastritaeste un termen care acoperă un spectru larg de entități care induc modificări inflamatorii la nivelul mucoasei gastrice. Mecanismul comun de lezare este un dezechilibru între factorii agresivi și cei defensivi care mențin integritatea mucoasei gastrice. Gastrita acută poate fi împărțită în 2 categorii: erozivă (cauzată de AINS, alcool,radiații, ischemie, stres) și neerozivă (cauzată în general de Helicobacter pylori). Infecția cu H. pylori este, de asemenea, cea mai frecventă cauză a gastritei cronice, neerozive. Colonizarea mucoasei de către bacterie duce la inflamație cronică și pierderea glandelor gastrice responsabile de producerea de acid, ceea ce duce la o gastrită atrofică.6
Cele mai frecvente constatări imagistice CT ale gastritei acute sunt îngroșarea nespecifică a peretelui gastric. Se observă în mod obișnuit o intensificare vie a rufelor gastrice (figura 7). Ulcerațiile superficiale și eroziunile liniare ale gastritei erozive, precum și nodularitatea mucoasei au fost pe radiografia cu bariuși sunt dificil de vizualizat la CT.6
Ulcerul gastric
Pepticulcerele sunt rupturi ale mucoasei de 3 mm sau mai mari. Ele sunt frecvente, apărând la aproximativ 10% dintre adulții din țările occidentale. Ulcerele gastrice reprezintăaproximativ 1/3 din ulcerele peptice, iar ulcerele duodenale reprezintă restul. Infecția cu H. pyloriși medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt cei 2 factori principali în patogeneza ulcerelor peptice. Alți factori includteroizii, aspirina, fumatul, consumul de alcool sau cafea, stresul,golirea gastrică întârziată și refluxul biliar duodenogastric.7
La o tomografie computerizată de rutină, ulcerele gastrice nu sunt de obicei vizualizate decât dacă suntpenetrante sau perforate. Ulcerele pot să apară ca defecte ale mucoasei și ca niște efracțiiluminale, cu grade variate de inflamare a peretelui înconjurător. Diferențierea ulcerelor benigne și maligne pe imagistica CT nu este întotdeauna ușoară; cu toate acestea, ulcerele benigne apar mai frecvent ca defecte ale mucoasei cu margini netede și plate (figura 8), iar cele maligne ca mase ulcerate ridicate (figura 9),1,7 deși există o suprapunere imagistică.
Polipoza gastrică hiperplastică
Polipoza hiperplastică este cea mai frecventă tumoră epitelială benignă din stomac,constituind până la 80% până la 90% din toți polipii gastrici. Aceștia sunt proliferări neoplazice ale epiteliului de suprafață, care rezultă probabil din hiperplazia regenerativă excesivă în zonele de inflamație cronică. Din punct de vedere histologic, aceste leziuni constau din celulefoveolare hiperplastice care formează structuri glandulare alungite, dilatate chistic. Spre deosebire de polipii adenomatoși, care constau din celule displazice care pot degenera pentru a forma un adenocarcinom invaziv, polipii hiperplazici sunt compuși din celule nedisplazice cu potențial malign practic inexistent.8
Polipoza hiperplazică la nivelul stomacului este o constatare frecventă în polipoza familială și în sindromul Gardner. Utilizarea pe termen lung a inhibitorilor de pompă de protoni a fost, de asemenea, asociată cudezvoltarea polipilor hiperplazici și de tip glandă fundală.8 Acești polipi sunt asimptomatici și nu necesită niciun tratament.8 (Figura 10).
Varicele gastrice
Varicele gastrice, precum și varicele esofagiene, sunt de obicei induse de hipertensiunea portală, care este în mod obișnuit o consecință a cirozei.
Varicele gastrice pot fi, de asemenea, observate în cazurile de tromboză izolată a venei splenice.Varicele gastrice sunt clasificate în funcție de distribuția lor și dacă sunt prezente sau nu varice esofagiene asociate. Cele mai multe varice gastriceapare ca o continuare a varicelor esofagiene și se întind între 2 și 5 cm sub joncțiunea gastroesofagiană, de-a lungul curburii minore a stomacului.9
Structurile vasculare submucoase, intramurale și perigastriceerpentine sunt bine evidențiate la CT (figura 11), cel mai bine realizate în faza venoasă portală. Ocazional, varicele gastriceapare ca mase polipoide la endoscopie (figura 12), conducând la biopsie.
Anomalii structurale
Volvulus gastric
Volvulusul gastric este definit ca o rotație anormală a stomacului de mai mult de180°, creând o obstrucție în buclă închisă care poate duce laincarcerare și strangulare. Există 2 forme de volvulus gastric, organoaxial și mezentericoaxial.10 Volvulusul organoaxial este cel mai frecvent și este de obicei asociat cu defecte diafragmatice.Stomacul se rotește în jurul axei, care leagă joncțiunea gastroesofagiană și pilorul, cu cea mai mare curbură care se rotește dintr-o poziție inferioară în una superioară. Strangularea și necroza suntcomune,raportate în 5% până la 28% din cazuri.10 (figurile 13 și 14).
Forma mai puțin frecventă este volvulusul mezentericoaxial. Antrul se roteșteanterior și superior, cu axa de rotație care bisectează atât curbura mică cât și curbura mare. Rotația este de obicei incompletă și se produce intermitent; compromiterea vasculară este neobișnuită. Acest tip apare mai rar la copiii mici, este asociat cu laxitate ligamentară și nu este asociat cu defecte diafragmatice.10
Concluzie
Pacienții care resimt disconfort gastrointestinal superior sunt trimiși în mod obișnuit la imagistica CT abdomino-pelvină și la endoscopie, care sunt complementare inevaluării patologiei gastrice. Deși imagistica CT dedicată a stomacului adistensiv este foarte eficientă, imagistica CT abdomino-pelvină de rutină poate diagnostica o gamă largă de patologie gastrică, inclusiv anomalii neoplazice,inflamatorii și structurale. Imaginile endoscopice corelative au fost furnizate pentru majoritatea cazurilor.
- Ba-Salamah A, Prokop M, Uffmann M, et al. Dedicated multidetector CT of the stomach: Spectrul de boli. Radiografie. 2003;23:625-644.
- Oiso T. Incidența cancerului de stomac și relația sa cu obiceiurile alimentare și nutriția în Japonia între 1900 și 1975. Cancer Res. 1975;35:3254-3258.
- Choi D, Lim HK, Lee SJ, et al. Limfomul țesutului limfoid asociat mucoasei gastrice: Constatări CT helicoidale și corelație patologică. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:1117-1122.
- Levy AD, Remotti H, Thompson W, et al. From the archives of the AFIP: Gastrointestinal stromal tumors: Caracteristici radiologice cu corelație patologică. Radiografie. 2003;23:283-304.
- Thomson WM, Kende AI, Levy AD. Caracteristicile imagistice ale lipoamelor gastrice la 16 pacienți adulți și pediatrici. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:981-85.
- Gelfand DW, Ott DJ, Chen MY. Evaluarea radiologică a gastritei și duodenitei. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(2): 357-361.
- Levine MS. Ulcerele peptice. În: A: Gore RM, Levine MS, eds. Textbook of Gastrointestinal Radiology (Manual de radiologie gastrointestinală). Ediția a 2-a. Philadelphia: WB Saunders, 2000:514-545.
- Choudhry U, Boyce HW, Coppola D. Proton pump inhibitor-associated gastric polyps: O analiză retrospectivă a frecvenței lor și a caracteristicilor endoscopice, histologice și ultrastructurale. Am J Clin Pathol. 1998;110(5):615-621.
- Afessa B, Kubilis P. Upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: Evoluția clinică și predicția mortalității. Am J Gastroenterol. 2000;95:484-489.
- Milne LW, Hunter JJ, Anshus JS, Rosen P. Volvulus gastric: Două cazuri și o analiză a literaturii de specialitate. J Emerg Med. 1994; 12:299-306.
Înapoi sus