Abordări metodologice
Genetica CAVD-urilor a fost istoric legată de FC încă din 1968, când Kaplan și colab. au arătat că aproape toți bărbații cu FC au azoospermie obstructivă (OA) din cauza CBAVD (Kaplan și colab. 1968). Conceptul că formele izolate de CBAVD și fibroza chistică sunt legate de aceeași genă a fost confirmat la scurt timp după ce gena CFTR a fost identificată în 1989 (Dumur și colab. 1990; Anguiano și colab. 1992). Cu toate acestea, în scurt timp s-a observat că 20-40% dintre cazurile de CBAVDs nu erau legate de mutațiile CFTR, sugerând posibilitatea unei eterogenități genetice (Culard et al. 1994; Chillón et al. 1995). Cu toate acestea, timp de 25 de ani, genetica CAVD-urilor a rămas limitată la CFTR. Adevărul este că studiul determinismului genetic al infertilității umane a fost mult timp restricționat de constrângeri metodologice specifice, abordările tradiționale bazate pe familie prin analiza legăturilor fiind adesea inaplicabile, în special în contextul infertilității masculine din cauza barierelor psihosociale și culturale. Prin urmare, până de curând, markerii genetici utilizați în mod obișnuit în practica clinică pentru a explora o azoospermie neobstructivă (NOA) erau limitați la anomalii cromozomiale, cum ar fi sindromul Klinefelter și microdelețiile cromozomului Y (Krausz 2011). Cu toate acestea, în ultimul deceniu, apariția secvențierii de generație următoare (NGS) a permis dezvoltarea unor abordări puternice bazate pe secvențierea întregului exom (WES) sau pe secvențierea întregului genom (WGS) și pe analiza întregului transcriptom. Aproximativ 20 de gene implicate în formele monogenice de NOA au fost identificate recent (revizuite de Ghieh et al. 2019). Pentru aproape toate aceste gene, mutațiile cauzale, toate recesive, au fost identificate în familii consangvinizate (Yang et al. 2018). Pe de altă parte, după cunoștințele noastre, cazurile familiale excepționale de OA nu au fost niciodată observate într-un context de consangvinitate, o limitare care explică parțial de ce, în ciuda facilităților oferite de noile abordări genomice, numărul de gene noi identificate în CAVD a fost mult mai mic. Cu toate acestea, în ultimii ani, două abordări complementare majore au contribuit la identificarea de gene candidate; cele bazate pe studiul genomurilor individuale și cele bazate pe analiza transcriptomului celulelor canalului seminal, în principal al epididimului. Prima a condus la stabilirea unor corelații relevante între iCBAVD și mutațiile punctiforme ale genei ADGRG2 identificate prin analiza WES (Patat et al. 2016; Khan et al. 2018), precum și variațiile numărului de copii ale genelor PANK2 și SLC9A3 identificate prin analiza de hibridizare genomică comparativă bazată pe matrice (array-CGH) (Lee et al. 2009). Abordările transcriptomice care utilizează microarray-ul cADN sau secvențierea ARN au reușit să vizeze multe gene candidate funcționale, în special gene a căror expresie este limitată la celulele canalului seminal sau al căror profil de expresie este specific anumitor părți ale canalului seminal (Browne et al. 2016). Câteva dintre aceste gene candidate, cum ar fi ADGRG2 și SLC9A3, au fost validate la șoareci knockout și fiziologia lor a fost explorată în acest model animal (Davies et al. 2004; Wang et al. 2017). Recent, o abordare multi-omică integrativă care combină WGS, analiza metilomului întregului ADN și secvențierea ARN a dus la identificarea a două noi gene candidate, SCNN1B și CA12, la un individ cu iCBAVD (Shen et al. 2019). Cu toate acestea, în ciuda acestor progrese, încă nu există un diagnostic genetic pentru cel puțin un sfert dintre CAVD-uri, dintre care majoritatea sunt CUAVD-uri. Până în prezent, ipoteza că aceste forme inexplicabile de CAVD nu sunt rezultatul unor simple variații genetice a fost puțin explorată. Este previzibil că, în viitor, noile metode de studiere a epigenomului și puterea instrumentelor bioinformatice vor face posibilă precizarea rolului reglementării epigenomice în apariția acestor CAVD izolate. Cu toate acestea, această abordare va fi cu atât mai reușită cu cât va fi aplicată pe cohorte de dimensiuni adecvate, compuse din pacienți cu CAVD perfect fenotipate, de origine etnică omogenă.
Gene implicate în CAVD
În timp ce determinismul genetic al NOA este caracterizat de o heterogenitate genetică semnificativă, cu peste 30 de gene identificate (SPGF ), cel al OA este limitat la foarte puține gene (Ghieh et al. 2019). Prin urmare, s-a stabilit că aproximativ trei sferturi din cazurile caucaziene de CAVD sunt legate de anomalii în două gene: CFTR pentru majoritatea cazurilor și ADGRG2 pentru o minoritate (Patat et al. 2016). Alte gene, cum ar fi SLC9A3, ar putea fi implicate în unele iCBAVD, dar și factori epigenetici sau de mediu cu roluri fiziopatologice foarte diferite.
CFTR (MIM#602421) a fost identificată prin clonare pozițională în 1989 de către Riordan et al. (1989), punând capăt la mai mulți ani de cercetare competitivă pentru a descoperi singura genă responsabilă de FC. Aproximativ jumătate dintre pacienții cu FC de descendență nord-europeană sunt homozigoți pentru o deleție de trei perechi de baze (NM_000493.3:c.1521_1523del), ceea ce duce la pierderea fenilalaninei 508 (NP_000483.3:p.Phe508del, nume moștenit: F508del). În medie, 1 din 40 de indivizi din populația caucaziană este heterozigotă pentru mutația p.Phe508del, ceea ce face ca aceasta să fie una dintre cele mai frecvente mutații patogene umane (Kerem et al. 1989). CFTR, care se întinde pe 250 kb pe brațul lung al cromozomului 7 în 7q31.2, conține 27 de exoni codificatori și produce mai multe transcripte, dintre care doar unul dintre ele, un ARNm de 6,1 kb, codifică o proteină funcțională de 1.480 de aminoacizi numită regulator de conductanță transmembranară CF (CFTR). CFTR este o proteină transmembranară glicozilată care se exprimă la nivelul membranei apicale a multor celule epiteliale, unde funcționează în principal ca un canal de clorură reglat de cAMP. Numeroase studii au arătat că CFTR este implicat în reglarea mai multor transportatori de ioni, inclusiv a canalului de sodiu (ENacs), a schimbătorilor de clorură/bicarbonat, a schimbătorilor de protoni (Na+/H+) și a canalelor de apă (aquaporine). Prin urmare, procesele fiziologice dependente de CFTR joacă un rol crucial în menținerea homeostaziei ionilor, pH-ului și apei în fluidele epiteliale secretorii (Choi et al. 2001). În 3 decenii, au fost raportate mai mult de 2000 de mutații în CFTR (https://www.genet.sickkids.on.ca/), dar mai puțin de un sfert sunt clasificate ca agenți patogeni (https://www.cftr2.org/) pe baza corelațiilor cu FC sau cu alte afecțiuni care au adesea un prognostic mai puțin sever, limitate la un singur organ, cum ar fi bronhiile (bronșiectazie diseminată, MIM#211400), pancreasul (pancreatită cronică MIM#167800) sau vasele deferente (absența bilaterală congenitală a vaselor deferente, MIM#277180). Aceste afecțiuni care nu îndeplinesc toate criteriile pentru fibroza chistică, dar care sunt legate de disfuncția CFTR, au fost grupate sub termenul generic de CFTR-RD (Bombieri et al. 2011). Toate regiunile CFTR pot fi afectate de mutații care cauzează boala, inclusiv regiunile promotoare și regiunile intronice profunde (Feng et al. 2019; Bergougnoux et al. 2019). În funcție de efectele lor asupra biogenezei și funcțiilor CFTR, alelele patogene sunt clasificate în două categorii principale: variantele care cauzează FC (numite și „severe”) care, în stare homozigotă, sunt întotdeauna asociate cu FC și variantele care nu cauzează FC, care nu au fost niciodată observate la pacienții cu FC și care, prin urmare, sunt numite în mod eronat alele „ușoare”. O minoritate de alele cauzatoare de FC au fost observate în forme clinice variabile de fibroză chistică mai mult sau mai puțin severă, în care funcția pancreatică este adesea păstrată. Patogenitatea acestor alele numite VCC (pentru variante cu consecințe clinice variate) ar putea depinde de factori genetici rareori cunoscuți, cum ar fi asocierea cis cu alele complexe sau de factori non-genetici necunoscuți. Spre deosebire de variantele care cauzează FC, variantele care nu cauzează FC determină o disfuncție incompletă a CFTR. În funcție de organ, dacă activitatea reziduală a CFTR este prea scăzută pentru a menține homeostazia, poate apărea o disfuncție CFTR-RD. Prin urmare, subiecții cu CFTR-RD sunt, în general, purtători ai unei variante care nu cauzează CF, cel mai adesea combinată în trans cu o variantă care cauzează CF sau, mai rar, cu o altă variantă care nu cauzează CFTR. Aceste alele sunt uneori denumite alele cauzatoare de CFTR-RD.
ADGRG2 (MIM#300372) localizat în Xp22.13 este compus din 29 de exoni care produc aproximativ zece transcripți, dintre care cel mai lung are un cadru de citire deschis de 3,1 kb (acoperă exonii 3-29) care codifică pentru receptorul G2 cuplat cu proteina G de adeziune (ADGRG2). ADNc al acestuia a fost clonat inițial în 1997 de către Osterhoff et al. (1997), după screening-ul diferențial al unei biblioteci de ADNc din celule epididimale umane în care această clonă, denumită HE6 (pentru proteina 6 specifică epididimului uman), era foarte bine reprezentată. Cu o secvență dedusă de 1017 aminoacizi și cu cele șapte domenii transmembranare foarte bine conservate, proteina HE6 aparține superfamiliei receptorilor cuplați cu proteina G (GPCR), în cadrul căreia a fost denumită inițial GPR64. Structura și proprietatea autocatalitică a părții extracelulare a HE6/GPCR64 au dus la clasificarea sa finală în subfamilia G a GPCR de adeziune (aGPCR) (Hamann et al. 2015). ADGRG2 este o proteină puternic glicozilată, aproape exclusiv și puternic exprimată în partea proximală a canalelor seminale masculine (https://proteinatlas.org), mai exact în epiteliul canalelor eferente și în partea inițială a canalului epididimar. Imunomarcajul ADGRG2 este deosebit de puternic în stereocilii celulelor epididimale principale și în microvillii celulelor neciliate ale ductulilor eferenți, unde 90% din lichidul secretat de testicule este reabsorbit (Kirchhoff și colab. 2008; Patat și colab. 2016). Implicarea ADGRG2 în acest proces a fost sugerată inițial prin knock-out-ul HE6/GPR64 (întrerupere țintită) la șoareci, care, la masculii hemizigoți, are ca rezultat o acumulare de lichid în testicule și stază de spermatozoizi în ductulii eferenți, ceea ce duce la un fenotip de infertilitate obstructivă (Davies et al. 2004). ADGRG2 este un receptor orfan cu liganzi naturali necunoscuți și căi de semnalizare parțial elucidate. La fel ca majoritatea aGPCR-urilor, ADGRG2 matur este un heterodimer rezultat din scindarea la un domeniu foarte bine conservat care conține situsul de proteoliză al GPCR (GPS) într-un fragment N-terminal extracelular (NTF) atașat necovalent la un fragment C-terminal mare (CTF) ancorat în membrana celulară (Obermann et al. 2003). Modul în care aceste două subunități cooperează sub acțiunea agoniștilor endogeni pentru a media semnalele și dacă acestea au funcții specifice separate sunt întrebări care rămân fără răspuns. Cu toate acestea, s-a demonstrat că capătul extracelular al CTF rezultat în urma clivajului poartă o secvență Stachel cu proprietăți agoniste (Demberg et al. 2015). În plus, date experimentale recente obținute în modele in vitro și in vivo arată că, prin intermediul semnalizării mediate de proteinele Gs și Gq, ADGRG2, este capabil să moduleze activitatea c-AMP și, respectiv, PKC (Demberg et al. 2017; Balenga et al. 2016; Zhang et al. 2018).
Mutații cauzale în CAVD, tip și epidemiologie
Mutații CFTR
La mai puțin de un an după ce a fost identificată gena CFTR (Riordan și colab. 1989), Dumur și colab. au observat o frecvență anormal de mare a mutației p.Phe508del într-o serie mică de bărbați infertili cu iCBAVD (Dumur și colab. 1990). Această descoperire, care a susținut ipoteza că iCBAVD ar putea fi o formă monosimptomatică de fibroză chistică, a avut o consecință medicală majoră. Ulterior, toți bărbații cu iCBAVD supuși tehnologiilor de reproducere asistată medical (ART) prin prelevare chirurgicală de spermatozoizi și injecție intracitoplasmatică de spermatozoizi (ICSI) urmau să fie considerați ca având un risc mai mare de a avea un copil cu fibroză chistică (Anguiano et al. 1992). Ulterior, Chillon și colab. au confirmat faptul că, spre deosebire de pacienții cu FC care sunt purtători doar de mutații cauzatoare de fibroză chistică responsabile de o pierdere completă a funcției canalului de clorură CFTR, pacienții cu iCBAVD sunt purtători a cel puțin o copie CFTR cu o mutație așa-numită „ușoară”, deoarece aceasta se corelează cu o activitate CFTR redusă sau parțială de 3-8% (Chillón și colab. 1995). Această situație este bine ilustrată de o variantă a unui polimorfism de politimidină (Tn) în intronul 9 (NM_000493.3:c.1210-12T), așa-numita alelă IVS8-5T (alela 5T), a cărei frecvență este de patru-cinci ori mai mare la subiecții iCBAVD (revizuită de De Sousa et al. 2018). Această alelă 5T are un efect dăunător asupra splicingului care promovează omiterea exonului 10, ceea ce duce la o reducere semnificativă a ARNm CFTR normal (Chu et al. 1993). Până la o treime dintre subiecții iCBAVD de origine europeană sunt heterozigoți compuși purtători ai unei mutații cauzatoare de FC, cea mai frecventă fiind F508del, și alela 5 T în trans (Chillón et al. 1995). Cu toate acestea, deoarece acest genotip a fost observat la tații fertili care au avut un copil cu FC, Cuppens et al. au arătat că penetranța acestei alele 5 T în ceea ce privește omiterea exonului 10 depinde în principal de mărimea unei secvențe polimorfe politong (NM_000493.3:c.1210-34TG) în amonte de secvența politong (Cuppens et al. 1998). Astfel, în timp ce polivarianta TG(11)5T (NM_000493.3:c.1210-34TGT) se găsește în proporție covârșitoare la subiecții sănătoși, combinația TG(12)5T este cea mai des întâlnită la subiecții iCBAVD, în timp ce alela TG(13)5T, mult mai rară, este întotdeauna identificată la subiecții iCBAVD (Groman et al. 2004). În ultimii 20 de ani, numeroase studii au făcut posibilă caracterizarea spectrului de mutații CFTR la subiecții CBAVD prin specificarea frecvenței acestora în funcție de etnie și de originea geografică (revizuit de Yu et al. 2012). În timp ce aceleași tipuri de mutații severe, inclusiv rearanjamente CFTR de mari dimensiuni (Taulan et al. 2007), se regăsesc atât la subiecții cu CF-CBAVD, cât și la cei cu iCBAVD, spectrul mutațional CFTR în cazul iCBAVD este radical diferit prin faptul că există numeroase mutații care nu cauzează CFTR, dintre care majoritatea pot fi asociate cu alte fenotipuri CFTR-RD, cum ar fi pancreatopatiile, bronșiectaziile diseminate și tulburările sinuzale (Bombieri et al. 2011). Aceste mutații „ușoare” includ, în principal, variante intronice care afectează splicingul, cea mai frecventă dintre acestea fiind alela 5T, și numeroase mutații missense care afectează funcționarea canalului de clorură, cea mai frecventă la caucazieni fiind mutația p.Arg117His (R117H) (Casals et al. 2000; Claustres et al. 2000). Majoritatea acestor mutații care nu cauzează FC nu sunt detectate de panourile de rutină concepute pentru populația FC clasică, care vizează în principal cele mai frecvente mutații care cauzează FC (numeroase kituri comerciale disponibile). Acesta este motivul pentru care, pentru diagnosticul molecular al CBAVD și al altor CFTR-RD, se recomandă alegerea unui test CFTR care să includă cele două variante principale „ușoare”, R117H și alela 5T, ca test de primă linie (a se vedea mai jos capitolul „Implicații pentru practica clinică …”). Dacă acest test nu este concludent, trebuie efectuată o caracterizare completă a CFTR, incluzând cel puțin secvențierea tuturor exonilor și a regiunilor intronice flancate, precum și o căutare a rearanjamentelor mari. Metodele de diagnostic molecular bazate pe secvențierea de nouă generație (NGS) sunt din ce în ce mai mult utilizate pentru detectarea nu numai a mutațiilor punctuale, ci și a delețiilor sau duplicațiilor mari. Aceste noi metode de scanare a genelor, care pot fi aplicate unui panel, permit evitarea tehnicilor laborioase de secvențiere Sanger și a tehnicilor PCR semicantitative (MLPA, QMPSF, qPCR etc.) efectuate exon cu exon.
Frecvențele mutațiilor CFTR la pacienții cu CAVD diferă de la un studiu la altul, probabil din cauza unei distorsiuni de recrutare, a dimensiunii cohortei și a eterogenității metodelor de genotipare, mulți subiecți având o analiză parțială a CFTR. Cu toate acestea, este clar că frecvența unor alele este foarte diferită la pacienții caucazieni cu CAVD și la cei din țările necaucaziene, în care fibroza chistică este mult mai puțin frecventă. Acesta este în special cazul mutației F508del, care este detectată în mod excepțional la pacienții chinezi cu iCBAVD, în timp ce până la o treime dintre pacienții cu iCBAVD din nordul Europei sunt purtători. Pe de altă parte, pacienții iCBAVD de origine asiatică sunt mai des purtători ai alelei 5T decât caucazienii (tabelul 1), în timp ce frecvența acestei alele în populația generală variază puțin în întreaga lume (5%). În general, meta-analiza datelor publicate de Yu et al. (2012) indică faptul că aproximativ 80% dintre pacienții caucazieni cu iCBAVD sunt purtători a cel puțin o mutație în CFTR. Cel mai exhaustiv studiu posibil lasă 6% dintre subiecți fără nicio mutație detectată (Ratbi et al. 2007). Având în vedere că unii dintre acești pacienți pot fi heterozigoți simpli (3% în populația caucaziană), iar alții sunt purtători de variante cu semnificație necunoscută, posibil neutre (care nu cauzează CF sau CFTR-RD), se poate presupune că CFTR ar fi implicată în 75-80% din cazurile de iCBAVD. Prin urmare, pentru aproximativ un sfert dintre pacienții cu iCBAVD, responsabilitatea CFTR nu poate fi dovedită definitiv, în timp ce pentru pacienții cu FC, cele două alele mutante pot fi caracterizate în 99% din cazuri (tabelul 1). Pentru CUAVD-uri, 30-50% dintre subiecți sunt purtători a cel puțin o mutație CFTR după o scanare genică cuprinzătoare, ceea ce înseamnă că mai mult de jumătate dintre CUAVD-uri nu sunt legate de CFTR (Schlegel et al. 1996; Casals et al. 2000; Cai et al. 2019; Mieusset et al. 2020). Prezența unei anomalii renale este foarte semnificativ mai frecventă la pacienții cu CAVD la care a fost detectată doar o singură anomalie CFTR sau nicio anomalie CFTR (Augarten et al. 1994; Schwarzer & Schwarz 2012). Prin urmare, se poate presupune că diferența în ceea ce privește rata de nedetectare a mutațiilor CFTR între CBAVD (20%) și CUAVD (50%) este cel puțin parțial legată de diferența în ceea ce privește frecvența ageneziei renale unilaterale observată în cele două grupuri, 5% vs 25%, respectiv (Weiske et al. 2000; McCallum et al. 2001; Kolettis și Sandlow 2002; Yang et al. 2015).
Mutații ADGRG2
În 2016, după ce au selectat cu atenție, dintr-o serie retrospectivă mare de 379 de bărbați iCBAVD de origine europeană, o cohortă de 26 de indivizi care nu aveau nici mutație CFTR, nici anomalie renală asociată, Patat et al. au identificat trei mutații trunchiate hemizigous în gena ADGRG2 legată de X (MIM#300572.0001_3) la patru subiecți (Patat et al. 2016). Stabilirea rolului cauzal al acestor mutații în fenotipul iCBAVD s-a bazat pe un set de argumente: (i) șoarecii masculi ADGRG2 knockout (KO) dezvoltă OA fără nicio altă anomalie semnificativă (Davies et al. 2004), (ii) examinarea histologică a unei biopsii epididimale de la unul dintre cei patru indivizi a arătat o lipsă de expresie a ADGRG2 în epiteliul ductulilor eferenți care erau anormal de dilatați, (iii) una dintre mutațiile trunchiate a fost identificată la doi indivizi infertili înrudiți printr-o legătură maternă (un nepot și un unchi matern). De atunci, trei publicații (Yang et al. 2017; Yuan et al. 2019; Khan et al. 2018) au raportat identificarea a cinci noi variații rare ale ADGRG2 la șase pacienți cu iCBAVD de origine asiatică fără mutație CFTR patogenă: două mutații fără sens clasificate ca fiind patogene, inclusiv una la doi frați infertili de origine pakistaneză (Khan et al. 2018) și trei mutații cu sens greșit, inclusiv una care afectează regiunea GPS care a fost clasificată ca fiind patogenă (Yang et al. 2017). Acești șase pacienți nu prezentau anomalii renale. Recent, Pagin et al. au raportat, de asemenea, șase noi mutații trunchiate ADGRG2 într-o cohortă de 53 de pacienți francezi cu CAVD care purtau 0 sau doar 1 alelă defectuoasă CFTR. În acest studiu, autorii nu au reușit să obțină dovezi convingătoare pentru a susține ipoteza unei moșteniri digenice care implică ADGRG2 și CFTR. Ei au concluzionat că inactivarea ADGRG2 este responsabilă pentru aproximativ 20% din CAVD care nu este legată de disfuncția CFTR. În plus, nu au găsit niciun caz de rinichi solitar printre cei 8 pacienți cu mutație ADGRG2 din cohorta lor (Pagin et al. 2019). În mod interesant, nicio mutație ADGRG2 sau CFTR nu a fost identificată de Patat et al. într-o cohortă de 28 de pacienți cu iCBAVD cu URA (date personale).
Alte mutații
Din câte știm noi, în afară de CFTR și ADGRG2, singurele alte mutații care au ridicat problema unei posibile corelații cu iCBAVD sunt CNV-urile care implică genele PANK2 și SLC9A3. Până în prezent, aceste CNV-uri au fost descrise doar la pacienții cu iCBAVD din Taiwan. Ca și în alte populații asiatice, FC și CFTR-RD sunt rareori observate în Taiwan și, în afară de alela IVS8-5T, a cărei frecvență este semnificativ crescută la bărbații taiwanezi infertili cu iCBAVD, au fost caracterizate foarte puține alele CFTR patogene (Chiang et al. 2009). Prin investigarea CNV-urilor utilizând array-CGH și PCR cantitativă în timp real într-o mică cohortă de indivizi taiwanezi cu iCBAVD, echipa lui HS Chiang a identificat la un singur individ pierderea homozigotă a genei pantotenat kinazei 2 (PANK2) (Lee et al. 2009) și, la 11 din 29 de subiecți, pierderea unei copii a genei solute carrier family 9 isoform 3 (SLC9A3) (Wu et al. 2018; revizuit de Chiang et al. 2019). PANK2 a fost selectată ca o potențială genă legată de reproducere, deoarece șoarecele KO avea azoospermie (Kuo et al. 2005). Cu toate acestea, a fost un NOA și această afecțiune nu este observată la oamenii afectați cu neurodegenerare asociată cu pantotenat kinazei (MIM#234200). Până în prezent, nu au fost raportate alte cazuri de CBAVD legate de o deleție a PANK2. Prin urmare, corelația rămâne incertă, iar observația anecdotică. Pe de altă parte, datele experimentale obținute de aceeași echipă cu privire la implicarea SLC9A3 în fenotipul CBAVD sunt substanțiale și mai convingătoare. Într-adevăr, acești autori au arătat că șoarecele mascul adult SLC9A3-/-/- dezvoltă azoospermie obstructivă din cauza anomaliilor structurale și funcționale ale canalelor eferente cu atrofie progresivă pe termen lung a vaselor deferente și a veziculelor seminale (Wu et al. 2019; Chiang et al. 2019). În mod remarcabil, autorii au observat o scădere drastică a CFTR în epididimis și în canalele deferente la acești șoareci SLC9A3-KO, sugerând roluri interdependente ale celor două gene în determinismul iCBAVD (Wang et al. 2017). Cu toate acestea, în ciuda acestor observații foarte lămuritoare cu privire la rolul SLC9A3 în fiziologia tractului reproducător al șoarecilor masculi, relația dintre pierderea unei copii a acestei gene și iCBAVD la om este încă puțin înțeleasă. Având în vedere că mutațiile recesive ale SLC9A3 cauzează o formă severă de diaree congenitală prin secreție de sodiu (diaree secretorie congenitală cu sodiu, MIM#616868) și că s-a demonstrat că mutațiile de pierdere a funcției, inclusiv o deleție completă a SLC9A3, sunt transmise de tații heterozigoți (Janecke et al. 2015), iCBAVD-ul pacienților taiwanezi nu poate fi explicat doar prin haploinsuficiența SLC9A3. Mai mult, Wu et al. au raportat în studiul său că, dintre cei 29 de pacienți taiwanezi cu iCBAVD, 6 (20,7%) au fost găsiți homozigoți sau heterozigoți compuși pentru alelele CFTR TG(12)5T sau TG(13)5T, un statut genotipic care ar putea fi suficient de unul singur pentru a provoca iCBAVD. Dintre aceste șase persoane, două aveau doar o singură copie a SLC9A3. Din aceeași cohortă, alți 12 pacienți cu iCBAVD erau heterozigoți pentru alela TG(12)5T sau TG(13)5T, dintre care jumătate aveau, de asemenea, o deleție a SLC9A3 (Wu et al. 2019). Posibilitatea unui digenism care implică variații CFTR, cum ar fi alela 5T, este încă foarte speculativă. Trebuie remarcat faptul că niciunul dintre acești 29 de pacienți taiwanezi cu CBAVD nu a avut o absență renală unilaterală.