La 12 iunie 2020, Biroul pentru Drepturi Civile (OCR) din cadrul Departamentului de Sănătate și Servicii Umane al SUA (HHS) a finalizat o normă în temeiul secțiunii 1557 din Legea privind protecția pacientului și îngrijirea la prețuri accesibile (ACA) (2020 Final Rule) care anulează anumite protecții acordate persoanelor LGBTQ și persoanelor cu competențe limitate în limba engleză (LEP). În același timp, Regula finală 2020 elimină cerințele de divulgare împovărătoare care pot fi o ușurare binevenită pentru entitățile care intră sub incidența Secțiunii 1557. Regula finală din 2020 va intra în vigoare la 60 de zile după ce va fi publicată în Registrul Federal. HHS consideră că Regula finală 2020 va îmbunătăți conformitatea, va scuti miliarde de dolari de sarcini de reglementare nejustificate, va reduce confuzia furnizorilor și a publicului și va contribui la clarificarea domeniului de aplicare al Secțiunii 1557. HHS preconizează că, după finalizare, această Regulă finală 2020 va avea ca rezultat o economie de costuri estimată la 2,9 miliarde de dolari pentru entitățile acoperite în primii cinci ani. HHS a refuzat să estimeze impactul asupra sănătății pe care Regula finală din 2020 îl va avea asupra pacienților.
Impact al unei decizii ulterioare a Curții Supreme de Justiție
Deși separat de Regula finală din 2020, la 15 iunie 2020, ca parte a hotărârilor Curții Supreme a Statelor Unite în cauzele combinate Bostock v. Clayton County, Georgia; Altitude Express, Inc, et al. v. Zarda, et al.; și R.G. & G.R Harris Funeral Homes, Inc. v. EEOC, judecătorul asociat Neil Gorsuch a scris, în numele majorității Curții, că „sexul joacă un rol necesar și indiscutabil în decizia , exact ceea ce interzice titlul VII”, împiedicând discriminarea la locul de muncă pe baza identității de gen și a orientării sexuale. Deși Titlul VII din Legea drepturilor civile din 1964 nu este inclus în precedentul legilor privind drepturile civile care au dat naștere Secțiunii 1557, anticipăm totuși că hotărârea Bostock va conduce la contestații juridice cu privire la definiția restrânsă a expresiei „pe bază de sex” în domeniul asistenței medicale și al asigurărilor de sănătate, atât în Congres, cât și în sistemul judiciar federal și statal în lunile următoare. De asemenea, ne așteptăm să asistăm la contestații în ceea ce privește scutirea religioasă, cine poate fi un „angajator religios” și dacă corporațiile private se pot califica. Aceste acțiuni vor include, probabil, contestații împotriva Regulii finale din 2020, care este în contradicție cu hotărârea din Bostock.
Context
Promulgată la 23 martie 2010, secțiunea 1557 din ACA interzice orice program sau activitate de asistență medicală, orice parte a căreia primește asistență financiară federală (interpretată la momentul respectiv pentru a include companiile de asigurări, sistemele de sănătate sau spitalele și furnizorii individuali) de a face discriminare în programe sau activități specifice de sănătate. În definirea a ceea ce constituie discriminare, secțiunea 1557 a încorporat legile federale existente în materie de drepturi civile, în special titlul VI din Legea drepturilor civile din 1964 (rasă, culoare, origine națională), titlul IX din Amendamentele privind educația din 1972 (sex), Legea privind discriminarea în funcție de vârstă din 1975, 42 USC § 200d et seq. (rasă, culoare, origine națională), secțiunea 504 din Rehabilitation Act of 1973 (handicap) și 29 USC § 794 (handicap) și a aplicat aceste protecții programelor și activităților de sănătate finanțate din fonduri federale. La 18 mai 2016, pe baza interpretării sale a interdicției legale de discriminare „pe bază de sex”, HHS a finalizat o dispoziție-cheie care definește discriminarea sexuală ca incluzând, printre altele, discriminarea bazată pe stereotipuri sexuale, expresia de gen, identitatea de gen și întreruperea sarcinii (2016 Final Rule). Regula finală din 2016 a abordat, de asemenea, modalitățile de asigurare a unui acces semnificativ la comunicările cheie pentru persoanele cu LEP și a impus cerințe pentru comunicarea eficientă cu persoanele cu dizabilități.
Imediat după finalizarea sa, OCR a început să aplice Regula finală din 2016 prin introducerea de cereri de asigurare de sănătate în numele angajaților transsexuali. Ulterior, în 2016, Regula finală din 2016 a fost contestată la Curtea Districtuală a SUA pentru Districtul de Nord din Texas. Printre contestatari se numără cinci state și un mare sistem de sănătate. Printre plângerile contestatarilor se număra faptul că, prin definirea „sexului” pentru a include „identitatea de gen” și „întreruperea sarcinii”, HHS și-a depășit autoritatea în conformitate cu ACA și nu a reușit să includă scutiri religioase pentru obiecțiile de conștiință. Instanța a fost de acord cu contestatarii și a interzis HHS să aplice interdicția din secțiunea 1557 privind discriminarea pe baza identității de gen și a întreruperii de sarcină, în parte pentru că legile federale privind drepturile civile menționate anterior nu au interpretat „pe bază de sex” cu același grad de amploare ca și în Regulamentul final din 2016 (a se vedea Franciscan Alliance, Inc. v. Burwell, 227 F. Supp. 3d 660, 695 (N.D. Tex. 2016)).
Ulterior, a fost ales președintele Donald Trump, Statele Unite au cunoscut o schimbare de administrație, iar Departamentul de Justiție al SUA (DOJ) și HHS au început să lucreze la revizuirea Normei finale din 2016. Într-un memoriu depus în numele HHS în cazul Franciscan Alliance, DOJ a declarat că Statele Unite „a revenit la poziția sa de lungă durată conform căreia termenul „sex” din Titlul VII nu se referă la identitatea de gen și nu există niciun motiv pentru care secțiunea 1557… ar trebui să fie tratată diferit”, semnalând o schimbare de poziție pentru noua administrație. HHS a acționat în continuare la 14 iunie 2019, când a emis o propunere de normă care ar aduce modificări radicale la Regula finală din 2016.
La scurt timp după aceea, în timp ce HHS examina comentariile cu privire la regula propusă, instanța Franciscan Alliance a decis că o interdicție permanentă a secțiunilor ilegale din Regula finală din 2016 era nepotrivită. În schimb, instanța a considerat că Regula finală din 2016 conținea dispoziții care încălcau Legea privind procedura administrativă și Legea privind restaurarea libertății religioase, impunând astfel anularea părților incriminate din secțiunea 1557. (Franciscan Alliance, Inc. v. Azar, 414 F. Supp. 928, 944 (N.D. Tex. 2019)). În special, interpretarea largă a „pe bază de sex” din Regula finală din 2016 nu a mai fost pusă în aplicare din 2016, iar cazul Franciscan Alliance este în curs de apel la Curtea de Apel a SUA pentru al cincilea circuit.
Eliminarea dispozițiilor prea largi legate de sex și de identitatea de gen
Regula finală din 2020 elimină protecțiile HHS de nediscriminare legate de identitatea de gen, expresia de gen, stereotipurile sexuale și întreruperea sarcinii, care au fost prezentate în Regula finală din 2016, deoarece Titlul VII și Titlul IX nu interzic discriminarea pe astfel de motive. În schimb, argumentând că dependența de sexul biologic este imperativă din punct de vedere medical, Regula finală din 2020 refuză să promulge o definiție formală a expresiei „pe bază de sex”. Cu toate acestea, aceasta articulează faptul că intenționează să aplice definiția în conformitate cu sensul simplu al termenului în temeiul titlului IX: ca o construcție genetică binară de sex masculin și feminin. Mai mult, Regula finală din 2020 respinge includerea „întreruperii de sarcină” în definiția „sexului” pentru că nu încorporează dispozițiile amendamentului Danforth și alte limbaje care ar permite obiecții de conștiință în scopuri religioase sau morale. Regula finală din 2020, la fel ca și Regula finală din 2016, nu consideră că orientarea sexuală este încapsulată de cuvântul „sex.”
Clarificarea domeniului de aplicare al entităților acoperite
Regula finală din 2016 s-a aplicat tuturor programelor, activităților și furnizorilor de servicii de sănătate care au primit asistență financiară federală prin intermediul HHS (de exemplu, Medicare, cu excepția părții B; Medicaid; CHIP), programelor și activităților de sănătate administrate de HHS și programelor și activităților de sănătate administrate de entități stabilite în temeiul titlului I din ACA. În 2020 Final Rule, HHS clarifică faptul că secțiunea 1557 se aplică oricărui program sau activitate de sănătate care primește fonduri federale de la HHS, oricărui program sau activitate administrată în temeiul titlului I din ACA și participanților la piața asigurărilor de sănătate. Acest lucru înseamnă că secțiunea 1557 nu se va mai aplica altor programe HHS sau HHS însuși, cu excepția cazului în care are legătură cu programul ACA și se ocupă de acesta. În mod specific, HHS afirmă că „acest lucru nu extinde autoritatea de punere în aplicare la o entitate acoperită care nu este angajată în principal în activitatea de furnizare de asistență medicală în măsura în care operațiunile sale nu primesc asistență financiară de la .”
Original, Regula finală din 2016 se aplica în sens larg, solicitând asigurătorilor de sănătate să se conformeze Secțiunii 1557. Cu toate acestea, în conformitate cu Regula finală din 2020, HHS clarifică faptul că furnizarea de asigurări de sănătate nu este un „program sau o activitate de sănătate” în sensul Secțiunii 1557. În plus, planurile de sănătate de grup sponsorizate de angajator care nu primesc asistență financiară federală și nu sunt implicate în principal în activitatea de furnizare de asistență medicală nu sunt considerate entități acoperite care fac obiectul Secțiunii 1557. Aceeași analiză se aplică și în cazul Federal Employees Health Benefits Program, al planurilor sponsorizate de angajator care nu sunt acoperite de ERISA, cum ar fi planurile autoasigurate ale bisericilor sau planurile guvernamentale non-federale, precum și al beneficiilor exceptate. Acest lucru se datorează faptului că, potrivit HHS, „un asigurător de sănătate este implicat în principal în activitatea de furnizare a acoperirii pentru beneficiile constând în asistență medicală, care nu este același lucru cu activitatea de furnizare de asistență medicală.”
Acesta fiind spus, atât Regula finală din 2016, cât și Regula finală din 2020 recunosc faptul că statele pot pune în balanță pentru ele însele diversele considerente sensibile care se aplică judecății medicale și identității de gen și pot alege să extindă protecțiile de nediscriminare pentru bărbații transsexuali, femeile transsexuale, persoanele nonbinare și alte clase de rezidenți ai lor. În consecință, în 24 de state, Puerto Rico și Districtul Columbia, unde au fost extinse măsuri antidiscriminare mai protectoare, asigurările private și/sau Medicaid nu pot discrimina beneficiarii pe motiv de identitate de gen, expresie de gen sau stereotipuri sexuale, cu excepția cazului în care aceste legi au fost preempte de ERISA. Cu toate acestea, chiar și cu aceste măsuri de protecție, 25 % dintre persoanele transsexuale au raportat în 2017 că au întâmpinat o problemă cu asigurarea lor în ultimul an din cauza identității lor de gen, chiar și pentru îngrijiri de rutină care nu au legătură cu serviciile de confirmare a sexului. Mai mult, 13 % dintre respondenți au raportat refuzul unor servicii considerate a fi specifice sexului, cum ar fi testele Papanicolau de rutină pentru bărbații transsexuali sau examinările de prostată pentru femeile transsexuale.
Eliminarea sarcinilor de reglementare
Regula finală din 2016 a impus ca organizațiile de asistență medicală să ia măsuri rezonabile pentru a oferi acces semnificativ fiecărei persoane cu LEP care a fost eligibilă pentru a fi deservită sau care este posibil să fie întâlnită de organizație în cadrul programelor și activităților sale de asistență medicală. În mod specific, Regula finală din 2016 a impus ca astfel de organizații să afișeze o notificare privind politica lor de nediscriminare în limba engleză, împreună cu sloganuri în cele 15 limbi non-englezești cel mai des vorbite în stat. Organizațiilor li s-a cerut, de asemenea, să includă notificarea în toate publicațiile semnificative destinate publicului, împreună cu sloganuri în celelalte 15 limbi menționate anterior, informând persoanele că sunt disponibile servicii de asistență lingvistică. Orientările subreglementare legate de Regula finală din 2016 au considerat că „comunicările semnificative” includ următoarele materiale:
- Materiale de informare, educare și marketing
- Manuale pentru pacienți
- Anunțuri care necesită un răspuns individual
- Anunțuri scrise, cum ar fi cele referitoare la beneficii, acoperirea sau drepturile persoanelor
- Formulare de consimțământ și de reclamație
- Anunțuri scrise privind criteriile de eligibilitate, inclusiv drepturile și refuzurile de acoperire și orice pierderi sau scăderi ale beneficiilor și serviciilor
- Solicitări de participare la servicii sau programe.
Norma finală din 2020 elimină cerința ca entitățile acoperite să trimită notificări și etichete cu toate comunicările semnificative. Cu toate acestea, HHS va continua să solicite ca entitățile acoperite să furnizeze beneficiarilor o notificare scrisă de nediscriminare. HHS consideră că eliminarea cerinței privind comunicările semnificative va ușura sarcina de reglementare impusă sistemului de asistență medicală și cheltuielile neprevăzute substanțiale pe care le-au suportat organizațiile de asistență medicală. Cu toate acestea, HHS clarifică faptul că abrogarea cerinței privind comunicările nu abrogă toate celelalte cerințe privind notificările și comunicările care există în temeiul altor statute și norme.
Norma finală din 2016 a mai solicitat entităților acoperite cu 15 sau mai mulți angajați să aibă o procedură de reclamație și un coordonator de conformitate în ceea ce privește încălcările Secțiunii 1557. Entităților cu mai puțin de 15 angajați nu li s-a cerut să implementeze o procedură de soluționare a plângerilor sau să numească un coordonator de conformitate. Regula finală din 2020 abrogă cerința ca entitățile să mențină proceduri specifice de soluționare a plângerilor de discriminare în temeiul secțiunii 1557. În măsura în care entitățile acoperite au proceduri de plângere adecvate în alt mod, HHS afirmă că astfel de alte proceduri sunt suficiente pentru punerea în aplicare a Secțiunii 1557.
În cele din urmă, Norma finală din 2020 abrogă definiția „originii naționale” ca motiv de nediscriminare. În schimb, pentru a determina conformitatea cu cerința de a oferi un acces semnificativ pentru persoanele cu LEP, HHS va evalua modul în care entitatea echilibrează patru factori-cheie:
- Numărul sau proporția de persoane LEP eligibile pentru a fi deservite sau susceptibile de a fi întâlnite în populația de servicii eligibile
- Frecvența cu care persoanele LEP intră în contact cu programul, activitatea sau serviciul de sănătate al entității
- Natura și importanța programului, activității sau serviciului de sănătate al entității
- Resursele disponibile pentru entitate și costurile.
HHS subliniază faptul că va interzice orice acțiuni care utilizează criterii sau metode de administrare a asistenței medicale sau a asigurărilor de sănătate care au ca efect supunerea persoanelor la discriminare pe bază de rasă, culoare sau origine națională sau care au ca efect înfrângerea sau afectarea substanțială a accesului persoanelor la aceste servicii pe motiv de rasă, culoare sau origine națională.
În plus, HHS va permite ca serviciile de interpretare la distanță în limba engleză să fie bazate pe suport audio, în loc să solicite ca acestea să fie bazate pe suport video. HHS va solicita în continuare o conexiune video dacă o conexiune video este necesară pentru a oferi un acces semnificativ persoanelor LEP (de exemplu, pentru persoanele LEP care sunt, de asemenea, surde sau cu deficiențe de auz). HHS va menține, de asemenea, interdicția de a solicita unei persoane LEP să își asigure propriul interpret sau să se bazeze pe un adult însoțitor pentru a interpreta sau a facilita comunicarea.
Concluzie
HHS consideră că Regula finală din 2020 se conformează Secțiunii 1557 la citirea clară a textului și a legilor privind drepturile civile care au stat la baza promulgării Secțiunii 1557. HHS afirmă că Regula finală din 2020 va continua să interzică discriminarea bazată pe rasă, culoare, origine națională, handicap, vârstă și sex, în conformitate cu textul legilor federale existente și cu reglementările HHS.
Conformitatea cu Regula finală din 2020 permite entităților vizate, inclusiv angajatorilor care oferă programe de beneficii de sănătate pentru angajați care au făcut obiectul Regulii finale din 2016, să își retragă unele dintre obligațiile de notificare. Entitățile acoperite ar trebui să revizuiască și să identifice modificările dorite la procedurile de reclamație. Comunicările privind beneficiile de sănătate și de asistență socială care fac obiectul Regulamentului final din 2016 pot fi revizuite pentru a elimina declarația de nediscriminare și sloganurile obligatorii în limbi care nu sunt în limba engleză.
Între timp, spitalele, sistemele de sănătate, companiile de asigurări de sănătate, planurile de sănătate de grup aplicabile și furnizorii trebuie să ofere asistență medicală și acoperire pentru astfel de asistență medicală tuturor persoanelor, indiferent de rasă, culoare, origine națională, sex, vârstă sau handicap. Dacă doresc să adauge categorii de nediscriminare, sunt bineveniți să o facă. Regula finală din 2020 este doar un nivel minim; nu este un plafon.
.