Hipercalciurie
Hipercalciuria este cel mai frecvent factor metabolic care predispune la formarea calculilor și se întâlnește la 30-50% dintre copiii cu urolitiază.22 Definită ca >4 mg/kg pe zi de calciu urinar sau ca un raport calciu urinar/creatinină >0,21 (mai mare în copilărie), hipercalciuria apare la 3-4% dintre copiii sănătoși,19 și poate predispune la hematurie, disurie, urgență urinară și, probabil, la infecții ale tractului urinar3, precum și la urolitiază. Cauzele hipercalciuriei sunt prezentate în caseta 44-3. Majoritatea hipercalciuriei este idiopatică și este identificată ca o constatare izolată. Ea poate să apară sporadic sau poate fi moștenită. Formele ereditare au fost bine descrise și pot reprezenta până la 40% din pacienții cu hipercalciurie idiopatică, majoritatea datelor sugerând un model autosomal dominant.8 Gena (genele) responsabilă (responsabile) rămâne (rămân) de identificat. În rândul copiilor cu hipercalciurie idiopatică, au fost descrise două subtipuri, unul legat de o absorbție gastrointestinală crescută a calciului (hipercalciurie de absorbție) și celălalt legat de o reabsorbție tubulară renală redusă a calciului din filtratul glomerular (hipercalciurie de scurgere renală).14, 27 Primul subtip este caracterizat de un raport calciu/creatinină în urină normal în stare de repaus alimentar cu hipercalciurie în urma unui aport oral de calciu. Hipercalciuria prin scurgere renală este prezentă atât în starea de post postgustare, cât și în cea postprandială. Testele de încărcare orală cu calciu au fost susținute pentru a face distincția între aceste tipuri, dar aceste teste adesea nu permit o separare clară. Acest lucru se datorează în parte rolului de confuzie al sodiului în excreția urinară de calciu și recunoașterii faptului că unii copii identificați ca hipercalciurie idiopatică au hipercalciurie dependentă de sodiu legată de un aport alimentar ridicat de sodiu. Alte mecanisme fiziologice au fost postulate ca fiind responsabile pentru hipercalciuria idiopatică, inclusiv o scurgere tubulară renală de fosfat, o sinteză crescută de 1,25-dihidroxivitamină D, o producție crescută de prostaglandină E2 renală și o resorbție osoasă îmbunătățită.27
Printre copiii cu hipercalciurie idiopatică care nu au urolitiază, probabilitatea de a dezvolta calculi a fost de 13% într-un studiu de urmărire la 3 ani a 30 de pacienți și de 4% într-un studiu de urmărire de la 4 la 11 ani a 33 de copii.1, 27, 27, Riscul de urolitiază pare să crească odată cu vârsta. În plus față de simptomele tractului urinar, hipercalciuria idiopatică poate fi asociată cu reducerea masei osoase. Pentru copiii cu hipercalciurie care dezvoltă urolitiază sau alte simptome, tratamentul cu tiazide și evitarea excesului de sare din alimentație este, de obicei, eficient în reducerea excreției renale de calciu.
Formele secundare de hipercalciurie (vezi caseta 44-3) sunt, de asemenea, frecvente,22 și apar cel mai adesea ca răspuns la excesul de sare din alimentație, la utilizarea cronică de corticosteroizi și la administrarea de diuretice cu anse, cum ar fi furosemidul. Imobilizarea prelungită la copii sau adolescenți sau aportul excesiv de calciu sau vitamina D, precum și concentrațiile ridicate de hormon paratiroidian circulant, toate predispun la hipercalciurie. Orice cauză de hipercalcemie este susceptibilă să ducă la hipercalciurie secundară. Acidoza metabolică are ca rezultat mobilizarea calciului din os, urmată de excreția în urină. În acidoza tubulară renală distală (ATR), deficitul de secreție acidă duce la acidoză metabolică, care, la rândul său, determină hipercalciurie. Odată ce acidoza metabolică este complet corectată cu administrarea exogenă de baze, hipercalciuria se rezolvă.
Formele rare, moștenite de hipercalciurie includ tulburări legate de X legate de mutații ale canalului de clorură CLCN5.24 Mutațiile acestui canal au fost acum demonstrate în patru afecțiuni, descrise anterior ca entități clinice separate: Nefrolitiaza legată de X cu insuficiență renală, boala Dent, rahitismul hipofosfatemic recesiv legat de X și proteinuria cu greutate moleculară mică cu hipercalciurie și nefrocalcinoză. Toate sunt incluse în prezent sub denumirea de boala Dent. Aceste afecțiuni au în comun hipercalciuria, nefrolitiaza, nefrocalcinoza, disfuncția tubulilor renali caracterizată prin proteinurie cu greutate moleculară mică și absorbția deficitară a fosforului și insuficiență renală progresivă.24 Bărbații afectați prezintă proteinurie de origine tubulară renală cu o creștere deosebită a proteinei de legare a retinolului și adesea dezvoltă nefrocalcinoză și/sau calculi la nivelul tractului urinar în timpul copilăriei. Tiazidele sunt eficiente în reducerea hipercalciuriei în boala Dent. De asemenea, femelele purtătoare dezvoltă ocazional manifestări clinice. Alte afecțiuni ereditare rare, moștenite, sunt asociate cu hipercalciurie, inclusiv mutații ale receptorului de detectare a calciului care duc la hipocalcemie și hipercalciurie și hipomagneziemie familială-hipercalciurie.25
.