Introducere
Fracturile Hamate sunt rare și insuficient raportate. Aceste leziuni sunt de obicei diagnosticate greșit sau confundate cu simple entorse ale încheieturii mâinii. Diagnosticul întârziat nu este neobișnuit.
Hamatul este un os de formă triunghiulară care face parte din șirul carpian distal, articulându-se cu capitelul (radial), triquetrumul (proximal) și al cincilea și al patrulea metacarp (distal).
Considerând anatomia sa unică, fracturile hamatei se subîmpărțesc de obicei în două mari grupe: fracturi de cârlig și fracturi de corp.
Anatomie
Osul hamate este unul dintre cele opt oase carpareale, este un os triunghiular, compus dintr-un corp și un cârlig (hamulus), situat pe partea cubitală a șirului carpian distal.
Osul hamat este un os de formă triunghiulară care face parte din șirul carpian distal, articulându-se cu capitelul (radial), cu triquetrumul (proximal) și cu al cincilea și al patrulea metacarp (distal).
Canalul Guyon (o structură fibro-osoasă care formează un șanț între pisiform și cârligul hamatei) poartă artera și nervul ulnar, din acest motiv, fracturile de cârlig ar trebui să sugereze o probabilitate mare de afectare a arterei și nervului ulnar.
Etiologie
- Fractura cârligului hamatei apare frecvent în sporturile în care este necesară o aderență fermă, cum ar fi tenisul, baseball-ul și golful.
- Fracturile corpului hamatei sunt legate de traumatisme cu energie mai mare, cum ar fi o lovitură cu pumnul, și pot fi asociate cu fracturi concomitente ale carpiului și luxații carpometacarpiene. Fracturile corpului sunt mai puțin frecvente.
Epidemiologie
Fracturile de ciocan sunt leziuni puțin frecvente, reprezentând 2 până la 4% din fracturile carpiene.
- Fracturile distale ale rândului carpian sunt mai puțin frecvente decât fracturile primului rând.
- Fracturile de hamate (cârlig și corp) tind să apară la pacienții tineri și activi. Ele sunt neobișnuite la copii.
Mecanism de leziune / Proces patologic
- Leziunile cârligului hamatei sunt datorate în principal impactului repetat, de obicei, o activitate sportivă (rachetă, crosă, bâtă) exercitând o forță directă împotriva hamatei.
- Cârligul hamatei este întotdeauna în pericol din cauza anatomiei sale particulare, ieșind din corpul său în fața aspectului cubital al palmei.
- Pot apărea, de asemenea, fracturi prin avulsie ale cârligului, deoarece cârligul hamatei servește ca punct de atașare pentru trei tendoane (opponens digiti minimi, flexor digiti minimi și flexor carpi ulnaris).
- Fracturile corpului hamatei sunt o consecință a unei lovituri directe peste eminența hiptenară sau a unei compresiuni dorsopalmare considerabil de puternice.
- O fractură de corp poate însoți, de asemenea, traumatismele de mare energie care au ca rezultat fracturi-dislocări ale încheieturii mâinii.
- Fracturile de corp pot duce la instabilitate axială a carpianului.
Prezentare clinică
Deși constatările clinice pot fi vagi și nespecifice, există unele teste care sunt utile dacă se suspectează o fractură de hamat.
- Suspiciunea trebuie să fie ridicată la sportivii tineri cu dureri cronice de-a lungul aspectului cubital al încheieturii mâinii.
- Durerea cronică a încheieturii mâinii este frecventă în cazul unei fracturi de cârlig de hamat, cu sensibilitate și durere rafinată de-a lungul zonei hipotenare.
- Paresteziile de-a lungul inelului și degetului mic sunt relativ frecvente în boala cronică.
Consultarea medicală întârziată nu este neobișnuită.
- Slăbirea forței de prindere este tipică. Manevrele de prindere provoacă durere de-a lungul laturii cubice a încheieturii mâinii. Durerea metacarpianului al patrulea și al cincilea este legată de leziunile hamatei; chiar și deformarea metacarpianului poate fi un semn indirect al corpului fracturii hamatei.
- Testul de tracțiune: în cârligul fracturilor hamatei, flexia activă a articulațiilor interfalangiene distale ale inelarului și degetului mic poate provoca durere. Acest fenomen este rezultatul forțelor de deformare a tendoanelor flexoare atașate la locul fracturii.
Deoarece fracturile corpului hamatei sunt legate de traumatisme cu energie mai mare și leziuni asociate, diagnosticul tinde să fie acut. Tumefierea și sensibilitatea de pe încheietura dorsală cubitală sunt frecvent prezente în fracturile corpului hamatei.
Fragmentele hamatei dislocate și hematomul, precum și neuniunea cârligului hamatei, pot duce la neuropatie a ramurii profunde a nervului cubital, lezarea nervului median sau chiar ruperea tendoanelor flexoare profunde IV și V.
Fragmentele de fractură pot leza nervii în mod direct sau umflarea și inflamația îi pot leza în mod indirect.
Proceduri de diagnosticare
În cadrul investigațiilor diagnostice inițiale trebuie avute în vedere o vedere radiografică oblică sau o vedere a tunelului carpian. Aceasta poate ajuta la diagnostic și poate oferi informații suplimentare importante pentru a ajuta la un management adecvat.
Radiografiile standard posedă o rată ridicată de falsuri negative, cu o sensibilitate de 70%.
Vizualizările specifice includ proiecția tunelului carpian și proiecția semisupină oblică deviată radial.
- CT-ul este adesea necesar pentru a ajunge la un diagnostic corect (sensibilitate de 100%).
- Scanarea RMN este necesară doar pentru boala cronică (necroză avasculară)
Testul de tragere a cârligului hamatei (vezi mai sus)este un test clinic pentru diagnosticarea unei fracturi de cârlig al hamatei.
Măsuri de rezultat
Măsură de rezultat DASH
Management / Intervenții
Fracturi cu cârlig
- Acută, nedeplasată: Imobilizare, ghips de jgheab ulnar timp de șase săptămâni. Există încă dezbateri dacă pacienții pot beneficia de un tratament chirurgical inițial în acest tip de fracturi. Jucătorii sportivi vor beneficia, de obicei, de un tratament chirurgical precoce, revenind la activitățile sportive în trei luni.
- Acut, deplasat: Extirparea unui fragment osos este procedura standard de aur. Reducerea deschisă și fixarea internă (șuruburi sau sârme de Kirschner) este un alt tratament dovedit. Ambele alternative au prezentat rezultate clinice similare.
- Durere cronică, nonunion: Aceste semne necesită fixarea fracturii cu grefă osoasă.
Fracturi ale corpului
Management fizioterapeutic
Terapia fizică este importantă.
În tratamentul conservator, terapia trebuie să înceapă imediat după îndepărtarea ghipsului.
- În urma oricărei imobilizări a mâinii și a încheieturii mâinii, există de obicei o pierdere a forței și a amplitudinii de supinație și de pronație, precum și pierderea forței și a controlului mușchilor intrinseci.
- Sunt necesare exerciții specifice de fizioterapie pentru a aborda acest aspect, iar întregul membru superior poate avea nevoie, de asemenea, de reeducare pentru a asigura revenirea unei bune stabilități proximale la complexul membrului superior, în special dacă se revine la activități sportive
Pentru ORIF, terapia ar trebui să înceapă după un protocol de imobilizare de 3 săptămâni. După operație, kinetoterapeutul va ghida reabilitarea și va raporta celorlalți membri ai echipei cu privire la progresul sau stagnarea/regresia procesului de reabilitare.
Exciziile cu cârlige pot începe mai devreme terapia.
Protocolul de reabilitare ar trebui să dureze între 4 și 6 săptămâni.
- În funcție de leziune se explică și se exersează exerciții pasive și active. Pe măsură ce funcția și amplitudinea mișcărilor se îmbunătățesc, exercițiile de coordonare, exercițiile împotriva rezistenței și exercițiile de refacere a forței pot fi încorporate în programul de exerciții.
- În primele zile după leziune, edemul la nivelul mâinii poate fi evident, ducând la scăderea funcției mâinii. Poziționarea mâinii deasupra cotului poate ajuta la reducerea umflăturii.
- În timpul reabilitării, fizioterapeutul utilizează mobilizări pasive pentru a normaliza ROM și mișcarea de rostogolire și alunecare a articulației implicate. Aceste mobilizări pot include tracțiuni, translații și mobilizări unghiulare.
În timpul reabilitării după imobilizarea ghipsată a încheieturii mâinii, va exista o anumită rigiditate a capsulei din încheietura mâinii.
- Se efectuează tracțiuni și translații.
- Pacientul este, de asemenea, încurajat să mobilizeze cât mai mult posibil articulațiile afectate pentru a îmbunătăți funcția și a reveni la activitate cât mai repede posibil.
- Pacienții sunt încurajați să mobilizeze activ articulațiile adiacente pentru a evita rigidizarea.
- La mână flexorii încheieturii mâinii și ai degetelor sunt mușchii prezintă un tonus ridicat și au tendința de a se scurta. Flexorii mâinii trebuie întinși și (pe măsură ce durerea și tumefierea permit) se adaugă antrenamentul excentric.
- Exercițiile de rezistență progresivă se adaugă atunci când fractura este suficient de consolidată. Exercițiile constau în activitate musculară concentrică și excentrică, exerciții în lanț închis și deschis. Exercițiile de rezistență sunt necesare pentru a recăpăta o bună funcționalitate a mâinii.
- S-a raportat că ultrasunetele de joasă intensitate sunt utile în promovarea vindecării fracturii, accelerează procesul normal de reparare a fracturii.
Tratamentul cu ultrasunete ar putea fi util pentru nonunionarea cauzată de solicitări repetate, ultrasunetele sunt un tratament pentru nonunionarea cârligului hamatei și reprezintă o opțiune în diverse metode de tratament.
Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial include:
- Leziune a tendonului flexor/extensor carpi ulnaris
- Fractură sau contuzie a osului metacarpian/carpian
- Ruptură a complexului fibrocartilaginos triunghiular
- Tromboză a arterei ulnare
- Neuropatie a nervului ulnar
- Sindromul de tunel carpian
Evidențe cheie
Decizia între ghipsare și intervenție chirurgicală se bazează pe cerințele stilului de viață al pacientului. Sportivul care nu dorește să riște vindecarea unei neuniuniuni după ghipsare poate opta pentru intervenția chirurgicală pentru a minimiza timpul de absență de la sport. În mod similar, un pacient cu un loc de muncă care necesită apucări, apucări sau ridicări repetitive poate opta pentru excizie pentru a reduce riscul unei perioade prelungite de absență de la locul de muncă.
Complicații
- Neconsolidare
- Artrita posttraumatică
- Necroza avasculară la polul proximal (fracturi de corp)
- Compresia nervului ulnar (canalul Guyon´s)
- Sindromul tunelului carpian
- Ruptura tendonului flexor digitorum profundus
- Tromboza arterei cubice (sindromul ciocanului hipotenar)
- Compresiunea arterei cubice
- Instabilitate reziduală a celui de-al patrulea și/sau al cincilea metacarpals