Publicat în numărul din septembrie 2008 al revistei Today’s Hospitalist
Stimarea duratei de viață a unui pacient care se gândește la o intervenție chirurgicală poate fi o parte fundamentală a unui consult de medicină preoperatorie, dar nu este întotdeauna ușor. De prea multe ori, evaluarea „și recomandarea finală „se bazează pe informații mai puțin obiective și poate fi puțin mai mult decât o presupunere.
Dar acum, un set de noi instrumente produse de cercetătorii de la Clinica Mayo poate face ca această evaluare preoperatorie să fie puțin mai științifică, cel puțin atunci când vine vorba de pacienții cu boală hepatică în stadiu terminal. Aceste instrumente „o formulă și un calculator „fac acum ca prognozarea duratei de viață a unui pacient să fie mai ușoară și mai eficientă.
Ați putea crede că găsirea unor astfel de informații practice în literatura medicală este o descoperire norocoasă, dar Melissa Hagman, MD, spune că este departe de a fi așa. Dr. Hagman, profesor asistent de medicină internă și spitalist la University of Washington Medical Center din Seattle, a declarat că a descoperit că revistele medicale sunt o resursă bogată în instrumente practice „dar numai dacă știi unde să cauți.
La reuniunea anuală a Colegiului American al Medicilor din acest an, Dr. Hagman a făcut o prezentare care a examinat dovezile care i-au schimbat practica clinică în ultimul an sau cam așa ceva, în special atunci când tratează pacienții cu boli hepatice în stadiu terminal. Iată o privire asupra studiilor pe care le-a găsit și asupra schimbărilor de practică pe care le-a pus în aplicare.
Risc de mortalitate
Dr. Hagman a explicat cum funcționează instrumentele Clinicii Mayo descriind cazul domnului K, un bărbat de 62 de ani cu insuficiență hepatică severă care și-a rupt șoldul. Dumneavoastră, spitalistul, ați fost rugat să îl pregătiți pentru operație. Care este riscul său perioperator?
Până acum, a spus Dr. Hagman, spitaliștii au folosit scorul Child-Turcott-Pugh, care analizează albumina, bilirubina, INR, ascita și encefalopatia pentru a determina dacă ciroza unui pacient este suficient de gravă pentru a-l împiedica să meargă la operație. Se consideră că un pacient încadrat în clasa C a Child’s are un risc de mortalitate perioperatorie de 80%, în timp ce un pacient din clasa A are un risc de mortalitate perioperatorie de 10%.
Din cauza riscului său general, domnul K s-ar încadra în clasa C. Dr. Hagman a spus că atunci când cercetătorii de la Clinica Mayo au analizat această evaluare, au descoperit o formulă mai obiectivă care examinează trei factori: vârsta pacientului, scorul MELD (Model for end-stage liver disease) și scorul Societății Americane a Anesteziologilor (ASA).
Examinând acești trei factori, riscul de mortalitate perioperatorie al domnului K scade la aproximativ 45%. „Presupun că am putea chibzui dacă există o diferență între 45%, care este oribil, și 80%, care este și mai oribil”, a spus Dr. Hagman. „Cel puțin îi putem da un număr obiectiv care este poate un pic mai precis.”
Medicii de la divizia de chirurgie gastroenterolică și generală a Clinicii Mayo au publicat un studiu în numărul din aprilie 2007 al revistei Gastroenterology.
Bătălia cu peritonita bacteriană spontană
Peste schimbarea modului în care privește pacienții precum domnul K, Dr. Hagman a spus că și-a modificat, de asemenea, tratamentul pacienților care au și ciroză, pe baza unei serii de articole publicate în ultimii doi ani.
„Acum iau foarte mult în considerare paracenteza diagnostică pentru orice pacient care vine la spital cu afecțiuni hepatice și ascită”, a spus ea, deoarece există o șansă rezonabilă ca acei pacienți să aibă peritonită bacteriană spontană (SBP).
Studiile arată că aproximativ 30% dintre pacienții internați în spital cu ascită vor avea această afecțiune. Poate și mai îngrijorător, mulți dintre ei vor fi asimptomatici.
Câteva studii recente l-au convins, de asemenea, pe Dr. Hagman de necesitatea de a începe profilaxia SBP pentru pacienții care au niveluri de proteine totale ale lichidului ascitic mai mici de 1,5 g/dL. La acești pacienți, un studiu a constatat că norfloxacina orală zilnică a fost asociată nu numai cu o scădere a SBP, ci și cu o creștere a supraviețuirii atât la trei luni, cât și la un an.
Un al doilea studiu a constatat un beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea atunci când a fost utilizată ciprofloxacina orală zilnică. Studiile nu au analizat în mod specific un regim de profilaxie a SBP de ciprofloxacină o dată pe săptămână cu o doză orală de 750 mg la pacienții cu proteine totale ascitice scăzute.
Cu toate acestea, dr. Hagman a spus că, pe baza studiilor, crede că „este o strategie rezonabilă” să se utilizeze un antibiotic pentru profilaxia SBP pentru trei grupuri de pacienți: cei care au avut SBP anterior; cei cu ascită și proteine scăzute; și pacienții care ajung la spital cu ciroză și o hemoragie digestivă superioară. Pentru pacienții alergici la fluorochinolone, bactrimul este o alternativă bună pentru profilaxia SBP.
Cele care au schimbat practica doctorului Hagman privind efectuarea paracentezei diagnostice la pacienții cu afecțiuni hepatice și începerea profilaxiei primare a SBP sunt următoarele articole:
- „Prevenirea și tratamentul infecțiilor la pacienții cu ciroză” în numărul din ianuarie 2007 al revistei Best Practice & Research, Clinical Gastroenterology.
- „Primary Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis Delays Hepatorenal Syndrome and Improves Survival in Cirrhosis”, în numărul din septembrie 2007 al revistei Gastroenterology.
- „Ciprofloxacin in primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: A randomized, placebo-controlled study”, în numărul din mai 2008 al Journal of Hepatology.
Mutarea la ace de calibru 15
Ce se întâmplă dacă pacienta dumneavoastră cu boală hepatică în stadiu terminal are nevoie de spitalizare pentru că a dezvoltat encefalopatie hepatică după ce a încetat să mai ia lactuloză, din cauza crampelor abdominale și a grețurilor? Înainte de a face paracenteza diagnostică, trebuie să faceți ceva în legătură cu INR-ul ei și cu numărul de trombocite? Cel puțin un studiu dă un „nu” ferm.”
„Probabil că puteți face paracenteza fără a inversa INR-ul sau a corecta trombocitele”, a spus Dr. Hagman. Cu excepția cazului în care pacientul suferă de coagulare intravasculară diseminată, a explicat ea, paracenteza pare să fie sigură, chiar și atunci când trombocitele sunt mai mici de 50.000 și INR este mai mare de 2,0. Folosiți bunul simț, a spus ea, și fiți prudenți la pacienții cu insuficiență renală și trombocite uremice.
Un alt studiu a convins-o, de asemenea, că ar trebui să înceapă să folosească un ac Caldwell de calibrul 15 cu o canulă metalică pentru a face aceste paracenteze, a spus Dr. Hagman. În comparație cu acele cu canule de plastic peste ac, acest ac are ca rezultat mai puține înțepături și mai puține proceduri oprite prematur din cauza fluxului slab de lichid ascitic.
- Vezi „Performance Standards for Therapeutic Abdominal Paracentesis” în numărul din august 2004 al revistei Hepatology.
- Dr. Hagman recomandă, de asemenea, „Does this Patient have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension?” (Are acest pacient o peritonită bacteriană sau hipertensiune portală?) publicat în numărul din 12 martie 2008 al revistei JAMA (necesită înregistrare). Acest studiu adaugă informații la un articol mai vechi, dar încă util, „Comparison of the Caldwell Needle/Cannula with Angiocath Needle in Large Volume Paracentesis”, publicat în numărul din septembrie 1996 al American Journal of Gastroenterology.
Alternative la lactuloză
Există alternative la lactuloză în cazul pacientului care nu o poate tolera din cauza efectelor secundare abdominale? Mai multe studii noi l-au convins pe Dr. Hagman că, deși rifaximina este scumpă și nu a fost aprobată de FDA pentru această indicație specifică, ea poate fi totuși o alternativă bună pentru pacienții cu encefalopatie hepatică care nu tolerează lactuloza.
În ciuda costului său ridicat „estimat într-un studiu la 800 de dolari pe lună, comparativ cu 80 de dolari pentru lactuloză „s-a demonstrat că rifaximina reduce spitalizările cu o treime. În plus, a adăugat Dr. Hagman, pacienții care au luat rifaximină au fost spitalizați timp de două zile și jumătate, în comparație cu o săptămână pentru pacienții cărora li s-a administrat lactuloză.
Ea a remarcat, totuși, că o analiză cost-eficiență arată că încercarea de a încerca mai întâi lactuloza încă are sens, economisind rifaximina pentru pacienții care nu reușesc cu lactuloză, o strategie de tratament numită rifaximină de salvare.
„Eu folosesc lactuloza ca terapie inițială la persoanele cu encefalopatie hepatică”, a spus Dr. Hagman, „dar dacă nu reușesc, le prescriu rifaximină, chiar dacă nu este aprobată de FDA pentru această indicație.”
Articole recente despre rifaximină includ următoarele:
- „Spitalizări în timpul utilizării rifaximinei versus lactoză pentru tratamentul encefalopatiei hepatice”, în ediția din martie 2007 a revistei Digestive Diseases and Sciences.
- „The cost-effectiveness and budget impact of competing therapies in hepatic encephalopath „a decision analysis””, în numărul din octombrie 2007 al revistei Alimentary Pharmacology & Therapeutics.
Deborah Gesensway este o scriitoare independentă specializată în domeniul sănătății, cu sediul în Sierra Madre, California.
Schimbarea tratamentelor atât pentru ceea ce este comun, cât și pentru ceea ce este bizar
Literatura recentă a declanșat schimbări de tratament în modul în care Melissa Hagman, MD, medic spitalizator la University of Washington Medical Center din Seattle, abordează mai multe alte afecțiuni în afară de insuficiența hepatică.
În cadrul unei prezentări la reuniunea anuală a Colegiului American al Medicilor din acest an, Dr. Hagman a abordat alte aspecte comune „și mai puțin comune sau cu totul bizare” ale medicinei spitalicești.
Guma de mestecat și chirurgia colorectală
Când un chirurg i-a spus Dr. Hagman că pacientul ei cu cancer de colon care avea dificultăți cu funcția intestinală după o operație colorectală ar trebui să mestece gumă de mestecat, ea a fost neîncrezătoare. Dar când a întrebat în literatura de specialitate, a fost și mai surprinsă.
„Iată”, a spus ea, „nu există doar unul sau două studii pe această temă, ci cinci. Poate că mestecarea gumei fără zahăr timp de o oră, de trei ori pe zi, până la apariția flatusului sau a unei mișcări intestinale, funcționează printr-un mecanism de tip alimentație fictivă care stimulează intestinul”, a explicat ea. Sau poate că se datorează sorbitolului din guma fără zahăr, a spus ea.
Gadoliniu
Dovezile că gadoliniul poate provoca fibroza sistemică nefrogenă sunt acum atât de mari încât dr. Hagman a spus că ezită să comande RMN cu contrast pentru pacienții cu leziuni renale acute, boală renală cronică avansată sau boală renală în stadiu terminal.
Cauza exactă a acestei fibroze este neclară, a explicat ea, dar pacienții sunt mai expuși riscului cu cât primesc mai mult gadoliniu. Dacă un studiu RMN este esențial, ea folosește cea mai mică doză posibilă. Dacă pacientul face deja hemodializă, efectuarea dializei imediat după încărcarea cu gadoliniu și din nou a doua zi pare să ajute.
Articole recente despre gadoliniu includ:
- Un raport în numărul din iulie 2007 al The American Journal of Medicine.
- „Gadodiamide-Associated Nephrogenic Systemic Fibrosis: Why Radiologists Should be Concerned”, în numărul din februarie 2007 al revistei American Journal of Roentgenology.
Magneziu pentru fibrilația atrială
Dr. Hagman a spus că acum ia în considerare adăugarea de magneziu IV ca adjuvant la terapia convențională atunci când un pacient în fibrilație atrială care primește deja un agent de blocare a nodulului AV nu se ameliorează. Magneziul nu este la fel de eficient ca un blocant al canalelor de calciu, a subliniat ea, dar nouă studii randomizate și controlate au arătat că este mai bun decât placebo și că poate ajuta.
O meta-analiză a terapiei cu magneziu pentru managementul acut al fibrilației atriale rapide a fost publicată în numărul din 15 iunie 2007 al revistei American Journal of Cardiology.
Dureri toracice
Când vedeți un pacient cu dureri toracice inexplicabile și un D-dimer ridicat, luați în considerare disecția aortică. Două studii din 2006 și o nouă lucrare din acest an au arătat cu toții că D-dimerul ridicat este extrem de sensibil pentru disecția aortică și că un D-dimer mai ridicat se corelează cu o mortalitate mai mare.
Cele trei studii următoare privind D-dimerul au schimbat practica doctorului Hagman:
- o meta-analiză în numărul din mai 2008 al Journal of Emergency Medicine.
- un studiu apărut în numărul din iunie 2006 al revistei Heart.
- un articol apărut în numărul din mai 2006 al revistei Critical Care Medicine
BPOC severă
Un nou studiu randomizat și controlat care a analizat dacă o cură de cinci zile de prednisolon intravenos sau oral funcționează mai bine pentru pacienții cu BPOC internați cu exacerbări a constatat că steroizii orali funcționează la fel de bine. Ca urmare, Dr. Hagman încearcă acum să folosească steroizi pe cale orală la acești pacienți.
Vezi un articol publicat în numărul din decembrie 2007 al revistei Chest.
.